鼻咽癌患者就醫延遲影響因素的研究進展

林 穎,高雅婷,倪曉莎,李帥妮,雷雪貞，樓 妍

1.杭州師范大學護理學院,浙江杭州 311121;2.杭州市第九人民醫院,浙江杭州 311225;3.杭州師范大學附屬醫院,浙江杭州 300015

鼻咽癌是發生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤。據統計，近年全球鼻咽癌發病和死亡總數呈上升趨勢[1]。我國鼻咽癌分別占全球鼻咽癌發病率和死亡率的38.29%和40.14%，發病率和病死率均高于世界平均水平，尤其廣東、廣西等地區高發[2]。早期發現、早期診斷及治療是改善鼻咽癌預后的關鍵，然而鼻咽癌患者就醫延遲(patient delay)較多[3]，即患者從首次發現癥狀到首次于醫療機構就診之間的時間間隔>3個月[4]。就醫延遲與病情進展、腫瘤分期和生存率相關，早期鼻咽癌5年總生存率超過90%，晚期低于50%，可增加患者住院時間、住院費用，降低患者生活質量以及增加死亡風險[5]。鼻咽癌患者就醫延遲受多重因素影響，本文基于健康信念模式[6]，從社會人口學因素、疾病認知和嚴重性感知、心理因素、衛生服務可及性和醫療保險因素方面進行分析，旨在為減少患者就醫延遲提供參考。

1 就醫延遲模型

Pack和Gallo于1938年提出總延遲(total delay)是從患者首次發現癥狀至開始接受治療之間的時間段，包括患者就醫延遲和醫療延遲兩個部分。1995年Andersen等[7]提出患者總延遲模型(Andersen模型)，該模型已應用于乳腺癌、口腔癌、咽喉癌、直腸癌、卵巢癌患者就醫延遲研究[8]，包括5個階段(見圖1)：評估延遲(appraisal delay)階段，即患者從最初發現癥狀至判斷該癥狀是否威脅生命健康的階段；疾病延遲(illness delay)階段，即患者從確認自己生病至決定尋求醫療幫助之間的時間間隔；行為延遲(behavioral delay)階段，即從患者決定尋求醫療幫助至預約醫生的階段；計劃延遲(scheduling delay)階段，即從患者預約醫生至第1次在醫療機構就診的時間階段；治療延遲(treatment delay)階段，指從患者首次就診至開始接受治療的時間間隔>1個月[5]。Andersen模型的前4個階段屬于患者就醫延遲，患者延遲責任占總延遲的60%以上[5]，第5個階段屬于醫療延遲。

圖1 患者總延遲模型(Andersen模型)

2 鼻咽癌患者就醫延遲的影響因素

2.1 社會人口學因素

2.1.1年齡

年齡對鼻咽癌患者就醫延遲的影響不一。有研究[9-10]指出,65歲以上的群體就醫延遲時間更長，既受主觀因素的影響，如老年人健康意識薄弱，將部分癥狀歸因于年老機體生理功能下降，不想麻煩子女，擔心給他人添負擔，舍不得花錢；也受客觀因素影響，如老年人腫瘤癥狀不典型，部分患者獨居，距離醫院較遠，行動不方便，醫院預約掛號難等。但Al-Rajhi等[11]認為，>65歲且伴有其他健康問題的老年人，因其經常就醫，出現鼻咽部癥狀時能早期尋求醫療幫助，年齡<65歲且伴有聽力下降的患者反而更容易延遲就醫，可能與該研究樣本量較少有關。加拿大一項[12]關于頭頸癌就醫延遲的研究認為，年齡并不是影響患者就醫延遲的因素。當前文獻研究主要關注老年群體，而鼻咽癌在40歲之后隨年齡的增長呈上升趨勢[2]，中年群體承受著更多的社會和家庭責任，其就醫延遲可能更普遍，但目前尚較少報道，需拓展該群體的研究。

2.1.2文化程度和職業

有研究[9]發現，沒有受過教育或者受教育程度低的患者就醫延遲時間較長，可能是因為該群體對疾病的認知有限且不能識別癥狀。但也有研究[5]發現受教育程度與患者延遲不相關。有研究[5]表明職業因素也影響就醫延遲的發生，農民、工廠工人等職業群體比“白領”等技術人員更易發生就醫延遲，這可能與文化水平較低、居住地交通不便、忙于農活/打工或經濟狀況較差等綜合因素有關。但Koivunen等[10]發現職業狀況與延遲不相關，可能與國家(芬蘭)的醫療保健系統是基于公眾醫療保險計劃，為所有人提供平等的醫療和醫院服務有關，提示可從醫療保健系統角度彌補患者層面的不利因素。

2.1.3居住地和經濟因素

鼻咽癌具有獨特的種族和地理分布特點，尤其在我國南方的廣東、廣西等省份高發，與EB病毒感染、遺傳易感、飲食習慣和環境因素等密切相關[2]。鼻咽癌患者就醫延遲時間在不同國家、不同地區之間也存在一定差異。文獻比較來看，印度尼西亞鼻咽癌患者延遲時間(5.5個月)[13]比美國(6周)[14]等國家患者就醫延遲時間更長。我國鼻咽癌患者就醫延遲時間與印度尼西亞相近，廣東地區(5.1個月)比浙江地區(3.0個月)更長[15]。這些差距可能與一個地區的健康服務水平、居民的健康素養等相關，但需注意的是這些數據都來自于獨立的研究，在有關延遲的概念界定、研究方法、研究年份方面都存在差異，會影響數據的正確比較，需要通過同期多中心的研究以進一步分析其差異和影響因素。目前有較多研究探討居住在城市或農村對患者就醫行為的影響。大多數研究認為居住在農村影響患者及時就醫，主要由于距離優勢醫療資源較遠，交通不便等因素，且鎮/村等基層醫療單位醫生對鼻咽癌知識知曉較少，漏診和誤診在一定程度上導致就醫延遲的發生[15]。另一方面，農村患者相對收入更低，交通費、看病住宿費、手術及治療費用可造成經濟負擔，加劇延遲就醫[3]。Sheng等[9]研究則有不同結果，其報道居住地區與鼻咽癌患者延遲就醫不相關，可能與研究對象所處地區綜合情況有關，該研究地區位于我國東部經濟相對發達的城市，即使在農村，其交通網也比較便利，醫療衛生設施配備相對完善。也有研究[5]發現，與居住在農村且沒有摩托車的鼻咽癌患者相比，擁有摩托車的患者更易得到早期診斷，因為農村和郊區的患者可以通過摩托車快速、方便地前往醫療機構。由此可見，就醫的交通便捷性是影響及時就醫的重要因素。

2.1.4婚姻狀況和家庭支持

有研究[16]報道婚姻狀況(已婚、離婚/喪偶)、生活狀況(獨居或與家人同住)與就醫延遲不相關。但有研究[5]發現，相比與伴侶同住的患者，獨自居住的患者更容易延遲3個月以上就醫，可能是獨居者缺乏信息支持、家庭支持、情感支持和決策支持，而與伴侶或家人一起生活的患者能及時討論癥狀，促使患者更早地尋求治療。Fles等[13]研究也發現男性鼻咽癌患者在尋求醫療幫助前會詢問家庭成員和伴侶的意見，需要家庭支持費用。最近研究[17]指出,向鼻咽癌患者提供情感、信息、精神等支持及經常溝通，有助于增強患者的信心和提高其治療的熱情。由此可見，家庭支持在患者癥狀解釋和疾病延遲階段起到重要作用，家庭成員關注患者癥狀可促進其及時就醫。

2.2 疾病認知和嚴重性感知

2.2.1疾病癥狀認知

研究[18]表明，腫瘤癥狀知識是患者延遲就醫的重要預測因素。鼻咽癌早期癥狀的認知與早期診斷相關[5]，但鼻咽部的位置較隱蔽，當腫瘤侵襲鼻、眼、耳、口腔等部位時往往呈現不同的癥狀，首發癥狀有頸部腫塊、鼻部癥狀和耳科癥狀等，癥狀缺乏特異性和呈現的差異性增加了患者早期識別疾病的難度，當鼻咽癌癥狀出現時，患者很難與疾病聯系起來[13,15]，患者常因認知不足導致錯誤歸因，延誤治療。Fles等[13]通過對12例鼻咽癌患者訪談發現10例患者沒有聽說過鼻咽癌，也不認識鼻咽癌的最初癥狀。部分鼻咽癌患者將癥狀認為是衰老的表現，也沒有及時就醫[3]。因此，今后需加強鼻咽癌相關基礎知識及癥狀教育，提高患者癥狀識別能力，減少就醫延遲。

2.2.2疾病嚴重性感知

嚴重性感知是指個體對潛在危害的主觀認知。研究[19]發現腫瘤患者認為病情不嚴重是延遲就醫的主要原因。鼻咽癌患者認為疼痛等癥狀不影響身體功能和日?；顒?，沒有引起足夠重視[13]；也沒有意識到延遲就醫會使病情惡化，甚至有些鼻咽癌患者在出現可疑癥狀時常選擇自我治療或替代治療[13,20]。例如，有鼻咽癌患者通過改變生活方式(如戒煙)、不使用味精等增味劑、盡量少吃咸魚來治療疾病，當治療無效或癥狀逐漸加重時患者才尋求醫療幫助，導致就醫延遲。相反，過度夸大疾病的嚴重性也會阻礙患者及時就醫。一旦確診為癌癥等同于“死刑判決”，治療無法改變死亡結果等消極健康觀念會影響患者早期檢查行為[21]。目前鼻咽癌患者嚴重性感知因素對就醫延遲的影響在我國少見報道，需探究在中國文化背景下居民對鼻咽癌的嚴重性感知，影響因素及其對就醫延遲的影響，基于此提出針對性的健康教育方案。

2.3 心理因素

2.3.1恐懼

恐懼情緒影響患者的就醫決策。研究[13]發現,鼻咽癌患者對治療的不良反應、就醫費用以及周圍親友化療或放療的經歷感到害怕，因此不愿診治。同時惡性腫瘤威脅生命安全的本質沒有改變，常與痛苦和死亡相關聯，使患者產生恐懼心理[21]，影響其積極治療。外地戶籍、有異地就醫經歷、低收入的患者更容易產生恐懼、煩躁的情緒，影響其治療的信心或決心[22]，可能與異地就醫報銷不便捷或沒有醫保而擔心支付不起醫療費用有關。由此可見，在醫療服務中需關注弱勢群體的心理狀態，舒緩患者的恐懼和絕望等心理問題，對患者選擇積極就醫行為十分必要。

2.3.2焦慮

焦慮是就醫延遲的危險因素，患者的焦慮水平越高，越容易發生就醫延遲[23]。研究[16]發現有的鼻咽癌患者平時不常去看病，對就醫感到焦慮，可能是因為不熟悉就醫環境和就醫流程。也有患者因經歷過親友患癌，對自身癥狀過于擔心和焦慮，而不愿意就醫[23]，可能是不敢面對疾病及進行檢查和確診，而選擇消極回避的行為,亦或是憂心疾病治療的巨額費用和預后等。由此可見，個人需從主觀上減輕焦慮，醫療方面可通過減少就醫障礙等方式幫助患者減輕焦慮。

2.3.3應對方式

面對可能的腫瘤診斷，樂觀、健康韌性和整體防御功能強的患者就醫延遲較少，而消極、缺乏健康韌性、悲觀、趨向回避的患者就醫延遲較多[24]。部分國外鼻咽癌患者將自身患病能否治愈寄希望于信仰，對治療持消極的態度[13]，認為一旦患癌就等于死亡判決書，治療只是徒費大量的人力、物力和財力，因此產生消極的就醫行為[21]。此外，病恥感也會阻礙鼻咽癌患者積極尋求診斷和治療[25]。因此，需鼓勵和支持患者及其家屬談論他們正在經歷的事情，采取認知干預、正念療法等護理措施幫助患者樹立正確的疾病觀，積極應對疾病。

2.4 衛生服務可及性和醫療保險

2.4.1衛生服務可及性

衛生服務可及性是居民實現最基本醫療衛生需求的難易程度，可從地理位置可及性、醫療費用支付可及性、收入可保障性和醫療服務質量的可接受性四個維度進行分析[26]。從“供給”視角看，在發展中國家，醫療資源多集中在大城市大醫院，而農村醫療資源相對薄弱，距離醫療衛生機構遠、農民收入較低、患者以往就醫體驗較差等因素導致農村患者的衛生服務可及性降低，影響患者及時就醫[22]。基層醫院醫生對鼻咽癌疾病和相關癥狀的認識仍存在很大的提升空間，誤診和轉診時間延長[13,15]，等待時間長[3]也是影響鼻咽癌患者就醫延遲的影響因素。因此，需要政府層面進行規劃，組織醫院醫生進行下鄉活動，同時鼓勵基層醫院醫護人員積極參加培訓等。

2.4.2醫療保險

醫療保險對居民患病時選擇就診起到了正向的作用，但同時醫療保險制度重住院輕門診的給付結構對就醫行為產生了不利影響[27]。Fles等[13]發現雖然許多鼻咽癌患者提到了與醫療保健系統的積極經驗，但所有患者也都分享了消極經驗，因為盡管保險承擔了大部分費用，患者仍需承擔前往醫院的交通費用，而且患者只有在必須就醫時才開始申請保險，申請保險耗時，從而產生就醫障礙。此外，保險類型與延遲的相關性存在差異。有研究[28]指出美國保險類型(醫療補助或無保險)與延遲具有相關性，但在歐洲保險與延遲不相關，因為歐洲的醫療保健系統中大多數/所有人都有保險。目前，該類研究在我國少見報道，未來應結合我國醫療保健系統進行研究。

3 鼻咽癌患者就醫延遲對工作的啟示

3.1 針對我國鼻咽癌患者就醫延遲的影響因素進行研究

國內鼻咽癌患者就醫延遲時間比國外要長，需探討其影響因素。有關心理、認知、醫療保險等因素的影響在我國鼻咽癌患者群體中探究較少，可重點研究探討?；颊呔歪t延遲不同階段的影響因素可能具有差異性，因此可分別探討評估延遲階段、疾病延遲階段、行為延遲階段、計劃延遲階段的影響因素，為制定不同階段的干預策略提供依據。

3.2 鼻咽癌患者就醫延遲多層次干預策略

目前國內外有關鼻咽癌患者就醫延遲的干預性研究尚較少，在綜合考慮影響因素的基礎上，需從患者認知、社會支持、醫療服務體系等多層次探究干預方案。

3.2.1提高患者鼻咽癌疾病感知

患者的疾病癥狀認知、嚴重性感知和消極信念可影響患者癥狀解釋、確認患病、決定求醫、預約醫生的各個環節，是鼻咽癌患者就醫延遲的重要影響因素，需要重點干預。為減少就醫延遲，健康教育“關口”需前移，明確延遲高風險人群，如教育程度偏低、疾病感知較低、就醫不便捷等人群，對該人群重點開展鼻咽癌相關疾病科普知識講座，利用媒體、社交網絡等方式宣傳。教育內容包括鼻咽癌早期癥狀的識別、鼻咽癌相關知識、就醫資源、醫療保險政策等。針對公眾的健康教育，需發揮移動健康便捷、受眾面廣的優勢，采取簡單易懂、圖文并茂的形式，增加民眾對鼻咽癌的認知。

3.2.2強化社會支持功能

獨居、缺少社會聯系是多種腫瘤發病的危險因素[29]，也是就醫延遲的風險因素。良好的家庭和社會支持可減少患者就醫過程中的焦慮、恐懼等負面情緒，有助于及時就醫。從家庭層面，可探討如何提高家庭關懷度，促進家庭成員之間健康的溝通與互動，促進健康行為；從社會支持角度，需探討社區層面加強與該群體的溝通與聯結，從社會層面提升公眾健康素養和減少對腫瘤的病恥感。

3.2.3優化和完善醫療服務保障

醫療系統可從加強醫療服務的可及性、友好性、保障性、連續性角度來減少患者的顧慮，促進及時就醫。首先，基于“互聯網+醫療”開展高效、便捷的線上健康問診服務，同時組織專家進基層等，實現“線上線下”聯動模式，做到篩查與健康宣教同步，讓居民能更便捷地獲得醫療服務，即通過醫療可及減少患者就醫的行為延遲和計劃延遲。其次，需加強醫患溝通，構建和諧的醫患關系，通過醫療服務的友好性減少患者負面情緒，減少患者就醫延遲。再次，加強腫瘤治療相關報銷政策、報銷比例、報銷方式等信息公開，促進居民醫療資源合理利用，提高實際報銷比例，減少患者行為和計劃延遲。最后，基層醫療服務人員可利用在線教育平臺加強有關鼻咽癌的癥狀、危險因素等的培訓，或通過培訓師的培訓，先集中培訓小部分全科醫護人員為培訓師，再通過該培訓師群體培訓其他基層醫療服務人員，包括護士等專業人員[30]；探討早期開展遠程影像、病理遠程會診等制度[31]，并積極發揮上級醫院與基層醫院的“醫聯體”作用，強化雙向轉診制度，從醫療服務連續性角度減少鼻咽癌的治療延遲。

4 結語

我國鼻咽癌患病率、病死率較高，延遲就醫影響患者預后。鼻咽癌患者就醫延遲受年齡、文化程度和職業、居住地和經濟因素、婚姻狀況和家庭支持等社會人口學因素影響，也受疾病認知和嚴重性感知、心理因素、衛生服務可及性和醫療保險影響。目前國內外有關鼻咽癌患者就醫延遲的干預性研究尚較少，可綜合各影響因素，提高患者的疾病感知、強化其社會支持功能，優化并完善醫療服務保障，減少鼻咽癌患者就醫延遲，促進早期發現、早期診斷及治療。