低剖面可視化腔內支撐支架輔助彈簧圈栓塞術治療急性期破裂顱內寬頸動脈瘤療效研究

王 鋼，雷 超，溫大平，杭 軍

(西安市第一醫院神經外科，陜西 西安 710002)

顱內動脈瘤定義為血管壁在各種誘因的影響下引起的向外凸起的異常膨隆，其患病率僅低于腦出血、腦梗死，動脈瘤破裂后所導致的蛛網膜下腔出血常威脅患者生命，具有較高的致殘及致死率[1-2]。其中顱內寬頸動脈瘤作為一類特殊的動脈瘤，其動脈瘤的頸部寬度>4 mm或瘤體/瘤頸<2。目前，支架輔助彈簧圈栓塞術已經成為治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)的有效方法[3-4]，但關于顱內寬頸動脈瘤急性期是否采用支架輔助栓塞治療尚無統一標準。有文獻[5]報道，支架輔助栓塞治療急性期顱內寬頸動脈瘤破裂后出血和栓塞發生率較高；同時也有文獻[5-7]報道，支架輔助彈簧圈栓塞并不會增加圍術期并發癥的風險。近年來，關于使用低剖面可視化腔內支撐支架(Low profile visualization endovascular stent，LVIS)輔助治療急性期顱內寬頸動脈瘤的研究逐漸增多，但系統的研究相對較少。本研究回顧分析我院108例急性期破裂顱內寬頸動脈瘤患者的臨床資料，探討其采用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞術治療的有效性和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年3月至2020年10月在我院神經外科治療的108例急性期破裂顱內寬頸動脈瘤患者的臨床資料。病例納入標準：①經CT或腰穿證實為蛛網膜下腔出血；②頭顱CT血管造影(CTA)確認是顱內動脈瘤；③動脈瘤的瘤頸至少4 mm或瘤頸/瘤體超過1∶2；④動脈瘤破裂出血的時長不足72 h。排除標準：①有顱內微創或開放手術史者；②伴有顱內其他血管疾病者。根據治療方法不同將患者分成兩組，觀察組男15例，女38例，年齡21～76歲，中位年齡51歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ-Ⅱ級41例，Ⅲ級7例，Ⅳ-Ⅴ級5例；Fisher分級：Ⅰ-Ⅱ級38例，Ⅲ-Ⅳ級15例；世界神經外科聯盟(WFNS)分級：Ⅰ-Ⅱ級45例，Ⅲ-Ⅳ級6例，Ⅴ級2例；動脈瘤所在血管：頸內動脈(ICA)8例，大腦前動脈(ACA)11例，大腦中動脈(MCA)8例，后交通動脈(PcomA)20例，基底動脈(BA)3例，椎動脈(VA)3例；動脈瘤所在部位：前循環47例，后循環6例；動脈瘤數量：1個37例，2個14例，3個4例；動脈瘤最大直徑≤7 mm 48例，8～14 mm4例，>14 mm 1例。對照組男16例，女39例，年齡21～75歲，中位年齡52歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ-Ⅱ級42例，Ⅲ-Ⅳ級9例，Ⅴ級4例；Fisher分級：Ⅰ-Ⅱ級39例，Ⅲ-Ⅳ級16例；WFNS分級：Ⅰ-Ⅱ級46例，Ⅲ-Ⅳ級7例，Ⅴ級2例；動脈瘤所在血管：ICA 9例，ACA 12例，MCA 8例，PcomA 20例，BA 3例，VA 3例；動脈瘤所在部位：前循環48例，后循環7例；動脈瘤數量：1個38例，2個15例，3個4例；動脈瘤最大直徑≤7 mm 49例，8～14 mm 5例，>14 mm 1例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均給予常規監護，術前3 h，均口服阿司匹林200 mg (國藥準字H45021385)和硫酸氫氯吡格雷片300 mg (國藥準字H20203701)，術中給予全身肝素化抗凝治療(劑量：開始手術之前依據50～60 U/kg靜脈注射，1 h后手術追加之前劑量的一半，之后每間隔60 min再追加之前劑量的一半)。對于伴有腦積水的患者先行腦室外引流(EVD)術，再行LVIS支架輔助治療。所有操作均在全麻下完成，選擇右側腹股溝，在皮膚及皮下股動脈上方注射局部麻藥，經皮穿刺應用Seldinger技術，將6F動脈導管鞘置于股動脈成功后接入0.9%氯化鈉溶液持續沖洗，先行數字減影血管造影術(DSA)檢查明確動脈瘤情況，在3D工作站輔助下，選取適合的栓塞材料。之后在留置的6F導引導管連接雙Y閥朝著血管鞘放入，并用中間導管給予強化支撐。用微導絲(Traccess14)將支架導管(Headway 17)選入目標血管，靜脈全身抗凝。在將支架微導管(Headway 21)超選輸送至目標血管的遠端位置，再把美國 ev3 公司生產的 Enchlon 10栓塞微導管塑形之后超選輸送至動脈瘤的腔內。依據 3D-DSA 檢查的具體情況挑選適合的3D彈簧圈，沿微導管將彈簧圈送至動脈瘤內等待其成籃后部分釋放LVIS支架(Miero Vention Terumo公司)覆蓋瘤頸，隨后將支架推送好并輸送導絲，同時慢慢地將支架微導管撤除，逐漸的將支架釋放，再將彈簧圈釋放把動脈瘤致密填塞，使動脈瘤無法顯影，確認支架的具體位置后，釋放LVIS支架完全將瘤頸覆蓋。術中持續應用普通肝素抗凝治療，避免凝血發生。對照組與觀察組操作的步驟一致，不同的是其所使用的支架是 Solitaire 支架。術后，兩組患者均給予低分子肝素鈉 5000 U，2次/d，持續給藥 3 d；同時術后每天均給予阿司匹林(100 mg)和氯吡格雷(75 mg)口服，手術6～8周后，每天口服阿司匹林(100 mg)，服用終身。

1.3 觀察指標 ①隨訪：術后立即及術后12個月應用DSA檢查顱內動脈瘤的閉塞情況，并于手術結束后的6個月復查DSA評估顱內動脈瘤復發、載瘤動脈狹窄等情況。采用簡化的Raymond 分級標準判定顱內動脈具體的閉塞情況[8]，Ⅰ級：包括瘤頸的顱內動脈瘤全部閉塞；Ⅱ級：瘤頸殘留，然而瘤體并沒有殘留；Ⅲ級：瘤頸、瘤體均出現了殘留。②圍手術期并發癥：記錄腦室外引流治療后和LVIS支架輔助入院時的顱內影像學結果，了解腦室穿刺道的出血或顱內動脈瘤出現第2次破裂出血的具體情況，同時觀察LVIS支架輔助治療后1 d顱內的變化情況。③臨床預后：按改良Rankin量表評分(mRS)評估患者出院時和術后6個月隨訪時的康復情況，其中mRS的評分在0～2分之間表示治療后的臨床預后良好，評分在3～5分之間則表示治療后的臨床預后差，統計兩組患者術后的良好率=預后良好例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。計數資料采用[例(%)]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準 α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者Raymond分級比較 術后即刻和術后12個月時觀察組患者Raymond分級均優于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者Raymond分級比較(例)

2.2 兩組患者圍術期并發癥比較 觀察組53例患者中，共有6例出現了圍術期并發癥，發生率為11.32%。其中出血相關并發癥2例，發生率3.77%，包括術中、術后動脈瘤再破裂出血各1例；缺血相關并發癥4例，發生率為7.55%，包括術中出現斑塊脫落1例，術后支架內血栓形成1例，術后血管痙攣2例。對照組有15例出現相關并發癥，發生率為27.27%。其中術后出血并發癥8例，術中動脈瘤再破裂出血5例，術后動脈瘤再破壞出血3例，發生率為14.55%；缺血相關并發癥7例，發生率為12.73%，包括術中出現斑塊脫落4例，3例術后血管痙攣。兩組并發癥發生率比較有統計學差異(χ2=4.385,P=0.036)。

2.3 隨訪結果 術后隨訪6～14個月，平均(7.76±3.52)個月。觀察組2例病亡，均死于肺部感染導致的呼吸功能衰竭。余51例術后6個月預后良好40例，預后差11例，無死亡病例，預后良好率為75.47%。對照組4例死亡，余51例術后6個月預后良好31例，預后差20例，無死亡病例，預后良好率為56.36%。兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.376,P=0.036)。見表2。

表2 兩組術后隨訪結果比較[例(%)]

3 討 論

顱內寬頸動脈瘤病因可能和先天性的動脈血管壁不良發育誘發，組織學可發現此類患者的動脈壁僅有一層內膜存在，無中層平滑肌，且彈性纖維消失或斷裂。過去治療該病的傳統的手術手段效果并不佳，且術后患者的致殘率、病死率高。隨著介入技術不斷發展，其在改善了顱內動脈瘤的生存率方面效果較好；然而動脈瘤破裂出血急性期使用支架輔助彈簧圈栓塞治療則面臨著很多挑戰。Liu等[9]報道顯示，動脈瘤破裂后導致蛛網膜下腔出血，此時凝血風險升級，易發生栓塞。雖然抗血小板治療已被證實能夠減少圍術期栓塞性疾病的風險[10-13]。但Ryu等[14]指出，抗血小板治療是破裂動脈瘤支架輔助治療早期腦出血的高危因素。

本研究中，觀察組中53例中有6例發生了圍術期并發癥，發生率為11.32%，與以往報道結果一致[15-16]。對照組中有15例發生了并發癥，兩組比較差異有統計學意義。在觀察組患者中，其中2例患者發生出血相關并發癥，發生率3.77%，其中術中動脈瘤再破裂出血1例，原因是輸送彈簧圈過程中發生彈簧圈穿通動脈瘤；術后動脈瘤再破壞出血1例，考慮可能與術后給予抗血小板藥物有關，但具體原因還有待分析，經保守治療后血腫無擴大；缺血性并發癥4例，其中術后支架內血栓形成1例，此患者為寬頸動脈瘤，其動脈瘤囊內血栓脫入分支血管，導致手術操作時間延長，但經微導管給予替羅非班靜脈泵注維持24 h，在治療20 h時加用阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg重疊治療，血管再通，未出現腦梗死；同時腦血管痙攣也是急性期血栓風險升級的誘因，腦血管痙攣發生后易導致局部血流速度降低，導管到位困難，手術時間延長。2例發生血管痙攣，通過靜脈推注尼莫地平后癥狀出現了緩解；術中1例發生了斑塊脫落，術后發生了小面積的腦梗死，通過循環改善和脫水等處理后未留有明顯的神經功能異常。在對照組患者中，其中8例患者發生出血相關并發癥，發生率為14.55%；其中術中動脈瘤再破裂出血5例，分析可能與術前、術中抗血小板使用不充分，支架釋放后再肝素化等有關，術后動脈瘤再破壞出血3例，此3例患者均為不完全栓塞，而以往文獻報道[17]顯示，初次栓塞程度為不完全性栓塞的患者術后再出血率更高，故在血管內治療時，應盡最大可能提高動脈瘤栓塞的緊密程度，以減少再出血的發生；缺血相關并發癥7例，發生率為12.73%，其中術中出現斑塊脫落4例，術后血管痙攣3例，經對癥處理后，患者癥狀緩解，未留有神經功能異常。通過本研究分析，我們認為圍手術期嚴格應用抗血小板藥物、選擇合適的支架型號、術中使LVIS支架與血管壁完全貼合等有助于降低血栓事件的發生。

動脈瘤栓塞術后的完全栓塞率是評價支架療效的重要指標之一。張波等[18]對24例顱內寬頸動瘤，其中10例為破裂動脈瘤患者采用LVIS支架栓塞治療，結果發現，治療后即刻完全栓塞率為75%，6個月隨訪1例復發。一組97例顱內動脈瘤，其中13例為破裂動脈瘤，采用LVIS支架栓塞治療后，結果發現術后即刻動脈瘤的完全閉塞率為28.9%，經過平均8.1個月的隨訪，動脈瘤完全閉塞率升至84.2%，并通過復習文獻與傳統支架對比結果提示LVIS支架栓塞能增加顱內寬頸動脈瘤(破裂動脈瘤)的治愈率[19]?？悼↓埖萚17]報道顯示，采用LVIS支架栓塞治療后第1次DSA檢查提示，74.5%完全閉塞，25.5%瘤頸殘留。本研究觀察組治療后39例(73.58%)完全閉塞，14例(26.42%)瘤頸殘留，對照組32例完全閉塞，13例瘤頸殘留，10例瘤頸、瘤體均殘留，觀察組結果與上述文獻結果一致。且術后隨訪，觀察組預后良好率高于對照組，表明LVIS支架治療患者具有更好的預后，且隨訪期間兩組患者均未出現與支架手術相關的死亡病例。分析可能是由于LVIS全支架可視，金屬覆蓋率可高達28%，手術過程中還能夠通過推拉支架使動脈瘤頸位置的金屬覆蓋率進一步的提高，發揮了血流導向方面的作用，讓顱內動脈瘤的即刻完全閉塞率提升[20]；其次LVIS有更小的支架網眼結構，金屬覆率介于傳統支架(6%～11%)與血流導向裝置(30%～35%)之間，具有更好的機械阻擋作用，能提高動脈瘤的致密栓塞率。

綜上所述，急性期破裂顱內寬頸動脈瘤實施LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療有效、安全。術中提升動脈瘤栓塞的緊密程度和抗血小板治療是減少出血及缺血的關鍵。但本研究納入病例數相對較少，且未對術后隨訪時預后的影響因素進行分析，存在一定的局限性。