甲狀腺乳頭狀癌喉返神經深層面淋巴結轉移的影響因素分析

費建平 劉宏偉

甲狀腺癌是臨床上頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，近年來甲狀腺癌的發生率呈上升趨勢[1]。甲狀腺癌的病理類型較多，其中乳頭狀癌是最常見的病理類型之一，占全部甲狀腺癌病人的80%左右[2]。甲狀腺乳頭狀癌病人術后易復發。由于頸部喉返神經雙側存在差異，且淋巴結位置也存在差異，導致手術清除喉返神經深層面淋巴結較為困難，同時增加了喉返神經損傷的可能。因此，部分學者會放棄喉返神經深層面淋巴結的清掃[3-4]。但有學者認為，這可能增加病人腫瘤的局部復發率[5-6]。是否對甲狀腺乳頭狀癌病人進行喉返神經深層面淋巴結清掃也是臨床爭議的問題之一。我們對甲狀腺乳頭狀癌病人進行研究，分析病人術后發生喉返神經深層面淋巴結轉移的影響因素。

對象與方法

一、對象

2020年8月～2021年8月間我院收治的甲狀腺乳頭狀癌病人98例。其中男性55例，女性43例。年齡30～75歲，平均年齡(43.8±5.4)歲。病灶部位：右側52例，左側46例。納入標準：(1)經手術病理檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌；(2)年齡超過18周歲；(3)術前均未接受過其他治療；(4)初次判斷為甲狀腺乳頭狀癌,行初次治療；(5)自愿參加本次研究并簽署知情同意書；(6)單側甲狀腺乳頭狀癌。排除標準：合并其他類型惡性腫瘤；嚴重肝腎功能不全；有甲狀腺手術史；頭頸部有放化療史；同時參與其他研究。

二、方法

根據病人是否發生喉返神經深層面淋巴結轉移分為轉移組(36組)和未轉移組(62例)。收集病人性別、年齡、病灶數目、腫瘤直徑、病灶部位、是否侵犯包膜、是否合并橋本甲狀腺炎以及手術方式并行單因素分析。對單因素分析有差異因素行Logistic回歸分析，分析甲狀腺乳頭狀癌病人發生喉返神經深層面淋巴結轉移的危險因素。

三、統計學方法

結果

1.甲狀腺乳頭癌病人發生喉返神經深層面淋巴結轉移情況：98例甲狀腺乳頭癌病人發生喉返神經深層面淋巴結轉移36例(36.73%)，未發生喉返神經深層面淋巴結轉移62例(63.27%)。

2.兩組病人一般資料比較見表1。兩組病人病灶數目、腫瘤直徑、是否侵犯包膜以及手術方式比較差異有統計學意義(P<0.05)；性別、年齡、病灶部位以及是否合并橋本甲狀腺炎比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較(例)

3.甲狀腺乳頭狀癌病人發生喉返神經深層面淋巴結轉移的影響因素分析見表2。對上述有差異因素行Logistic回歸分析發現，病灶數目、腫瘤直徑、是否侵犯包膜以及手術方式均為甲狀腺乳頭狀癌病人發生喉返神經深層面淋巴結轉移的影響因素。

表2 甲狀腺乳頭狀癌病人發生喉返神經深層面淋巴結轉移的影響因素分析

討論

甲狀腺乳頭狀癌術后容易發生頸部淋巴結轉移。有研究顯示，約有20%～50%的甲狀腺乳頭狀癌病人術后早期發生頸部淋巴結轉移[7]。對于有淋巴結轉移的病人術中清掃淋巴結能有效降低病人術后的轉移率，降低復發率[8]。由于喉返神經深層面解剖結構復雜，淋巴結清掃困難，容易損傷喉返神經，是否需要清掃喉返神經深層面的淋巴結一直是臨床有爭議的話題。

我們對甲狀腺乳頭狀癌病人的臨床資料進行分析，觀察病人是否存在喉返神經深層面淋巴結轉移，并對比轉移病人和未發生轉移病人的一般資料，分析甲狀腺乳頭狀癌病人發生喉返神經深層面淋巴結轉移的影響因素。本研究結果顯示，98例甲狀腺乳頭狀癌病人中有36例發生喉返神經深層面淋巴結轉移，可見甲狀腺乳頭狀癌病人喉返神經深層面淋巴結轉移的發生率較高。比較兩組病人一般資料時發現，兩組病人病灶數目、腫瘤直徑、是否侵犯包膜以及手術方式比較，差異有統計學意義，而性別、年齡、病灶部位以及是否合并橋本甲狀腺炎比較，差異無統計學意義。對上述有差異因素行Logistic回歸，分析發現，病灶數目、腫瘤直徑、是否侵犯包膜以及手術方式均為甲狀腺乳頭狀癌病人發生喉返神經深層面淋巴結轉移的影響因素。根據上述所得結果分析出以下結論：(1)病灶數目：在Ngo等[9]的研究中提到，在腫瘤病灶≥3個時，需要進行淋巴結清掃。這是由于腫瘤病灶數目越多，分布范圍越廣，越容易出現淋巴結轉移。本研究中腫瘤數目≥2個時，發生喉返神經深層面淋巴結轉移的病人發生率較高，因此，在甲狀腺乳頭狀癌病人的病灶≥2個時，需要進行深層面淋巴結清掃。(2)腫瘤直徑：Li等[10]研究發現，原發腫瘤直徑>1 cm與右側VI-B區淋巴結轉移密切相關。本研究中，腫瘤直徑越大，喉返神經深層面淋巴結轉移的發生率越高，因此，腫瘤直徑>1 cm時，有必要進行喉返神經深層面淋巴結清掃。(3)是否侵犯包膜：包膜具有抑制癌細胞生長和轉移的作用，若存在包膜侵犯，會增加癌細胞的轉移風險[11]。周雷等[12]研究發現，侵犯包膜是甲狀腺乳頭狀癌出現右側VI-B區轉移的獨立危險因素，該研究認為，對于存在包膜侵犯的病人應高度重視，必要情況下進行淋巴結清掃，降低術后復發率。本結果顯示，存在包膜侵犯的病人喉返神經深層面淋巴結轉移發生率更高，提示對于存在包膜侵犯的病人需要進行喉返神經深層面淋巴結清掃。(4)手術方式：研究表明，對于有淋巴結轉移的病人實施喉返神經深層面淋巴結清掃，能降低術后復發率，延長生存期[13-14]。對于未出現淋巴結轉移的病人，實施喉返神經深層面淋巴結清掃相對于無喉返神經深層面淋巴結清掃的病人術后并無明顯差異。因此，喉返神經深層面淋巴結清掃能有效降低有喉返神經深層面淋巴結轉移病人的復發率。對于是否進行喉返神經深層面淋巴結清掃，需要根據上述影響因素考慮手術方式。