孕婦產(chǎn)前組織型絨毛膜羊膜炎與新生兒缺氧缺血性腦病相關(guān)性分析

楊金英，王倩菲

(西安市人民醫(yī)院 西安市第四醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710004)

胎膜早破在我國(guó)發(fā)病率為6%～16%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦難產(chǎn)、新生兒感染的主要原因之一，胎膜早破使胎膜的屏障功能減弱，陰道病原菌可沿生殖道上行，侵犯羊膜，誘發(fā)羊膜腔感染，其中以組織型絨毛膜羊膜炎(Histological chorioamnionitis,HCA)多見(jiàn)[1]。HCA雖然癥狀隱匿，但挪威的一項(xiàng)最新研究調(diào)查指出[2]，HCA與新生兒不良結(jié)局密切相關(guān)。HCA可影響子宮收縮，造成胎兒宮內(nèi)窘迫，可誘發(fā)新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)等新生兒腦損傷疾病[3]。近年研究[4]發(fā)現(xiàn)，多種炎癥因子與HCA的發(fā)生機(jī)制有關(guān)，并參與新生兒不良結(jié)局的發(fā)生，監(jiān)測(cè)相應(yīng)的炎癥因子變化，對(duì)預(yù)測(cè)HCA及其不良結(jié)局有利。基于此，本研究就HCA與HIE的關(guān)系及可能的發(fā)生機(jī)制展開(kāi)分析，為我國(guó)母嬰保健工作開(kāi)拓思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2020年1月至2021年12月西安市人民醫(yī)院收治的86例HCA孕產(chǎn)婦的臨床資料，并納入同期入院的86例未發(fā)生HCA孕產(chǎn)婦作為對(duì)照組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2015年制定的胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且破膜孕周為28～36+6周；HCA經(jīng)胎盤組織病理學(xué)檢查確診，且符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；孕產(chǎn)婦年齡>20歲；單胎妊娠；病理檢查等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎膜早破入院前1周有抗生素或皮質(zhì)類固醇藥物使用史；入院后急產(chǎn)；胎位異常、胎兒結(jié)構(gòu)或染色體異常、死胎；存在急慢性感染性疾病或不明原因發(fā)熱；合并糖尿病、高血壓、子宮畸形等早產(chǎn)高危因素。本研究標(biāo)本及病例資料的收集等均獲得患者知情同意，且得到西安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核查及審批。

1.2 研究方法 所有孕產(chǎn)婦在胎盤娩出后取胎膜破口處胎膜組織2 cm×2 cm，0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈后保存于-80 ℃冰箱內(nèi)；取冰凍胎膜組織研磨均勻，使用Trizol試劑盒提取總核糖核酸(RNA)，經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄試劑盒逆轉(zhuǎn)錄，采用實(shí)時(shí)熒光免疫聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)胎膜組織Toll樣受體4(TLR-4)、核因子-κB(NF-κB)表達(dá)情況，引物由上海生工生物工程股份有限公司設(shè)計(jì)、合成及提純，引物序列如下：TLR-4正向引物5’-GAGGCAGCTCTTGGTGGAAGTTG-3’，反向引物5’-CAAGCACACAGGACCGACAC-3’，長(zhǎng)度138 bp；NF-κB正向引物5’-GATGTGGCATTGGCTATGGGTAT-3’，反向引物5’-GTCACTCTGCCTGGAACCTGTC-3’，長(zhǎng)度185 bp；內(nèi)參GAPDH正向引物5’-TCGTGGAAGGACTCATGACC-3’，反向引物5’-AGGGATGATGTTCTGGAGAG-3’，長(zhǎng)度226 bp；擴(kuò)增條件：94 ℃預(yù)變性2 min，94 ℃變性20 s，65 ℃退火30 s，40個(gè)循環(huán)，最后72 ℃延伸10 min；擴(kuò)增產(chǎn)物行2%瓊脂凝膠電泳，并使用紫外光凝膠成像系統(tǒng)攝像觀察，采用2-△△Ct法，以目的基因TLR-4、NF-κB與內(nèi)參GAPDH的比值作為其mRNA相對(duì)表達(dá)量。HIE的診斷及臨床分度參考《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]，臨床分度有Ⅰ度(激惹興奮，發(fā)病1 d內(nèi)癥狀明顯，2～3 d可消失，伴自發(fā)動(dòng)作增多)、Ⅱ度(嗜睡或遲鈍，上肢肌張力下降，原始反射減弱，伴或不伴驚厥)、Ⅲ度(昏迷，肢體肌張力及原始反射消失，驚厥發(fā)作頻繁，常伴顱內(nèi)壓增高)；根據(jù)是否發(fā)生HIE，將HCA組分為HCA-HIE組與HCA-非HIE組2個(gè)亞組。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較 兩組孕產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次及早產(chǎn)史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，HCA組破膜孕周低于對(duì)照組、新生兒出生體重高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 HCA組與對(duì)照組HIE發(fā)生情況比較 HCA組發(fā)生19例HIE，其中Ⅰ度7例，Ⅱ度8例，Ⅲ度4例，對(duì)照組發(fā)生1例Ⅰ度HIE，HCA組HIE發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(χ2=18.332，P<0.001)。

2.3 HCA-HIE組、HCA-非HIE組與對(duì)照組胎膜組織TLR-4、NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量比較 HCA-HIE組胎膜組織TLR-4、NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量明顯高于HCA-非HIE組及對(duì)照組(均P<0.05)，HCA-非HIE組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組孕產(chǎn)婦胎膜組織TLR-4、NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量比較

2.4 HCA孕產(chǎn)婦HIE臨床分度與胎膜組織TLR-4、NF-κB表達(dá)水平的相關(guān)性 HCA孕產(chǎn)婦HIEⅠ度者胎膜組織TLR-4、NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量明顯低于Ⅱ度及Ⅲ度者(均P<0.05)，Ⅱ度者低于Ⅲ度者(P<0.05)，見(jiàn)表3。Spearman相關(guān)分析顯示，HCA孕產(chǎn)婦HIE臨床分度與胎膜組織TLR-4、NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量呈顯著正相關(guān)(r=0.379、0.394，均P<0.05)。

表3 HCA孕產(chǎn)婦不同HIE臨床分度者胎膜組織TLR-4、NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量比較

3 討 論

雖然HCA與胎兒窘迫、新生兒敗血癥、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等多種新生兒不良結(jié)局有關(guān)，但HCA產(chǎn)前無(wú)明顯臨床癥狀，產(chǎn)前診斷困難，主要由產(chǎn)后胎盤病理診斷，HCA診療仍是產(chǎn)科難題[8]。有報(bào)道[9]表明，陰道內(nèi)微環(huán)境隨著妊娠的進(jìn)程逐漸趨于穩(wěn)定，上行感染風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，故胎膜早破孕周越小越易發(fā)生宮內(nèi)感染及不良結(jié)局。本研究中，HCA組破膜孕周低于對(duì)照組，新生兒出生體重高于對(duì)照組，與上述報(bào)道一致，提示對(duì)于較小孕周的胎膜早破，應(yīng)警惕HCA，并注意與宮內(nèi)感染相關(guān)的不良結(jié)局。

分析HCA與新生兒不良結(jié)局的關(guān)聯(lián)性及其作用機(jī)制，是近年研究的熱點(diǎn)[10]。據(jù)文獻(xiàn)[11]報(bào)道，HCA引起胎盤功能異常，胎盤血流量減少，造成胎兒缺血缺氧，誘發(fā)腦損傷，且感染刺激子宮收縮，增加產(chǎn)時(shí)窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也易造成HIE。也有研究[12]表明，圍產(chǎn)期的宮內(nèi)感染也能引起胎兒神經(jīng)元敏感性增加，缺氧缺血時(shí)更易發(fā)生神經(jīng)元凋亡，導(dǎo)致HIE。本研究發(fā)現(xiàn)，HCA組HIE發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，提示HCA可能增加HIE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與上述研究結(jié)果一致。HCA可能通過(guò)促進(jìn)胎盤功能異常及刺激子宮收縮等多種方式，增加HIE等新生兒不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

另?yè)?jù)文獻(xiàn)[13]報(bào)道，多種細(xì)胞因子參與感染引起HIE的發(fā)生機(jī)制，感染引起促炎因子增多，抑炎因子減少，細(xì)胞因子平衡被打破，刺激一氧化氮等損傷介質(zhì)合成及釋放，誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡。不僅如此，感染及炎癥可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響凝血-纖溶系統(tǒng)，造成血管內(nèi)細(xì)胞黏附、血栓形成，誘導(dǎo)多重級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起缺氧缺血等一系列病理改變，損傷越重，患兒智力越低下，預(yù)后越差[14-15]。郭孝君等[16]研究指出，HCA癥狀隱匿，監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板淋巴細(xì)胞比值等系統(tǒng)性炎癥參數(shù)可盡早識(shí)別HCA，指導(dǎo)臨床診療，以減少HCA引起的新生兒不良結(jié)局。因此，分析與HCA發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的炎癥參數(shù)，對(duì)控制新生兒不良結(jié)局有積極意義。TLR-4/NF-κB是機(jī)體重要信號(hào)通路，可介導(dǎo)炎性反應(yīng)與氧化損傷，參與缺血再灌注損傷等多種生理病理過(guò)程[17]。近年研究還發(fā)現(xiàn)[18]，TLR-4/NF-κB信號(hào)通路可參與絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，HCA-HIE組胎膜組織TLR-4、NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量明顯高于HCA-非HIE組及對(duì)照組，HCA-非HIE組高于對(duì)照組，提示TLR-4/NF-κB信號(hào)通路可能參與HCA的發(fā)生，還可能與HCA誘發(fā)HIE的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。分析其原因可能為：病原菌入侵活化TLR-4，觸發(fā)含白細(xì)胞介素-1受體結(jié)構(gòu)域，激活NF-κB，引起下游大量促炎因子產(chǎn)生，促進(jìn)細(xì)胞基底膜破壞，加劇胎膜屏障損傷，誘發(fā)HCA及不良結(jié)局[19-20]。不僅如此，HCA孕產(chǎn)婦HIE臨床分度與胎膜組織TLR-4、NF-κB mRNA相對(duì)表達(dá)量呈顯著正相關(guān)，提示TLR-4/NF-κB信號(hào)通路與HCA誘發(fā)HIE的病情進(jìn)展密切相關(guān)。考慮與TLR-4/NF-κB信號(hào)通路的激活可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，胎膜組織TLR-4、NF-κB 的大幅度上調(diào)提示胎盤功能受損，胎盤血流量嚴(yán)重下降，促進(jìn)胎兒缺血缺氧性損傷，使HIE進(jìn)展加快有關(guān)[21-22]。然而，HCA誘發(fā)HIE與TLR-4/NF-κB信號(hào)通路的關(guān)聯(lián)性未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，本研究可為后續(xù)臨床研究提供新思路，但本文結(jié)果還需后續(xù)研究的論證。

綜上所述，HCA孕產(chǎn)婦發(fā)生HIE風(fēng)險(xiǎn)更高，TLR-4/NF-κB信號(hào)通路可能參與了HCA誘發(fā)HIE的發(fā)生與發(fā)展。