超聲骨刀在頸前路混合減壓融合術治療多節段脊髓型頸椎病的應用

陳祝江 朱凌 胡勝利 吉璐宏 李濤 高雪偉 楊波 嚴浩 陳旺 鄧昶

脊髓型頸椎病是最嚴重的一種頸椎病類型，癥狀呈進展性加重，造成病人功能障礙，甚至生活難以自理，外科手術干預通常是優先考慮的治療手段。常見的頸椎前路手術包括前路頸椎間盤切除融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)和前路頸椎椎體次全切除融合術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)，頸椎前路手術能夠直接解除脊髓壓迫、矯正頸椎生理曲度、獲得有效的椎間融合，在改善多節段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)病人脊髓功能方面，優勢明顯。超聲骨刀具有效率高、降低脊髓及神經損傷風險的優勢。我們分析31例運用超聲骨刀輔助下頸前路混合減壓融合術治療多節段脊髓型頸椎病的臨床資料。

對象和方法

一、對象

2019年1月～2021年1月共收治三節段脊髓型頸椎病病人156例，符合納入標準的病人31例，其中男性19例，女性12例，年齡45～71歲,平均年齡(61.61±7.91)歲；均在超聲骨刀輔助下行混合頸椎融合手術。納入標準：(1)臨床表現符合頸脊髓受壓表現；(2)經頸椎MRI、CT診斷為三節段頸椎間盤突出或者合并僅限局部后縱韌帶骨化等；(3)頸椎平片及功能位片顯示頸椎曲度失常；(4)椎間隙塌陷、鉤錐關節增生明顯。排除標準：發育性頸椎管狹窄癥；合并頸椎感染、腫瘤；連續型頸椎后縱韌帶骨化；節段多于三節段；頸椎黃韌帶骨化癥。所有病人均表現為典型的頸脊髓壓迫癥狀及體征，同時存在或伴隨髓性癥狀如行走不穩、雙下肢乏力，胸腹部束縛感、腱反射亢進、肌張力增高等。頸椎X線片檢查提示椎間隙不同程度變窄，鉤錐關節增生，頸椎生理曲度變直甚至反弓畸形；頸椎CT檢查提示頸椎間盤突出或者部分后縱韌帶骨化，椎體前緣骨贅增生；頸椎MRI見頸椎間盤突出、椎間隙塌陷，脊髓前方受到明顯壓迫，甚至出現脊髓缺血灶信號。

二、方法

1.手術方法：全身麻醉，仰臥位，頭肩部固定。取右側橫型切口，采用Smith-Peterson入路顯露至椎體前方，透視定位確認節段后，依照術前影像學檢查，對病變節段相對嚴重、合并后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅增生、椎間隙塌陷明顯的節段行ACCF；對節段病變程度較輕，如單純椎間盤突出行ACDF。先處理ACCF節段，對預切除椎體上下椎間盤利用髓核鉗和刮匙進行處理，上下椎體安裝Caspar撐開器適度撐開，咬骨鉗次全切除相應椎體，留取松質骨備用，神經探鉤探及上位椎體后下方、下位椎體后上方(上下界)后縱韌帶、脊髓邊界后，利用合適超聲骨刀刀頭對上下界區域進行矢狀面方向楔形截骨，對上下界后方增生骨贅進行潛行減壓，再以超聲骨刀在冠狀位上減壓鉤錐關節增生狹窄處，打開側方神經根管，探及神經松弛，再利用神經剝離子謹慎分離后縱韌帶與脊髓粘連，椎板咬骨鉗分次去除骨化后縱韌帶，試模測量椎間隙大小，置入合適規格自體松質骨充填鈦網。再處理ACDF節段，減壓方式同ACCF，矢狀位減壓范圍視壓迫程度相應減小，最后于椎間隙置入合適規格自體松質骨充填cage。然后預彎鈦板，透視見位置良好，取6枚合適長度螺釘固定，最后再透視正側位確認鈦板及螺釘位置。沖洗傷口，仔細止血，放置引流，縫合切口。

2.術后處理：術后常規予頭孢孟多酯預防感染、甲基強的松龍防止脊髓損傷、甘露醇脫水消腫、甲鈷胺營養神經等對癥治療；術后24小時內視傷口引流情況拔除引流管。所有病人術后常規復查頸椎X線片及三維CT重建，在頸托保護下下地活動。

3.觀察指標：所有病人分別于術前、術后1個月及末次隨訪采用JOA、NDI評分評估病人的療效。同時測量各隨訪時間點病人頸椎前凸角(Cobb角)、頸椎矢狀位軸向距離(SVA)、T1傾斜角(T1S)等指標。頸椎前凸角(Cobb角)為C2下終板與C7下終板夾角，SVA為C2椎體中點垂線至C7椎體后上角垂直距離；TIS為胸1椎體上終板切線與水平面夾角(圖1)。

頸椎Cobb角：C2與C7椎體下緣水平線夾角補角；SVA：C2椎體中心垂線與C7椎體后上角的垂線距離；T1S：第1胸椎上緣連線與水平線夾角

三、統計學處理

結果

1.一般結果:31例病人均順利完成手術，手術時間162～200分鐘，平均177.3分鐘；術中出血量 80～200 ml，平均133.2 ml。31例切口均一期愈合，術后3例出現一過性吞咽異物感，經霧化等對癥治療癥狀消失；隨訪時間12～19個月，平均(15.78±1.81)個月；術后1個月1例病人出現鈦網下沉，經觀察，末次隨訪未出現內固定斷裂失效，均獲得有效植骨融合。

2.手術前后JOA、NDI評分及頸椎矢狀位參數比較見表1。術后1個月和末次隨訪與術前JOA、NDI評分及Cobb角、SVA、T1S比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 31例病人術前與術后JOA、NDI評分及頸椎矢狀位參數比較

3.典型病例:51歲，女性，以雙下肢乏力伴行走不穩半年余入院。行C4/5 ACDF+C6椎體次全切(ACCF)聯合手術，術前、術中、術后資料見圖2。

A：頸椎X片示頸椎生理曲度變直； B：頸椎CT示頸椎曲度變直，C6/7后縱韌帶骨化，椎管狹窄；C：頸椎MRI示C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出，相應脊髓受壓；D：頸椎術后X片示頸椎內固定穩定，在位；E：術后頸椎CT示頸椎管狹窄得到充分減壓；F：術后頸椎MRI矢狀位及橫斷面示頸椎生理曲度恢復可，脊髓無壓迫；

討論

MCSM一般指病變累及3個及以上節段的脊髓型頸椎病，其發病率占所有類型頸椎病的9%左右[1]。該病的病因較復雜[2]，且病史較長，表現為頸椎生理彎曲變直，甚至后凸、失穩，頸椎矢狀位失衡后，相應節段椎間盤突出，病理狀態下頸椎后縱韌帶鈣化、椎管狹窄，終致脊髓受壓。

超聲骨刀的原理是通過刀頭的高頻振動產生一種切割力[3]，這種切割只有遇到與固有頻率接近的骨組織時才會產生，超聲骨刀的工作頻率低于脊髓、神經等軟組織的固有頻率，因而當兩者相碰時不會造成損傷[4]。此外，超聲骨刀在截骨表面產生70～80 ℃的高溫，能夠瞬間收縮微血管，同時還能使血紅蛋白凝固和變性，這種邊切割邊止血操作有效減少了出血。因此，超聲骨刀在保護脊髓神經、減少出血方面相較于傳統高速磨鉆具有顯著優勢[5]。我們將超聲骨刀應用于治療MCSM的手術操作中，在對椎體后方椎管及側方神經根管減壓時，選擇不同超聲骨刀刀頭對增生骨贅進行切除，尤其在矢狀面方向楔形截骨，為椎管脊髓的直接減壓提供了充足的空間，使脊髓減壓更加充分徹底，為后續脊髓恢復提供更多可能性。李覓等[6]在傳統減壓范圍以上下鄰近節段終板為界限的基礎上，進一步切除上下鄰近節段椎體的終板及部分骨質(1/4)，結果表明，這種頸前路擴大縱向減壓范圍融合手術治療脊髓型頸椎病，在神經功能恢復及椎間植骨愈合時間方面存在一定優勢；康輝等[7]采用頸前路手術方式治療嚴重頸椎病時，并不行椎體次全切手術，而是經椎間隙楔形截骨融合(AIOF)，認為AIOF可以獲得安全、充分減壓，擴大了手術適應證。

頸椎矢狀位參數對MCSM病人預后存在強相關性。正常頸椎處于前凸狀態，當處于后凸時椎間盤承受壓力增大，且對脊髓引起靜力壓迫，程度越重，髓內壓力增加，導致脊髓神經脫髓鞘改變。頸椎前凸角(C2-7Cobb角)能夠有效反映頸椎曲度。本組病人術后頸椎Cobb角較術前顯著得到改善；C2-7SVA可以直接評估頸椎矢狀位平衡，過大的SVA引起頸椎失代償，導致頸椎失衡[8]；T1S反映的是頸椎與全脊柱平衡關系，它隨SVA和胸椎后凸所確定的脊柱整體排列而變化，與SVA呈正相關。本研究中，31例病人SVA及T1S在術后均得到降低。因此，頸前路混合式減壓融合術能夠有效矯正和重建頸椎矢狀位平衡，這符合脊柱的生理功能需要，為MCSM術后脊髓功能恢復提供了基礎[9]。

頸前路手術并發癥值得臨床關注，如食管漏、喉上或喉返神經損傷,以及頸部血腫、切口感染、腦脊液漏等。吞咽異物感是最常見的一類并發癥，是由于術中持續對食管的牽拉，加之全麻氣管插管的擠壓，因此，術前需常規對病人進行氣管食管推移訓練，并檢查病人頸椎后伸活動度，術中助手拉勾時應注意力度，不可暴力強拉，以免引起食管漏。本研究中出現1例早期鈦網下沉病例。有研究表明，骨質疏松病人、術中對于終板的過度的處理、手術節段撐開角度的變化是鈦網下沉的風險因素[10]。也有研究表明，鈦網下沉是普遍存在的現象,當鈦網植骨與周圍骨達到骨性愈合時一般下沉隨即會終止[11]。因此，術后及時發現并早期干預十分重要。C5神經根麻痹亦是不可忽視的并發癥之一，可能與術后鉤錐關節增生、椎間孔狹窄有關，徹底切除鉤錐關節增生骨贅、解除神經根腹側壓迫，可以降低該并發癥發生率[12]。本組病例中未發現相應并發癥，可能與擴大減壓范圍獲得充分的減壓有關。

綜上所述，超聲骨刀輔助下頸前路混合減壓融合術治療多節段脊髓型頸椎病，可有效改善病人頸椎矢狀位參數，利于脊髓、神經功能恢復，近期療效良好，但其并發癥不可忽視。本研究納入樣本較小，隨訪時間較短，缺乏大樣本、多中心、中長期隨訪研究論證。