手十二井穴刺絡(luò)放血治療中風(fēng)后肩手綜合征臨床觀察*

張斯雅，吳雅超，李 里

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

肩手綜合征(shouder hand syndrome，SHS)是指出現(xiàn)患側(cè)肩部運(yùn)動(dòng)功能受限、疼痛、患側(cè)手部浮腫的一系列癥狀[1]。很多疾病均可導(dǎo)致SHS的發(fā)生，常見的疾病有頸椎病、上肢創(chuàng)傷、肩袖損傷、截癱等疾病，但腦卒中患者中并發(fā)肩手綜合征最為常見[2]。有研究證實(shí)，肩手綜合征在中風(fēng)后的發(fā)病率為12.5%～70.0%[3]，最早在中風(fēng)后的第3 d出現(xiàn)，也可在中風(fēng)后6個(gè)月發(fā)生，但其常在中風(fēng)后的1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，其臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)受限、手部腫脹及疼痛，如未能及時(shí)治療，后期甚至出現(xiàn)肌肉萎縮、手指變形攣縮，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患手功能永久喪失。本病極大的影響患者的日常功能活動(dòng)，給社會(huì)與家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，筆者在臨床上采取手十二井穴刺絡(luò)放血療法治療中風(fēng)后肩手綜合征，發(fā)現(xiàn)療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年12月在本院住院的中風(fēng)后肩手綜合征患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組各30例。治療組男17例，女13例；年齡43～73歲，平均(57.50±8.905)歲；病程30～133 d，平均(72.96 ±30.31)d。對(duì)照組男16例，女14例；年齡44～74歲，平均(59.36±8.389)歲；病程28～150 d，平均(76.03±31.284)d。2組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)腦血管病防治指南》[4](2019 年)中的腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或符合《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》[6]中關(guān)于肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)靜止或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肩痛。(2)肩、手和腕部水腫。(3)手指屈曲受限，腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)疼痛。(4)患側(cè)上肢無(wú)外傷、感染，無(wú)周圍血管病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡30～75歲，對(duì)性別沒(méi)有要求。(3)自愿參加并簽署知情同意書，具有良好的依從性。(4)生命體征平穩(wěn)，無(wú)認(rèn)知功能障礙，能配合針刺及康復(fù)治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)檢查證實(shí)非腦卒中引起的肩手綜合征。(2)合并有其他嚴(yán)重危及生命的原發(fā)疾病的患者。(3)妊娠期、哺乳期婦女。(4)中風(fēng)次數(shù)3次者。(5)患有風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎以及影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病。(6)正在接受其他臨床實(shí)驗(yàn)研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 采用手十二井穴刺絡(luò)放血聯(lián)合普通針刺治療。選穴：選取患側(cè)少商、中沖、少?zèng)_、商陽(yáng)、少澤、關(guān)沖刺絡(luò)放血。常規(guī)針刺穴位選取患側(cè)肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。穴位定位參考劉清國(guó)主編的《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]。刺絡(luò)放血操作：井穴點(diǎn)刺前先輕柔揉按患指末端0.5～1 min，使之充血，穴位處用絡(luò)合碘棉簽從穴位中心向外繞圈逐步擦拭，消毒后，使用一次性三棱針(長(zhǎng)沙艾頤灸醫(yī)藥科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)，1.6×65 mm)迅速點(diǎn)刺患側(cè)井穴，每指擠壓出血大約3～5滴后用干棉球壓迫止血。刺絡(luò)放血后，再行普通針刺治療，操作：穴位處用絡(luò)合碘棉簽從穴位中心向外繞圈逐步擦拭，消毒后，一次性針灸針(貴州安迪醫(yī)療器械有限公司，0.30×25 mm～50 mm)刺入腧穴，進(jìn)針1～1.2寸，肩髃、肩貞切忌向內(nèi)斜刺、深刺，余穴以常規(guī)尺寸及角度針刺，得氣后，行平補(bǔ)平瀉手法，以局部穴位酸脹且患者可耐受為度；行針3～5 min，留針30 min，針刺結(jié)束后，緩慢出針，并使用消毒棉簽按壓針孔止血。

1.5.2 對(duì)照組 采用普通針刺治療，治療方式及穴位同觀察組。

1.5.3 療程 2組患者均隔天治療1次，14次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) (1)綜合療效。根據(jù)癥狀體征及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、疼痛及水腫情況擬定。(2)疼痛程度。根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分量表[8]評(píng)分(VAS評(píng)分)擬定。規(guī)定—條長(zhǎng)10 cm并標(biāo)記0～10的直線，0分：無(wú)痛，1～3分：輕度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛。選擇某一點(diǎn)為1～10分中的某一分(可為非整數(shù))，VAS分值越低表示疼痛越輕。(3)肩關(guān)節(jié)功能。根據(jù)上肢Fug1-Meyer 評(píng)分[9](上肢FMA評(píng)分)評(píng)估患者的肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，總分為66分，評(píng)分越高提示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好)。(4)水腫情況。根據(jù)《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[10]軟組織損傷癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定。3分：重度水腫、2分：中度水腫(關(guān)節(jié)腫脹與骨突部持平、1分：輕度水腫；0分：無(wú)水腫。(5)全血黏度(全血高切黏度、全血低切黏度)、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積檢測(cè)。于治療前及治療后第2天清晨抽取肘靜脈血3 mL，送至醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[11]一文中的標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)達(dá)到正常范圍，無(wú)水腫；顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，水腫減退；有效：關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，仍有水腫；無(wú)效：關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、水腫均無(wú)改善；臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率為90.00%；高于對(duì)照組的63.33%。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明刺絡(luò)放血治療的療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前2組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組VAS評(píng)分均降低，但治療組降低幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.3 2組治療前后上肢FMA評(píng)分比較 2組患者治療前上肢FMA評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與治療前，2組上肢FMA評(píng)分均升高(P<0.05)，且治療組升高程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后上肢FMA評(píng)分比較分)

2.4 2組治療前后水腫評(píng)分比較 治療前2組患者上肢水腫評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組水腫評(píng)分均降低(P<0.05)，且治療組降低程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者水腫評(píng)分比較分)

2.5 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前2組患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積水平降低較對(duì)照組更加明顯，組內(nèi)、組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5、表6。

表5 2組患者全血黏度比較

表6 2組患者血漿黏度、紅細(xì)胞壓積比較

3 討論

中風(fēng)后肩手綜合征是指中風(fēng)后出現(xiàn)的以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛、手部腫脹為表現(xiàn)形式的綜合征。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)于腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制尚無(wú)一致的結(jié)論。大部分研究者認(rèn)為這是多種因素共同作用的結(jié)果其中包括腕屈曲位長(zhǎng)時(shí)間受壓、過(guò)度牽拉手關(guān)節(jié)、手部意外損傷、肌肉泵的作用降低、交感神經(jīng)系統(tǒng)和上肢的感受性異常等[12]，其發(fā)病機(jī)制大致包括交感神經(jīng)功能障礙[13]、肩-手泵功能障礙、組織損傷及炎癥反應(yīng)的影響、腕關(guān)節(jié)異常屈曲模式、內(nèi)分泌障礙[14]等，目前西醫(yī)治療本病的方式包括現(xiàn)代康復(fù)治療、物理療法、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法以及藥物治療等。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多由內(nèi)虛邪中，或有瘀血、痰飲、水濕等病理因素所致。本病的病機(jī)主要是肝腎不足，腎精虧虛不能生髓充骨；肝血不足不能濡筋養(yǎng)絡(luò)；氣滯血瘀，不通則痛；脾氣不足，水濕內(nèi)停，水液泛溢肌膚，則致疼痛、水腫[15]。手十二井穴為位于手指之端，為經(jīng)氣始發(fā)之處，為陰陽(yáng)相互接通轉(zhuǎn)化之處，陰氣由內(nèi)而外向四末流注，陽(yáng)氣由四末往內(nèi)流注，因而井穴在交通陰陽(yáng)、恢復(fù)經(jīng)氣正常運(yùn)行中扮演重要作用[16]。肩手綜合征乃瘀血阻滯經(jīng)脈，不通則痛，依據(jù)“病在血、調(diào)之絡(luò)“理論，四肢末端為陰陽(yáng)經(jīng)之會(huì)，經(jīng)氣所出的部位，刺激手部井穴能夠調(diào)整肢體局部的經(jīng)絡(luò)氣血，使得惡血得除，新血得生，經(jīng)絡(luò)之氣得以調(diào)和，氣血運(yùn)行得以疏通，從而改善局部的功能運(yùn)動(dòng)，減輕疼痛[17]。刺絡(luò)放血療法是用三棱針或采血針在特定部位點(diǎn)刺，刺破皮膚后擠壓皮損周圍，使血液流出的治療方法，現(xiàn)代研究表明，刺絡(luò)放血療法可改變微循環(huán)障礙，減輕紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象，使血氧含量增加，并減少血管滲出；并能激發(fā)腧穴局部的凝血和抗凝系統(tǒng)，從而改善腦梗塞患者的血液高凝狀態(tài)以及抗凝血功能低下狀態(tài)，可降低血液黏度，改善微循環(huán)，增強(qiáng)局部血供。在改善組織微循環(huán)功能障礙的同時(shí)還可起到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，降低局部毛細(xì)血管滲透性，減輕中風(fēng)后肩手綜合征患肢水腫及疼痛，促進(jìn)患側(cè)肢體功能活動(dòng)的恢復(fù)[18]。

本研究結(jié)果顯示，刺絡(luò)放血療法聯(lián)合普通針刺治療較單純針刺治療療效更佳，不僅能改善患者疼痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能、水腫等臨床癥狀，還能降低中風(fēng)患者的血液黏度，改善患肢的血液循環(huán)。本次臨床研究樣本量較小，未來(lái)可開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，選擇更多具有臨床意義的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)，證明刺絡(luò)放血療法的科學(xué)性，為臨床治療SHS提供更高效、安全、快捷的技術(shù)，并實(shí)現(xiàn)刺絡(luò)放血療法更廣闊的應(yīng)用。