護(hù)士第二受害者經(jīng)驗及支持和工作不安全感的關(guān)系研究

周 丹，楊潔婷，盧曉虹，李姍姍，單信芝，張新偉

青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島 266000

參與預(yù)期外患者安全事件的醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)生理、心理、職業(yè)等方面的不良反應(yīng)，可將其稱為第二受害者[1]。患者安全事件發(fā)生后，護(hù)士作為第二受害者，會有不同程度的創(chuàng)傷感受，易產(chǎn)生職業(yè)倦怠、離職甚至自殺傾向等[2]。工作不安全感是員工感知到的對工作以及重要工作特征受到的威脅,并對這種威脅感到擔(dān)心[3]。工作不安全感作為重要的職業(yè)壓力來源，會導(dǎo)致員工產(chǎn)生消極的工作態(tài)度，同時引發(fā)生理和心理健康問題[4-5]。目前，醫(yī)護(hù)人員的高工作強度、醫(yī)患關(guān)系緊張、患者安全事件等不良因素，會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的工作不安全感[6-7]。國外關(guān)于第二受害者支持現(xiàn)狀及影響因素、復(fù)蘇途徑和干預(yù)模式等的研究已逐漸成熟，而國內(nèi)研究主要聚焦于第二受害者經(jīng)歷和支持現(xiàn)狀及影響因素，對第二受害者不安全感現(xiàn)狀的研究較少。因此本研究旨探討護(hù)士第二受害者經(jīng)驗及支持和工作不安全感的關(guān)系，促進(jìn)護(hù)理管理者重視護(hù)士作為患者安全事件第二受害者經(jīng)歷及支持現(xiàn)狀，采取針對性支持手段，緩解護(hù)士的工作不安全感，穩(wěn)定護(hù)士隊伍。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，按照變量數(shù)的10～20倍計算樣本量，將每個條目作為一個分析變量，共計61項。樣本量=61×(10～20)=610～1 220。納入標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格且從事護(hù)理工作；近3年在執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生過患者安全事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士等。本研究已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批，倫理審批號：QYFY WZLL 21137，所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計，包括護(hù)士基本信息(性別、年齡、婚姻狀況等)和患者安全事件信息(事件類型、事件對患者造成的危害和事件發(fā)生后對護(hù)士的處置)。

1.2.1.2 中文版第二受害者經(jīng)驗及支持量表(Chinese Second Victim Experience and Support Tool，CSVEST)

CSVEST由Burlison等[1]研制，由陳嬌嬌等[8]漢化，共包括6個維度、24個條目，分別測評第二受害者的困擾情況(心理困擾、生理困擾、執(zhí)業(yè)困擾)和支持現(xiàn)狀(同事支持、親友支持、管理支持)。量表采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別為1～5分，總分24～120分，得分越高表明第二受害者癥狀及后果越嚴(yán)重，得到的支持程度越低。CSVEST總分及各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.824、0.666～0.910；內(nèi)容效度指數(shù)0.99，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.89～1.00。

1.2.1.3 工作不安全感量表

采用胡三嫚等[9]編制的工作不安全感量表，包含5個維度，共25個條目，主要為工作喪失不安全感(9個條目)、工作執(zhí)行不安全感(4個條目)、薪酬晉升不安全感(4個條目)、過度競爭不安全感(4個條目)和人際關(guān)系不安全感(4個條目)。量表采用Likert 5級計分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別計1～5分，總分25～125分，分?jǐn)?shù)越高表明工作不安全感越高，該量表的總體Cronbach’s α系數(shù)為0.922，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.745～0.911。

1.2.2資料收集

選擇符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的50名研究對象進(jìn)行預(yù)實驗，查找存在的問題，優(yōu)化調(diào)查內(nèi)容和流程，預(yù)實驗研究對象完成調(diào)查的時間為178～1 109 s。征得山東省6所三級甲等綜合醫(yī)院護(hù)理部同意，將問卷二維碼和鏈接發(fā)送給護(hù)理部負(fù)責(zé)人，由各醫(yī)院負(fù)責(zé)人發(fā)送給臨床護(hù)士，請符合條件的臨床護(hù)士在規(guī)定的時間段內(nèi)完成問卷填寫。問卷使用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行解釋，護(hù)士自愿且獨立填寫。研究共回收網(wǎng)絡(luò)問卷1 254份，剔除無效問卷35份(答題時間<170 s)，有效問卷1 219份，有效回收率為97.2%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比或率描述。采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析比較不同人口學(xué)資料和不良事件特征對因變量的差異，Pearson相關(guān)分析進(jìn)行變量間的相關(guān)性分析，分層回歸分析探究護(hù)士第二受害者工作不安全感的影響因素，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士CSVEST和工作不安全感得分情況

護(hù)士CSVEST總分為(68.47±15.32)分，工作不安全感總分為(63.14±27.28)分，護(hù)士CSVEST和工作不安全得分見表1。

2.2 護(hù)士工作不安全感得分的單因素分析

護(hù)士工作不安全感得分的單因素分析中年齡、婚姻狀況、科室分類、工作年限、編制類型及事件對患者造成的危害與護(hù)士工作不安全感得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同性別、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、不良事件類型等與護(hù)士工作不安全感得分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 護(hù)士CSVEST和工作不安全感得分(n=1 219)

表2 護(hù)士工作不安全感得分單因素分析(n=1 219)

表2(續(xù))

2.3 護(hù)士工作不安全感和CSVEST相關(guān)性分析

1 219例護(hù)士的工作不安全感總分及各維度均分與CSVEST總分及各維度均分均呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

2.4 護(hù)士工作不安全感影響因素的分層回歸分析

以護(hù)士工作不安全感總分為因變量，第一層以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(P<0.05)及事件對患者造成的危害為自變量，第二層以CSVEST各維度的條目均分為自變量，進(jìn)行分層多元回歸分析。賦值情況：性別，男=0，女=1；學(xué)歷，中專=1，大專=2，本科=3，研究生=4；職稱，護(hù)士=1，護(hù)師=2，主管護(hù)師=3，副主任護(hù)師及以上=4；職務(wù)以“無”為參照，做啞變量處理；不良事件類型，以其他相關(guān)不良事件為參照，做啞變量處理；把事件對患者造成的危害進(jìn)行了合并，分為無傷害=0、輕度傷害=1、中重度傷害=2；該事件的處置以“無”為參照，做啞變量處理。分層回歸分析結(jié)果顯示：性別、學(xué)歷(研究生)、職務(wù)(副護(hù)士長)、不良事件類型(用藥差錯事件、投訴糾紛事件)、該事件的處置(科室內(nèi)通報批評)和生理困擾、執(zhí)業(yè)困擾、親友支持和管理支持最終進(jìn)入回歸方程(P<0.05)，見表4。

表3 護(hù)士工作不安全感與CSVEST相關(guān)性分析(r)

表4 護(hù)士工作不安全感影響因素的分層回歸分析(n=1 219)

3 討論

3.1 護(hù)士第二受害者困擾程度較高且支持水平偏低

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士CSVEST條目均分為(2.85±0.64)分，其中心理困擾和生理困擾兩維度的條目均分較高，說明護(hù)士在經(jīng)歷患者安全事件后，心理痛苦水平較高。分析可能原因是：因為對患者造成傷害而感到自責(zé)和內(nèi)疚，懷疑個人工作能力或擔(dān)心損害個人聲譽而導(dǎo)致焦慮不安，進(jìn)而帶來睡眠困難、食欲降低等生理問題。CSVEST中管理支持維度得分較高，說明護(hù)士能夠主動獲取的管理支持水平不足，難以應(yīng)對患者安全事件發(fā)生后帶來的壓力，與多數(shù)相關(guān)研究結(jié)果相似[10-11]，反應(yīng)出護(hù)士在發(fā)生患者安全事件后，其所在的醫(yī)院缺乏對護(hù)士的支持、指導(dǎo)、咨詢和幫助。同時說明醫(yī)療機構(gòu)尚未充分認(rèn)識第二受害者現(xiàn)象，在處理患者安全事件過程中忽略了事件對護(hù)士的影響及對護(hù)士執(zhí)業(yè)工作帶來的困擾。

3.2 護(hù)士第二受害者工作不安全感處于中等水平

患者安全事件發(fā)生后，護(hù)士作為第二受害者，其工作不安全感評分總分和人際關(guān)系不安全感、過度競爭不安全感、薪酬晉升不安全感維度平均分高于理論中值2.5分，說明護(hù)士工作不安全感程度較高。本研究中，人際關(guān)系水平不安全感、過度競爭不安全感維度平均分較高，表明護(hù)士面臨嚴(yán)峻的醫(yī)療形式和競爭壓力環(huán)境、高付出和低回報的矛盾，使其較難獲得足夠多的認(rèn)同感和成就感[12]，而在發(fā)生患者安全事件后，更擔(dān)心因自身原因?qū)е碌幕颊卟涣际录芾碚吆屯聲ψ约寒a(chǎn)生不良的印象，對自己的工作能力產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而否定自己在管理者和同事間的地位，加劇了其心理健康問題，與呂永利等[13]和汪姣姣等[14]的研究結(jié)果相似。提示醫(yī)療機構(gòu)管理者和同事應(yīng)該積極介入，正確引導(dǎo)，主動提供人文關(guān)懷，進(jìn)而降低護(hù)士的工作不安全感。

3.3 護(hù)士第二受害者經(jīng)驗及支持與工作不安全感相關(guān)性分析

研究[15]表明，發(fā)生不良事件后的自責(zé)心理和醫(yī)療機構(gòu)的追責(zé)體系是導(dǎo)致第二受害者發(fā)生創(chuàng)傷感受的主要因素。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士的性別、學(xué)歷、職稱、職務(wù)和不良事件類型、該事件的處置對其工作不安全感有影響，為了解第二受害者困擾水平和支持現(xiàn)狀各維度對工作不安全感的影響程度，本研究進(jìn)一步采取分層分析法進(jìn)行分析，結(jié)果表明在控制了人口學(xué)變量及不良事件變量因素后，生理困擾、執(zhí)業(yè)困擾、親友支持、管理支持共同解釋了工作不安全感45.1%的變異程度。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CSVEST總分及各維度條目均分與工作不安全感呈正相關(guān)(P<0.05)，其中執(zhí)業(yè)困擾與工作不安全感的相關(guān)性最高(r=0.670)，其次是生理困擾(r=0.476)，相對于其他維度，同事支持的相關(guān)性最低(r=0.155)。本研究結(jié)果表明：生理困擾、執(zhí)業(yè)困擾、親友支持和管理支持與工作不安全感的關(guān)系較密切，其中執(zhí)業(yè)困擾水平與工作不安全感關(guān)系密切。分析原因為患者安全事件發(fā)生后，護(hù)士未得到有效的支持，需自行承擔(dān)各種后果，會產(chǎn)生對自己執(zhí)業(yè)能力的懷疑，同時害怕繼續(xù)實施高風(fēng)險或高難度的操作，符合情感事件理論[16]。在患者安全事件發(fā)生后，護(hù)士往往會陷入自責(zé)-愧疚的行為模式，再加上人力資源的緊缺，在發(fā)生患者安全事件后，護(hù)士得不到有效的調(diào)休，往往承受著生理和心理的雙重困擾；因?qū)I(yè)的特殊性，親友缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，無法排解問題的關(guān)鍵點，導(dǎo)致主動尋求親友的幫助不足，得不到管理者和同事的支持，導(dǎo)致其陷入孤島模式；非懲罰文化的缺失，導(dǎo)致事件發(fā)生后護(hù)士因擔(dān)心事后追責(zé)和相關(guān)懲罰措施，如扣罰績效等，均會給護(hù)士第二受害者帶來人際關(guān)系、過度競爭、薪酬晉升等不安感。這提示應(yīng)該建立有效的的支持體系，在患者安全事件發(fā)生后，從系統(tǒng)上去剖析事件的本質(zhì)，而非一味的責(zé)怪與懲罰，建立患者安全文化，營造關(guān)懷氛圍，在事件發(fā)生后，第一時間介入疏導(dǎo)，通過多種舉措，如通過實施巴林特小組化解護(hù)士心理危機，降低情感衰竭，從而鞏固隊伍穩(wěn)定性，保障患者安全，降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。