經括約肌間瘺管結扎術聯合直腸推移瓣術治療高位復雜性肛瘺的可行性研究

郭佳 朱傳想 何偉

高位復雜性肛瘺(high complex anal fistula，HCAF)又稱難治性肛瘺，其瘺管累及外括約肌深部以上，管道走行復雜，且有2個以上內口或外口。直腸推移瓣術(endorectal advancement flap，ERAF)和經括約肌間瘺管結扎術(ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT)是美國ASCRS指南推薦用于HCAF的保留括約肌術式，也是目前我科用于HCAF手術治療的常用術式。臨床上發現，LIFT手術失敗和瘺管復發多數與內口未充分處理有關[1]。我們在LIFT基礎上聯合ERAF修補內口應用于HCAF治療。

對象與方法

一、對象

2016年8月～2021年12月我院收住HCAF病人40例，納入標準：(1)首次治療，年齡16～65歲；(2)符合Parks分類中經括約肌肛瘺的診斷，屬于HCAF[2-3]；(3)肛瘺管道清晰明確，纖維化明顯。排除標準：急性肛周膿腫或炎癥期肛瘺，特異性肛瘺；合并Crohn病、結腸炎、肛門直腸腫瘤、肛周皮膚病等疾病；妊娠和哺乳期婦女。研究采用隨機、陽性平行對照設計，根據抽簽法隨機分為試驗組和對照組，每組各20例。試驗組男性13例，女性7例，年齡平均(35.6±11.1)歲，病程平均(2.8±0.6)年；對照組男性16例，女性4例，年齡平均(33.4±10.6)歲，病程平均(2.5±0.8)年。兩組基線資料比較差異無統計學意義。

二、方法

1.對照組：采用LIFT。行椎管內麻醉，側臥位，用雙氧水從外口注入，明確內口位置。探針從外口探入，內口順利探出，指診確定括約肌間溝位置，在相應位點沿括約肌間溝做弧形切口，切開皮膚、皮下組織，長約2 cm，再沿外括約肌表面分離括約肌間溝，暴露并游離出長約1 cm瘺管。移出探針后，用3-0可吸收縫線盡可能靠近肛門內括約肌縫扎肛門內括約肌側瘺管，用雙氧水從外口注入確定內口結扎完全，然后緊鄰肛門外括約肌縫扎肛門外括約肌側瘺管，并把兩結扎線中間瘺管離斷，再次用雙氧水從外口注入確定外側瘺管結扎完全。隧道式切除外側瘺管及支管，修剪創面，保持引流通暢，敷料加壓包扎。

2.試驗組：采用LITF+ERAF。行椎管內麻醉后，基本操作同LIFT組，在括約肌間溝將肛門內括約肌側瘺管縫扎完全后，再在腸腔內黏膜下層注射稀釋腎上腺素溶液，然后從內口遠端下方做一條弧形切口，向近端游離直腸黏膜約4 cm，深至肌層，底部寬約3～4 cm，頂邊和底邊長度比例是1∶2的U形黏膜瓣，掀起游離的黏膜瓣，予3-0可吸收線“8”字縫合內口，用雙氧水從外口注入確定內口結扎完全，切除黏膜瓣上殘留的內口并適當修剪黏膜邊緣，將黏膜瓣向下推移，無張力縫合固定于內口下方黏膜缺損處。然后同LIFT組，縫扎肛門外括約肌側瘺管及之后操作。術后72小時控制排便，預防性應用抗生素，每日換藥。

3.觀察指標及評價標準：比較創面愈合時間、治愈率、術后第1天疼痛程度、肛門功能和復發率。當肛瘺創面完全愈合，不再有分泌物流出或膿腫發作，即可判斷為治愈。采用視覺模擬評分(VAS)方法評價術后第1天疼痛程度[4]。分別采用國際Wexner評分和肛門直腸壓力測定于術前、創面愈合后和術后6個月評估肛門功能[5]。肛瘺復發是指術后1年內同一部位再次出現肛瘺[6]。

三、統計學方法

結果

1.兩組術后第1天疼痛程度、創面愈合時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組治愈16例，失敗4例，其中單純直腸推移瓣感染2例，單純括約肌間切口感染1例，直腸推移瓣感染伴括約肌間切口感染1例，治愈率為80%。對照組治愈14例，失敗6例，其中單純括約肌間切口感染1例，括約肌間切口與肛管內相連通1例，術后創面不愈合，外口持續存在，并有分泌物溢出4例，治愈率為70%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪6～12個月，試驗組無復發，對照組復發3例，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 創面愈合時間、治愈率、術后第1 天 VAS評分比較

2.兩組術前、創面愈合后、術后6個月的Wexner 肛門失禁評分、肛管靜息壓和肛管最大收縮壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組創面愈合后、術后6個月的肛管靜息壓和肛管最大收縮壓分別與其自身術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 Wexner 肛門失禁評分比較(分)

討論

手術是治療HCAF最有效的方法。肛門功能和復發率是評價HCAF手術是否成功的兩個重要指標。LIFT早期報道治愈率高，被認為是一種新的完全保留括約肌術式，可最大程度保護肛門功能。隨著研究的深入，LIFT治愈率有所降低，復發率逐漸升高[7-8]。這是因為在排便過程中，內口位于肛管高壓區，肛管高壓使腸液和糞渣反復注入未充分處理的內口造成瘺管反復感染，從而導致手術失敗和肛瘺復發[9-10]。LITF聯合ERAF很好地解決了上述問題。ERAF能夠完全覆蓋瘺管內口，在排便的時候能夠阻擋糞便和腸液進入瘺管，防止瘺管的反復污染[11]。

表3 肛門直腸壓力比較(mmHg)

本研究結果表明，LITF+ERAF與常規LITF比較，術后第1天疼痛程度、創面愈合時間、治愈率、Wexner 肛門失禁評分、肛管靜息壓和肛管最大收縮壓均無差異，說明并沒有因為增加手術操作，游離直腸黏膜，推移修補肛瘺內口而增加術后疼痛，延長愈合時間，降低治愈率，減弱肛門自制功能。重要的是隨訪6～12個月，復發率有差異，說明LITF+ERAF復發率低，遠期療效更佳。

試驗組手術失敗最主要原因是直腸推移瓣感染。直腸推移瓣手術時注意事項：(1)游離直腸推移瓣時應包含黏膜、黏膜下層和部分肌層，包含肌層的推移瓣血供好，手術成功率高，但括約肌損傷增大，肛門失禁率也高[12]。手術時應充分權衡手術成功率與括約肌損傷程度后，游離合適厚度的推移瓣。(2)推移瓣應為頂窄底寬的U型黏膜瓣，頂邊和底邊長度比例是1∶2。(3)充分游離推移瓣后，無張力地縫合固定。(4)直腸黏膜不伴有急性炎癥或膿腫。試驗組手術時先后4次使用雙氧水。術中使用雙氧水明確內口、檢查結扎部位是否完全，以及縫合直腸推移瓣和括約肌間溝時不留死腔，減少手術部位積液也是手術成功的關鍵。

本研究結果表明，試驗組和對照組創面愈合后、術后6個月的肛管靜息壓和肛管最大收縮壓分別與其自身術前比較，差異有統計學意義。說明即使是美國ASCRS指南推薦的保留括約肌術式對肛門括約肌的完整性還是有一定程度的破壞，手術勢必會造成括約肌功能減弱，肛門自制能力下降。

HCAF由于瘺管范圍大、位置高，瘢痕或經歷多次手術，這類病人較正常人已有肛管靜息壓降低，括約肌功能減弱。這類病人即使很小的括約肌損傷仍可能產生嚴重的肛門功能不良[13]。對于術前已有肛門功能減弱，手術可能造成嚴重肛門功能障礙的病人，“帶瘺生存”也不失為一種較優的選擇[14]。

綜上所述，LITF聯合ERAF是一種治療HCAF的有效方法，療效好、痛苦小、病程短、術后復發率低、肛門功能影響小。本研究不足之處是時間跨度較大，樣本量小，隨訪時間較短，近遠期療效還需要進一步納入病例，加大樣本量來進行驗證、研究。