腦卒中患者及配偶二元應對的研究進展

邵珠燕，喬建紅，劉芮杉，宗可敬，范清美，郭迎坤，李 靈

1.山東中醫藥大學，山東濟南 250355；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院/山東大學附屬千佛山醫院，山東濟南 250014；3.濰坊醫學院，山東濰坊 261053；4.山東第一醫科大學，山東濟南 250024

腦卒中是我國居民致死、致殘的主要原因，會導致患者慢性殘疾并加重家庭照顧者負擔[1]。研究[2]表明,配偶是患者的重要支持來源，會率先給患者提供支持，在患者疾病適應過程中發揮重要作用。二元應對(dyadic coping)是指伴侶雙方在面對壓力事件時的共同決策[3]。研究[4]表明，基于二元應對的家庭康復可緩解腦卒中偏癱患者的不良情緒及壓力，提升配偶的照護能力，增加患者及配偶的支持性行為，從而提高腦卒中偏癱患者家庭康復的效果。目前，多數關于康復期腦卒中患者的研究忽略了與伴侶的二元應對。本文綜述國內外腦卒中患者及其配偶二元應對現狀及干預措施，為構建適合我國文化背景下腦卒中患者及配偶的二元干預方案提供借鑒。

1 二元應對概念

二元應對是Folkman等[5]基于交互壓力理論提出，是個體或伴侶雙方合作努力維持或重建心理健康、生理健康、夫妻關系平衡的應對過程，側重點關注的是個體應對壓力的過程。隨后，Bodenmann[3]基于夫妻之間的壓力和應對過程進行研究和理論構建，并將這些過程嵌入在更廣泛的社會和生態環境中，把二元應對的形式以系統的方式概念化，將二元應對定義為包括一方或雙方面對和管理壓力事件的所有努力，以及影響其中一方的壓力(間接的二元壓力)或兩者共同承受的壓力(二元壓力)。目前臨床上應用較廣泛的是Bodenmann的二元應對概念，已被逐步應用到臨床不同疾病的康復過程中。

2 二元應對的理論框架

目前使用廣泛且逐步發展成熟的理論框架為一致性模型(congruence model，CM)[6]、系統交互模型(systemic-transactional model，STM)[7]、發展情景應對模型(development-contextual model，DCM)[8]。

2.1 CM

CM是從人-環境理論-家庭系統理論為出發點，以配偶應對反應的一致性作為適應的預測因子，包括一致應對的不同方式及采用該模型在遇到疾病負擔時的應對效果。但CM的家庭應對能力可能會受到醫療背景的限制。

2.2 STM

STM將配偶的應對過程作為一個整體進行分析，同時關注其內部間的相互作用。此模型于1995年初步作出理論假設并將夫妻壓力應對過程進行模型展示，提出二元應對的動機、夫妻雙方的技能、情境和其他變量(價值觀、權力等)，是影響二元應對行為表現的重要因素[3]。1997年Bodenmann[7]將模型理論概念化并提出實證研究結果，將社會支持引入理論框架，并對不同應對策略進行了理論分析。此模型的應用由起初的管理應對日常事務發展至解決關鍵生活事件，如為夫妻處理慢性疾病、精神障礙和其他嚴重事件等壓力源。STM中包含的二元應對的具體維度有：壓力溝通、支持性二元應對、委托二元應對、消極二元應對和共同二元應對。

2.3 DCM

DCM是Berg等[9]研發，用于了解配偶應對慢性病的過程。DCM表明二元應對在生命的不同階段是不同的，在處理疾病的不同階段也會發生變化，應圍繞配偶二元壓力源相互作用每天展開。此外，從事二元應對的夫妻還受到社會文化因素(文化和性別)以及更近端的背景因素(婚姻關系的質量和慢性病的具體需求)的影響。DCM確定了二元應對的四個維度：不參與、支持、協作和控制。DCM是相對更全面的框架，強調二元應對是一個過程，患者和配偶處于動態調整中并適應外界環境的變化。目前DCM的可接受度和可利用度相對較高。

3 二元應對的研究現狀

3.1 二元應對的評估工具

二元應對量表(Dyadic Coping Inventory，DCI)是2016年Xu等[11]基于STM研發漢化，主要評估應對壓力或疾病夫妻的應對策略。DCI共37個條目，采用Likert 5級評分法，總分37～185分。DCI總分111～145 分屬正常范圍，<111分提示二元應對低于平均值，>145分提示高于平均值。除此之外，還有關系聚焦應對量表、共情反應量表等，但國內對腦卒中的相關研究中，其主要評估工具是DCI，尚缺乏針對腦卒中患者或其配偶的測評工具。后續可結合我國實際情況進行更多相關量表的研發和應用。

3.2 二元應對的影響因素

前期研究[12-14]指出，婚姻滿意度高、年齡小等的腦卒中患者二元應對水平相對較高，但缺乏關于不同性別之間二元應對差異的研究。研究[15]指出，再婚的腦卒中患者及其配偶，有宗教信仰、婚齡長的配偶二元應對水平較高，抑郁、低收入、病程長、農民及無職業、身體狀況差的腦卒中患者及其配偶的二元應對水平相對較低。目前國內外有關二元應對的影響因素雖有一定的研究，但研究指標受限，研究人群局限，需進一步探索[14]。建議后續研究縮小范圍，聚焦腦卒中的發病特點及流行癥狀，得出更全面的二元應對影響因素，并針對性提出相應的干預措施。

3.3 腦卒中患者及其配偶的二元應對干預

3.3.1干預形式

目前，針對腦卒中患者及配偶的二元應對干預多采用面對面干預、電話干預及面對面與電話相結合的方式。Kim等[16]指出網絡教育計劃是一種可行且潛在的有效的干預措施，以提高腦卒中患者對疾病的控制感和掌握感。考慮到干預對象及其年齡，研究[17]采用居家訪視進行二元干預，但干預時間和頻率比較長，耗費大量人力物力，難以在臨床推廣。腦卒中患者及配偶對面對面干預的接受度較好，但因人力資源不足、距離較遠等問題，面對面干預的持續性及可獲得性不佳。電話干預具有成本低廉及高效便捷的特點，應用效果較好，可輔助面對面干預。未來可綜合面對面、“互聯網+”等方式，采取更合適的干預方式。

3.3.2干預措施

3.3.2.1 二元心理干預

國內外二元干預主要集中于心理干預。Terrill等[18]采用二元積極心理干預(positive psychologicalinterventions，PPI)方式，向腦卒中患者及配偶發放積極心理干預活動手冊，學習內容為表達感激之情、實踐善良活動及培養人際關系等，進行1次簡短的面對面培訓課程和為期8周的自我管理干預，患者每周至少進行2次單獨活動和2次團體活動。結果表明二元PPI可緩解腦卒中患者及配偶的抑郁癥狀。Robinson-Smith等[19]采用心理教育干預(psychological educational intervention，PEI)方式，由專業的醫生、護士或專業心理人員通過定制PEI課程等對20例腦卒中患者及配偶進行家庭訪談等，可提高其二元應對能力，但受其樣本量較小等限制，未來研究須開展大樣本量的研究，以確定其干預效果。研究[20]指出，配偶在腦卒中患者院外康復護理中表現出較低的生活適應力和疾病護理認知力，建議將二者作為一個整體進行干預。國外研究二元心理干預內容及形式多樣新穎，我國二元心理干預研究較少，對具體干預形式及干預頻率的研究較少且缺乏創新性。目前研究關注的結局指標較為局限，未來應進一步探討該干預方式對腦卒中患者再入院率、并發癥、生活質量等結局指標的影響，進一步評估二元心理干預的療效。

3.3.2.2 二元技能培訓

技能培訓是對腦卒中患者及照顧者進行應對技能的培訓。研究[21]表明，腦卒中患者的二元技能培訓方法包括康復技能培訓和應對技能培訓，雖然提出了此干預的重要性，但對配偶的特異性需求評估及干預是否可改善夫妻雙方健康結局仍有待探索。Wang等[22]通過家庭干預計劃為每位腦卒中患者制定了個性化培訓計劃，改善了腦卒中患者的身體功能，減輕了配偶照護負擔。高玲蕊等[23]通過情景模擬、理論講解及溝通交流3種方式進行二元技能培訓，改善了腦卒中患者的焦慮、抑郁及生活質量。技能培訓內容受腦卒中疾病特點的影響，需個性化定制及培訓，此外干預頻率等仍需進一步探討。國內研究局限于對腦卒中患者進行常規口頭健康教育，少有技能培訓，推測原因可能是醫療資源有限和缺乏重視。基于網絡的發展，建議開展延續性技能培訓，開展縱向研究，定期追蹤干預效果，拓寬研究類型是未來的研究重點。

3.3.2.3 其他

溝通可增進雙方的理解、支持與良好合作，是夫妻雙方二元應對干預中不可或缺的環節。腦卒中的疾病特點，可嘗試對腦卒中患者及配偶進行溝通干預。一項[24]meta分析指出，使用教育干預可改善腦卒中患者的身體功能、記憶生活質量和緩解配偶的抑郁癥狀。另外，還可將共享決策與二元應對模式相結合起來，即由護士和治療師組成康復訓練團隊與患者及配偶共同制定康復目標，以利于患者有效參與康復訓練的全過程[25]。

4 結語

腦卒中患者及配偶的二元應對相關理論及干預研究以國外為主，國內尚處于探索階段，且大多針對慢性病患者或癌癥患者，干預措施大多集中于單獨對患者進行心理干預、技能培訓等常規干預形式，缺乏將患者及配偶作為整體進行干預。二元應對在腦卒中患者的長期康復及治療中有重要作用，配偶給予患者支持，可以減輕疾病帶來的挑戰。但相關研究有樣本量小、研究指標單一、僅關注短期療效等局限性，其干預作用仍需進一步驗證。同時，現有的二元應對干預缺乏對藥物管理、定期隨訪指導及疾病分型方面的關注。腦卒中發病率連年上升，探索適合腦卒中患者及其配偶的二元應對干預模式，有著重要的臨床意義和研究空間。