趙玉庸教授治療特發性膜性腎病臨證經驗淺析*

高 卉，劉豐睿，鄭琳琳，陸艾陽子，魏曉娜△

（1.河北中醫學院第一附屬醫院，河北 石家莊 050000；2.河北中醫學院，河北 石家莊 050299）

現代醫學認為特發性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）是抗足細胞抗體介導的自身免疫性腎小球病[1]，其發病與遺傳易感性、靶抗原暴露、免疫功能紊亂、細胞自噬、外在因素影響等相關。臨床上IMN 多表現為腎病綜合征，約占成人腎病綜合征的三分之一，部分患者遷延難愈而成為難治性腎病[2]。

目前西醫治療IMN 常用糖皮質激素、烷化劑、鈣調磷酸酶抑制劑、霉酚酸酯活性代謝產物、利妥昔單抗，雖然有一定的療效，但易復發、不良反應大等問題不易解決，故傳統的中醫辨證治療在臨床上凸顯了其優勢。趙玉庸教授行醫50 余年，在腎臟病治療過程中，從腎臟病理形態學角度論證“腎絡瘀阻”的客觀性，提出IMN 的病機關鍵為“腎絡瘀阻”。再者，趙教授從“微觀辨證”立論，認為膜攻擊復合物致足細胞損傷而致IMN 的發病機制中，膜攻擊復合物與中醫“邪氣凝聚”相通，確立“扶助正氣，祛邪通絡”的治療方法，治療IMN 取得較好臨床療效。

1 IMN 病因病機闡述

IMN 歸屬于中醫學“水腫”“尿濁”“腎勞”“腰痛”等范疇。趙教授認為，IMN 患者多因先天稟賦不足，后天失于調養，勞倦過度，飲食失宜，環境毒邪等外邪侵犯，導致脾失轉輸，腎失開闔，發為“水腫”或“尿濁”。趙教授認為IMN 的病機特點為本虛標實：本虛以脾腎虧虛為主，標實以風、濕、熱、瘀、毒互結為要。腎為先天之本，藏精主水；脾為后天之本，主運化水濕。腎臟病患者往往病程日久，遷延難愈，脾腎多有受損。若腎虛不固，則精微物質外泄，大量尿蛋白溢出；若脾虛失于運化，則水液停聚，故致水腫。風邪伏于腎臟，激蕩水濕，流竄上下，腎失開闔，精微外泄；濕濁蘊結體內，阻滯氣機，氣滯則血瘀；濕瘀互結，膠著不化，加之IMN 患者多長期服用激素等純陽之品，日久生熱，氤氳熏蒸；濕濁日久不祛，釀生濁毒。故在脾腎兩虛的基礎上，又產生濕濁、濕熱、瘀血、濁毒等病理產物，使得變證叢生。腎小球由毛細血管團組成，小球血管狹窄、阻塞或腎小管纖維化可導致功能喪失。結合現代醫學研究，趙教授認為IMN 的病理基礎是絡脈瘀阻，IMN的病理表現如腎小球基底膜增厚、毛細血管袢上皮下嗜復紅蛋白沉積、腎小球硬化、系膜增生等，均為腎內“微小癥瘕”，從病理形態學角度論證了“腎絡瘀阻”的客觀性[3]?！澳I絡瘀阻”不僅指瘀血阻絡，還應包含風邪、痰凝、濕熱、濕濁、濁毒等病邪蘊結。瘀血阻絡是“腎絡瘀阻”的病變核心，氣滯、痰凝、濕濁、濁毒等多種因素又可形成瘀血，互為因果，共同致病。因此，趙老指出，“腎絡瘀阻”為IMN 的關鍵病機，治療IMN 應以“扶助正氣，祛邪通絡”為大法。

2 膜性腎病治則

2.1 扶助正氣為本 《素問·評熱病論》中提到“邪之所湊，其氣必虛”；《素問·遺篇刺法論》有云“正氣存內，邪不可干”；《素問·八正神明論》中云：“虛邪者，八正之虛邪氣也；正邪者……其中人也微?！壁w老提出，IMN 以脾腎兩虛為本。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運化水谷，布散精微，若脾土虧虛，脾失健運，則致津液輸布障礙，水濕內停發為水腫?！稖夭l辨·上焦篇》謂濕邪：“其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已?！逼⑻摑袷ⅲ瑵裥半硽枵衬侂y消是該病纏綿難愈的重要原因。故趙老臨床常用黃芪、云苓、焦白術、黨參益氣健脾，尤其是重用黃芪，劑量可達90 g。湯水福教授認為，黃芪既補脾腎虧虛，又能祛除腎絡瘀血，扶正祛邪，標本兼顧，一箭雙雕[4]。藥理研究證實，黃芪具有提高血漿白蛋白水平、降低蛋白尿、調節免疫、改善腎小球濾過屏障、抗炎和抗菌等作用[5]，故黃芪為治療特發性膜性腎病的核心藥物之一有據可循。腎為后天之本，腎主封藏，腎虛封藏失司，固攝無權，則精微隨溲而出而見蛋白尿。腎虛之證，根據患者個人體質、服用藥物、飲食偏嗜等又有偏腎陰虛與偏腎陽虛之別，腎陰腎陽互根互用，相互轉化。趙老在滋陰藥中常加入少許菟絲子、巴戟天、淫羊藿、仙茅等溫陽之品以“陽中求陰”，在溫陽藥中加入少許枸杞子、女貞子、墨旱蓮、黃精等以“陰中求陽”。無論補益先天之本或后天之本，趙老用藥均以清輕緩和為主，避免使用過于溫燥或苦寒之品而損傷正氣，適得其反。

2.2 兼顧祛邪通絡 趙老結合現代西醫病理研究提出“微觀辨證”的認識，在IMN 中，膜攻擊復合物C5b-9 介導了腎小球足細胞的損害，破壞細胞骨架結構，導致足細胞足突融合及蛋白尿的形成[6]。這種膜攻擊復合物相當于中醫所謂“邪氣凝聚”。邪氣凝聚，腎絡瘀阻，水道不通，而致水腫?！靶皻狻卑L、濕、熱、瘀、毒多種致病因素。趙老所創降濁通絡經驗方為“通絡”基礎方：水牛角15 g，茯苓20 g，白術10 g，土茯苓20 g，黃芪30 g，蟬蛻10 g，炒僵蠶10 g，地龍12 g，熟大黃6 g，金雀根30 g，燈盞花15 g，翻白草15 g，六月雪15 g，萆薢15 g。若患者臨床表現為面色晦暗、腰痛、四肢水腫、肌膚甲錯、舌質紫暗有瘀點、脈細澀緊，證屬瘀血阻滯，則以“化瘀通絡”為主，在基礎方上加茜草、丹參、紅花、當歸、三七等藥；若臨床表現為肌膚麻木，關節疼痛，眼瞼水腫、遇風加重，舌質暗紅或青紫，脈浮濡澀，證屬風濕內阻，則治以“祛風勝濕”，在基礎方上加青風藤、海風藤、絡石藤、雞血藤、忍冬藤等藤類藥；若臨床表現為肢體水腫、納呆脘悶、咽喉腫痛、腰部重著疼痛、皮膚瘡瘍癤腫、大便黏滯不爽、小便黃赤、舌紅苔黃膩、脈滑數，證屬濕熱內盛，治當“清熱利濕”，在基礎方上加金銀花、連翹、積雪草、白茅根、通草等藥；若臨床表現為周身水腫、面色晦暗、腰酸乏力、腹脹納呆、惡心嘔吐、舌暗淡、苔白膩、脈弦滑或弦細，證屬濁毒內蘊，治以“化濁解毒”為要，在基礎方上重用土茯苓可達60 g，另加酒大黃、石見穿、鬼箭羽、薏苡仁、仙茅、仙靈脾。

3 臨證用藥經驗

針對IMN 臨床常見癥狀如高凝、易栓狀態、大量蛋白尿等，趙教授遣方用藥，獨辟蹊徑，效如桴鼓，又擅用“取類比象”之法，將藥物生長習性、外觀形態與人體結構特征、疾病特點巧妙結合，天人合一，靈活用藥。

3.1 高凝、易栓狀態 IMN 血栓、栓塞并發癥的發生率極高，血栓栓塞事件是IMN 患者中最嚴重的并發癥之一。IMN 高凝狀態的形成機制復雜，與機體凝血及纖溶系統功能失常、血小板活化、低蛋白血癥、血液粘滯度增加、高脂血癥、使用激素和利尿劑等有一定關系。大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥等導致肝臟代償性合成蛋白增多、血小板功能亢進、血液粘滯度增加，易導致凝血、抗凝、纖溶系統紊亂形成高凝狀態[7]。對于IMN 的高凝狀態，可歸屬于中醫的血瘀證范疇。《內經》有云“血實宜決之”“病在血，調之絡”；《血證論》云：“凡治血者，必先以祛瘀為要。”趙老根據“腎絡瘀阻”病機學說，采用通腎絡法改善高凝、易栓狀態[8]。結合患者臨床血瘀程度及腎臟病理表現的不同，趙老對“通腎絡”又有不同用藥特點。

3.1.1 活血化瘀通絡 主要用于瘀血內阻所致腎絡不通，是通腎絡的核心原則。臨床癥見：面色晦暗或黧黑，腰部刺痛或腰痛固定不移，重度浮腫，肌膚甲錯或肢體麻木，舌質紫暗或舌有瘀點、瘀斑，脈細澀。實驗室檢查可見：血液呈高凝、高粘滯狀態，膽固醇及甘油三酯升高，大量尿蛋白。該法適用于絡病之初，瘀血已成，病入血分，但病程相對短，病情尚淺，無“癥瘕”之象，一般植物類活血化瘀藥可奏效。常用藥物：當歸、川芎、赤芍、丹參、紅花、三七。此類藥物藥性輕靈，養血祛瘀不傷正，補而不滯。

3.1.2 破血逐瘀通絡 該法適用于腎絡阻滯日久，漸成“癥瘕”之證。臨床癥見：面色黧黑，腰部脹痛，全身浮腫，乏力，尿少，舌質暗紅有瘀點，脈沉弦澀。彩超示：雙腎彌漫性病變，皮髓質結構欠清，甚至體積縮小。腎臟病理表現為：腎小球節段性硬化或球性硬化、腎間質纖維化、腎小管萎縮等。常用藥物：夏枯草、玄參、牡蠣、三棱、莪術、鱉甲、水蛭、鬼箭羽等。此類藥物功在破血逐瘀、消癥散結?，F代藥理研究已證實，破血逐瘀通絡藥可通過抗凝預防血栓、減少尿蛋白、抗纖維化等延緩慢性腎臟病的進展[9]。

3.1.3 蟲蟻搜剔通絡 該法用于頑痰死血，痹阻腎絡，病情深痼之證。臨床癥見：久病不愈，面色黧黑，血壓升高，腰痛固定不移，腹脹，惡心，肢體浮腫，舌質暗，脈沉細澀?！杜R證指南醫案·積聚》云：“拷（考）仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走之諸靈，俾飛者升、走者降，血無凝著（著），氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間?！辈〕踢w延日久，痰瘀膠著難解，癥瘕積聚，血液高凝，甚或血栓形成，一般的植物藥難以深入其中破壞微血栓，而動物藥如蟲類藥則能深入微血栓內部，聯合機體纖溶系統溶解微血栓[10]。常用中藥如：蟬蛻、僵蠶、地龍、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣等。有研究發現蟬蛻水提液能顯著降低高脂模型大鼠全血粘度和紅細胞的聚集指數，防止體外血栓的形成，能調整HQ 功能，有一定的抗凝作用[11]。僵蠶性平，味辛、咸，歸肝、肺經，功擅祛風解痙、化痰散結、解毒利咽。現代藥理學研究發現僵蠶具有抗凝、抗血栓、抑菌、抗驚厥、抗癌、催眠等藥效，僵蠶中的多肽或氨基酸成分也具有抗凝活性[12]。地龍性寒，味咸，入肝、脾、膀胱經。功擅清熱定驚、通絡、平喘、利尿?，F代藥理研究證實地龍有抗凝、抗血栓、促纖溶作用[13]。烏梢蛇性平，味甘，歸肝、脾經，可祛風、通絡、止痙；性走竄，凡內外風毒壅滯之證皆宜，尤以善治病久邪深者為其特點。全蝎性辛、平，有毒，歸肝經，具有熄風鎮痙、攻毒散結、通絡止痛的作用。蜈蚣性辛、溫，有毒，歸肝經，具有平肝熄風、解痙止搐、通絡止痛、解毒散結等功效。研究表明，全蝎提取成分腺苷及二肽具有抑制血小板聚集從而抗凝的作用[14]；蜈蚣具有改善微循環、消除血栓的作用[15]。

3.2 大量尿蛋白 趙教授認為蛋白尿屬中醫“尿濁”范疇，中焦虛弱，腎精不固，精微物質外泄而成蛋白尿。蛋白尿的病機，總屬本虛標實，其本為脾腎虛損，標為風、濕、熱、毒、瘀等病邪互結，腎絡瘀阻是蛋白尿發生的病機關鍵。趙老提出，本虛以脾腎虛損為主，治療需重視固本截流，必要時應用收斂下焦腎氣的藥物以收斂固精，常用藥物有芡實、金櫻子、蓮子、五味子、淫羊藿、沙苑子等，固精同時加用熟地、枸杞子、女貞子等補腎藥物以增補腎固精之效。無論何種證型，宜始終貫穿補脾益腎、通絡化瘀治法，在此基礎上，兼顧標證，結合祛風勝濕、清熱利濕等其他治法，扶正與祛邪相結合。脾虛水腫甚者，重用生黃芪，配以黨參、白術、山藥、茯苓健脾滲濕利水；腎陰虛者加女貞子、墨旱蓮、熟地、山藥、澤瀉、丹皮等滋補腎陰；腎陽虛，相火不濟者，常用附子、肉桂、仙茅、仙靈脾、巴戟天、肉豆蔻等溫陽化氣。標實證如風邪入絡以風寒偏盛者常配以防風、防己、荊芥祛風解表，風熱偏盛者常加金銀花、連翹、牛蒡子、蒲公英、蘆根等疏風清熱；濕濁重者加土茯苓、藿香、佩蘭、豆蔻、砂仁、燈盞花等化濕泄濁藥物；濕熱偏盛者加白茅根、薏苡仁、蒲公英、車前草、黃芩、翻白草等以清熱利濕；瘀血重者加當歸、川芎、赤芍、紅花、地龍、僵蠶、金雀根等。

3.3 “取類比象”法選方用藥“取類比象”法就是把自然界中相類似的事物和規律羅列出來，再通過各種方法來找出共性，通過已知的共性來推演未知事物的性質，進而尋求各類事物的內在邏輯關系[16]。“取類比象”是古人認識事物并用來解釋人體生理、病理變化規律的重要方法[17]。趙老臨床善用“取類比象”法選方用藥，如從植物形態學來看，青風藤、海風藤、絡石藤等藤類藥纏繞蔓延，縱橫交錯，枝蔓形似人體經絡，溝通內外，可深入細小絡脈而逐邪外出，為祛風通絡之要藥，故臨床常三者相須為用治療IMN 久病入絡及絡脈瘀阻之證；蘆根、白茅根管莖中空，擅通利孔竅，故常用治IMN 癥見小便不利；從植物生長習性來看，積雪草其性苦寒，生陰濕地，經冬不死，清熱利濕之力甚強，臨床常用治濕熱偏盛證；荷葉、藕節、蓮子、澤瀉生長在水濕沼澤之地，故常取其利濕化濕之力。蟲類最善飛行走竄，無處不到，無堅不摧，蟲類藥可入血入絡，化瘀通絡之力較強，可祛腎絡之瘀阻。

4 驗案1 則

患者彭某，男，69 歲，2021年4月28日就診。主訴：雙下肢水腫伴乏力3月余。2021年1月初，發現雙下肢水腫，曾于我院門診查：①尿常規：尿蛋白3+，潛血+-；②生化指標：總蛋白49.8 g/L，白蛋白28.6 g/L，總膽固醇5.98 mmol/L，甘油三酯1.12 mmol/L；③UTP：5.29 g/d（1 700 mL），遂行腎穿刺活檢術，病理提示：Ⅰ期膜性腎病。予糖皮質激素加環磷酰胺治療。2 個月后，患者雙下肢水腫有所減輕，查UTP：3.98～5.44 g/d，尿常規示尿蛋白2+～3+，血漿白蛋白27.6～30.2 g/L。2021年4月，患者雙下肢水腫加重，伴汗出，時有心慌，遂來趙老門診就診?，F主癥：雙下肢水腫，納呆，周身乏力，活動后加重，汗出較多，時有心慌，畏寒肢冷，小便泡沫多，大便稀溏，日行1～2 次，寐可，舌暗紅，苔白膩，脈沉細無力。西醫診斷：腎病綜合征，Ⅰ期膜性腎病；中醫診斷：水腫病。證型：脾腎陽虛、血瘀濕濁證。治以健脾補腎，祛濕泄濁，化瘀通絡，予芪苓通絡方加減。具體處方：黃芪40 g，云苓15 g，焦白術10 g，青風藤20 g，五味子15 g，燈盞花15 g，翻白草15 g，金雀根30 g，蟬蛻6 g，僵蠶9 g，地龍12 g，龜板9 g，烏梢蛇9 g，土茯苓20 g，積雪草30 g，穿山龍30 g，益智仁10 g，芡實15 g，麻黃根10 g，浮小麥15 g，炙甘草6 g，7 付，水煎服，日1 劑，早晚兩次服。

2021年5月4日二診：患者雙下肢水腫減輕，周身乏力較前好轉，汗出減少，尿中仍見泡沫，舌暗紅，苔薄白，脈沉細，查尿常規示：尿蛋白2+，UTP 3.56 g/d，肝功能示白蛋白31.5 g/L，前方去麻黃根、浮小麥，加黃蜀葵花5 g，14 付，煎服法同前，并囑患者注意飲食，勿勞累，隨診。

2021年5月19日三診：患者雙下肢水腫較前明顯減輕，乏力好轉，尿中泡沫減少，無汗出、心慌，舌淡紅，苔薄白，脈細。查尿常規示：尿蛋白2+，UTP 1.68 g/d，肝功能示：白蛋白35.2 g/L，調整前方為去烏梢蛇、地龍，土茯苓改為30 g，連續服藥3 周為1 個療程，繼服藥4 個療程，復診時尿常規中尿蛋白已轉陰，白蛋白40.2 g/L。半年后回訪無復發。

按語：本病病位在脾腎，以脾腎虧虛為本，濕濁、血瘀為標，故治療當以健脾補腎，兼以祛濕泄濁、化瘀通絡?；颊叱踉\水腫明顯，周身乏力，脾腎不足較重，且患者大劑量使用激素及免疫抑制劑，攻伐正氣，故重用黃芪，配以云茯苓、焦白術來健脾益氣扶正；燈盞花、翻白草、金雀根祛濕泄濁。此外，趙教授認為腎絡暢通，氣化功能得以恢復，能升能降，能開能合，能出能入，能收能放，各種精微物質得以施布于全身內外，瘀阻去而諸病自愈，可達四兩撥千斤之效，故方中加用僵蠶、地龍、蟬蛻、龜板、烏梢蛇竄透剔絡，松動病根。患者畏寒肢冷，乏力，脈沉細，亦是久病腎氣虧虛所致，故予芡實、益智仁以益腎填精，壯腎中陽氣。二診時患者雖水腫減輕，但尿中仍有泡沫，故加一味黃蜀葵花。黃蜀葵花，味甘，性寒，歸腎、膀胱經，善清熱利濕、消腫止痛。研究證實，黃蜀葵花具有抑制免疫反應、減輕炎癥反應、改善腎纖維化、保護腎小管上皮細胞等作用，可有效改善腎循環，減少蛋白尿[18]。趙教授強調，運用蟲類藥時應遵循固護胃氣，免傷氣陰，中病即止的原則，三診時患者尿蛋白明顯減少，血漿白蛋白較前升高，水腫也明顯緩解，此時去烏梢蛇、地龍兩味藥性峻猛的蟲類藥，以免損傷正氣。以此為法度，服藥3月余，病瘥。