組織運動二尖瓣環位移技術對亞臨床甲狀腺功能亢進患者左心功能的評價研究

何 鑫，葛麗麗，李玉宏

(錦州醫科大學附屬第一醫院超聲科，遼寧 錦州 121001)

亞臨床甲狀腺功能亢進癥(Subclinical hyperthyroidism,SH)是臨床常見的內分泌疾病，是甲狀腺功能亢進癥的一種特殊類型，簡稱亞臨床甲亢，一般以血清促甲狀腺激素(Thyrotropin releasing hormone，TSH)水平低于正常參考值下限，而甲狀腺激素水平處于正常值范圍內，伴或不伴有輕微的甲亢癥狀為主要特征[1-2]。甲狀腺激素幾乎對身體的大部分器官皆有影響，可以促進機體的能量代謝、生長發育，更是對身體內分泌激素的調節起著關鍵性的作用，如生長激素、性激素等其他激素。目前國內外大量研究結果顯示，SH可使患者心力衰竭、心房顫動、腦卒中及動脈粥樣硬化等心血管系統疾病的發生風險顯著增加[3-5]，也可使心臟結構發生改變，干擾心臟正常電生理等[6]。組織運動二尖瓣環位移技術(Tissue motion tracking of mitral annular displacement,TMAD)可以通過測量二尖瓣環位移，可準確、快速地評價左心室收縮功能。本文嘗試應用TMAD描繪并定量分析SH患者二尖瓣環運動，并評價左心室整體收縮功能，為早期診療SH提供一種新的技術與思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2022年1-6月前來錦州醫科大學附屬第一醫院超聲科門診檢查已經過臨床確診的SH患者45例為試驗組(女35例，男10例)，年齡(40.07±10.55)歲，并將同期于我院檢查的30例健康體檢者納入對照組(女24例，男6例)，年齡(40.27±4.93)歲。病例入選標準：①心電圖正常；②TSH<0.3 mIU/L；③游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平在2.1～5.4 pmol/L區間內、游離甲狀腺素(FT4)在9～25 pmol/L區間內。排除標準：①由各種原因導致的超聲心動圖圖像顯示不清晰，角度不標準者；②患有糖尿病、高血脂、高血壓等其他內分泌疾病及慢性病患者；③具有冠心病、心衰等心臟相關疾病患者；④年齡較大心功能減退者；⑤甲狀腺超聲掃查同時伴有甲狀腺結節、甲狀腺癌等其他影響甲狀腺功能疾病者；⑥妊娠及產后1年內的婦女。本研究獲得本院倫理委員會批準，所有研究者均提供了書面知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器：采用Philips EPIQ 7C型彩色多普勒超聲診斷儀，同時配備S5-1相控陣探頭，頻率1～5 MHz；脫機軟件Philips QLab 13 工作站，三聯心電導聯。

1.2.2 常規超聲心動圖掃查：所有受檢者于左側臥位，充分暴露胸部、平靜呼吸下探查，同步連接模擬心電圖，首先進行常規超聲心動圖掃查，使用S5-1探頭常規探查心臟各個切面，主要包括胸骨旁左心室長軸切面，胸骨旁左室短軸切面，心尖四腔心切面，心尖三腔心切面，心尖二腔心切面，用簡化雙平面Simpson法測得參數：左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室射血分數(LVEF)。用M型超聲心動圖得到參數左心室舒張末內徑(LVEDD)、二尖瓣口舒張早期血流速度(E)、二尖瓣口舒張晚期血流速度(A)、二尖瓣舒張早期和心房收縮期峰值流速比值(E/A)。

1.2.3 TMAD技術相關參數獲取：患者取相同體位，于同等條件下，同步連接心電圖，于呼氣末選取5個連續心動周期的心尖四腔觀、心尖兩腔觀二維圖像，圖像幀頻>60幀/s，于心尖四腔心切面可獲取后間隔及側壁的二尖瓣環處的位移曲線，于心尖兩腔心切面可獲得前壁及下壁二尖瓣環處的位移曲線。

1.3 圖像分析與處理 以心尖四腔心切面圖像獲取為例：將脫機存儲的動態圖像，輸入Philips QLab 13 工作站，進入aCMQ模式，選擇TMAD選項，將取樣點分別置于后間隔及側壁二尖瓣環處，第3點置于左心室心尖內膜處，儀器自動獲取四腔心切面上二尖瓣環后間隔位點位移(TMAD1)、左室側壁位點位移 (TMAD2)、收縮期二尖瓣環連線中點的最大位移值(TMAD Midpt)及瓣環中點平均位移率(TMAD Midpt%=TMAD Midpt/舒張末期左心室長徑)并同時生成后間隔及側壁二尖瓣環位移曲線(圖1)。同法用于獲得心尖兩腔心切面前壁及下壁的二尖瓣環位移曲線及相關參數[7](圖2)。

圖1 SH患者四腔心切面二尖瓣環位移曲線及參數

圖2 SH患者兩腔心切面二尖瓣環位移曲線及參數

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、身高、體重、心率、收縮壓、舒張壓、FT4、FT3等比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，試驗組患者的TSH水平較對照組明顯偏低，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組常規超聲心動圖測值比較 兩組LVEDD、LVESV、LVEDV、LVEF、E、A、E/A各項指標對比差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組常規超聲心動圖測值比較

2.3 兩組二尖瓣環位移技術相關參數比較 與對照組比較，試驗組患者二尖瓣環后間隔、側壁、前壁、下壁4個位點的收縮期最大位移值及心尖四腔、兩腔心切面收縮期二尖瓣環連線中點的最大位移值及其占左室長軸的百分比均降低，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組二尖瓣環位移技術相關參數比較

2.4 試驗組患者二尖瓣環位移參數與TSH的相關性分析 試驗組患者的AP2TMAD Midpt與TSH呈正相關性(r=0.313，P<0.05)；其他參數未表現出明顯相關性(P>0.05)，見表4。AP2TMAD Midpt與TSH 相關性散點圖，見圖3。

表4 試驗組二尖瓣環位移參數與TSH的相關性

圖3 TSH與AP2TMAD Midpt相關關系散點圖

3 討 論

SH是一種臨床上常見的內分泌疾病，一些患者隨著病情的進展會逐步發展成臨床型的甲狀腺功能亢進，一些患者轉歸良好，而還有一部分患者會終身處于亞臨床狀態。甲狀腺激素對心臟和血管功能有直接作用，SH可以增加心血管疾病發病率的風險，相關研究表明：TSH 與身體功能、疾病、一般健康、活力、社會功能和心理健康之間存在統計學的相關關系[8]。當患者處于亞臨床甲狀腺功能亢進狀態時，心房顫動、卒中等心血管疾病的風險會增加、血漿脂質代謝會受到甲狀腺激素作用的強烈影響[9]。一些患者甚至會伴有疲勞、骨礦物質密度降低和肌肉功能受損，焦慮抑郁的癥狀，影響患者生活質量[10]。但由于病程進展緩慢，起病隱匿，不易被患者所察覺，其對心血管的影響往往被低估，一經發現心血管系統早已發生不可逆的病變，對患者的生活質量產生負面影響，因此及早診斷心肌的亞臨床損害對患者生活質量有著積極的意義[11]。

超聲心動圖是目前對心臟功能進行無創性評估的主要方法，通過檢測LVEF值來作為評估左心室收縮功能已成為臨床上常用指標。然而通過臨床觀察發現，盡管許多心功能異常患者的左室射血分數LVEF仍保持在正常范圍內，但左心室收縮功能便已經出現了不同程度降低，因為 LVEF 僅反映左心室容積的變化，而沒有考慮到可能發生在心肌水平上的損害左室收縮性能的超微結構變化[12-13]，而心室重構過程中心肌纖維化占主導地位[14]，這些變化是逐漸發生的，通常不能使用傳統的診斷方法檢測到。而二尖瓣的瓣環收縮期向心尖移動，舒張期遠離心尖，其運動顯示了心室肌纖維的縱向運動和心尖部的相對位置，可以定量分析整體的左心室收縮功能，作為對沿短軸方向評價心功能的補充，可以快速準確地評估心功能潛在異常患者的收縮功能障礙。Liu 等[15]發現，不同人群二尖瓣環的移位與心臟每搏輸出量的比例有很強的相關性，且與磁共振等測量結果吻合較好，因此準確評估二尖瓣環運動的微小變化對臨床評價患者左心室的收縮功能有著重要意義。

TMAD是近年來一項快速發展的用于評估心臟功能改變的新技術。它通過測量二尖瓣環各點的位移參數及相對于心尖部的相對位移來反映左心室的收縮功能，對圖像清晰度沒有較高的要求，不需要清晰識別心內膜與心外膜，仍可以自動追蹤與檢測二尖瓣環的位置相對移動變化，準確評估左心室功能，且操作簡便、容易執行[16-18]。二尖瓣環是位于左心房和左心室之間的組織結構，其運動可反映左心室心肌纖維在縱向上運動特性，而縱向收縮的運動變化特征可反映大部分的左心室收縮功能改變。 因此，二尖瓣環位移參數可用作評估左心室整體收縮功能的有力指標[19]。

本文采用TMAD技術評估亞臨床甲狀腺功能亢進患者二尖瓣環位移特征發現與甲狀腺功能完全正常的對照組相比，在亞臨床甲亢患者常規超聲心動圖各項參數尚未發生變化時，二尖瓣環的運動便已經發生改變，試驗組患者的TMAD相關參數較正常體檢健康者組均降低，TMAD技術較常規超聲心動圖在探究左心室功能變化上更加靈敏。

TMAD技術是一種無創的成像方法，具有簡便、省時、不依賴圖像質量等優點，可準確、客觀、快捷地反映左心室收縮功能的變化，與傳統的組織多普勒超聲心動圖相比，它在評估局部和整體心肌功能方面具有更高的敏感性和特異性，其臨床優勢在于可以在明顯的心功能障礙發生前檢測出早期心肌功能改變，有助于客觀和定量地評價心肌的整體和局部功能。

本文的局限性在于：我們只是單純的以實驗室檢查結果為標準，便將甲狀腺激素水平符合的患者納入了調查亞臨床甲狀腺功能亢進患者左心室改變的隊列研究，而國內外許多學者將亞臨床甲狀腺功能異常患者劃分為內因性和外源性[20]，本文未就這一標準進行細化區分。 而且本文樣本量小，這可能是TMAD其他相關參數與TSH之間的關系未觀察到統計學意義的原因，相關關系有可能被忽略，仍需要擴大樣本量，再進一步的研究中得到證實。本實驗另一局限性在于由于醫院診斷標準的不同，大部分患者僅僅做FT4、FT3檢查，未做TT3、TT4檢查，因此本文實驗中并未對該參數進行討論。

綜上，TMAD方便、快捷、可重復性好，能夠在更早期準確的探查到左心室心肌的微小變化，對早期發現亞臨床甲狀腺亢進患者心臟功能變化有重大意義。TMAD在評估局部心肌功能方面比傳統超聲心動圖技術更好更靈敏，可以為臨床早期準確鑒別及治療提供更多有意義的參考信息。