老年晚期惡性梗阻性黃疸患者實時超聲彈性成像定量分析對PTCD 預后的預測價值

李 鴻

（昆明市第一人民醫院超聲科，云南 昆明，650011）

惡性梗阻性黃疸是一種因肝外膽管受惡性腫瘤壓迫、侵害所致膽管狹窄或阻塞引起的肝功能異常誘發的黃疸，若膽管梗阻未能及時解除，膽汁大量淤積，威脅患者生命安全[1-3]。經皮經膽道穿刺引流術（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）憑借其操作簡便、創傷小、并發癥少且成功率高的優勢，逐漸成為該病晚期姑息性治療常用方法之一[4-5]。但老年患者因各項機能衰退，耐受能力下降，PTCD 治療效果因人而異，多數患者可取得滿意效果，但仍有部分患者梗阻情況未明顯改善甚至惡化[6]，因此，術前預測患者預后情況，及時采取有效措施尤為關鍵。近年來，實時超聲彈性成像作為一種新型技術憑借其可量化組織病灶硬度，借此評價病變程度，進而成為梗阻性黃疸早期診斷、評估病情更為客觀的指標之一，但關于其在該病預后預測中應用并不常見[7]。基于此，本研究嘗試分析老年晚期惡性梗阻性黃疸患者實時超聲彈性成像定量分析與PTCD 預后的關系，結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取昆明市第一人民醫院2017 年5 月至2021 年5 月112 例行PTCD 治療的老年晚期惡性梗阻性黃疸患者作為研究對象，納入標準：均梗阻性黃疸診斷及PTCD 相關治療標準[8]，經B 超、MR 膽管造影等檢查確診為晚期惡性梗阻性黃疸；年齡＞ 60 歲；臨床資料詳細完整；排除標準：伴有肝臟彌漫性病史黃疸者，如血吸蟲病、肝炎、肝硬化腹水等；既往肝膽手術者；合并心律失常、心房顫動者；既往大量飲酒史或肝毒性藥物服用史者。根據患者預后情況分為預后不良（n=42）與預后良好組（n=70）。

1.2 研究方法

PTCD 前（入院時）、PTCD 后（術后1 周）采用彩色多普勒超聲診斷儀（日本日立公司，HI Vision Preirus），3～7 MHz 的EUP-L52 線陣探頭，仰臥位，探頭自右側肋間隙檢查肝右葉，先行彩色多普勒超聲檢查，取右側肋間肝右前葉切面，聲束朝向心臟方向，右肝包膜下肝實質處選擇取樣框，取樣框上緣距離肝包膜深度7 cm，依靠心臟搏動作為外力，形成彈性成像波形圖，受壓曲線代表肝組織規律運動形成的拉伸壓縮模型，壓縮模量以波峰表示，波谷則為拉伸模量，時間屬于橫軸，縱軸則是指平均組織應變；獲取動態彈性圖像，上傳至組織彌散定量分析軟件，設置2.5 cm×2.5 cm 大小的感興趣區域，感興趣區域內綠色表示組織平均硬度，比平均硬度更硬提示藍色藍色，更軟則為紅色；調用內置數據處理系統，選取感興趣區域面積1/2 以上作為分析區域，測定并記錄感興趣區域內應變均值、藍色領域百分比，每個操作重復1 次，取平均值。

采用Aloka.SSA-4000 彩色超聲，3.5 MHz 探頭頻率，配專用穿刺針、豬尾型引流管、穿刺支架、導絲。先行超聲檢查超聲檢查，確定梗阻部分，確定穿刺途徑。X 線透視下，遠離列膈角，確定穿刺部位，在超聲引導下于膽道內置入PTCD 針刺，實時監測針尖位置；針尖進入膽管后，針芯拔除，膽汁以注射器抽吸后，經穿刺針將導絲插入膽管內，穿刺針退出，于膽管內“豬尾”型引流管插入，接引流袋并固定引流管。膽汁引流不暢者，可在X 線下調整導管位置。術后常規予以局部換藥，全身抗炎、保肝支持治療。

1.3 預后情況

PTCD 治療后1 個月內，患者皮膚鞏膜黃染、瘙癢持續，總膽紅素水平下降不足25%或升高，或者患者病死為預后不良；患者皮膚鞏膜黃染、瘙癢基本消失，總膽紅素水平下降75%及以上，無病死發生為預后良好。

1.4 觀察指標

比較2 組臨床資料、PTCD 術前（入院時）、PTCD 術后（術后1 周）實時超聲彈性成像定量指標，分析實時超聲彈性成像定量指標與Child-Pugh 評分的相關性、PTCD 術后實時超聲彈性成像定量指標與老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預后的關系，評價PTCD 術后實時超聲彈性成像定量指標對老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預后的診斷價值。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 2 組臨床資料比較

2 組性別、年齡、梗阻部位、體質量指數、Child-Pugh 評分、梗阻長度、梗阻時間及總膽紅素水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組臨床資料比較[n（%）]Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups [n（%）]

2.2 2 組實時超聲彈性成像定量指標比較

2 組PTCD 術前實時超聲彈性成像定量指標應變均值、藍色領域百分比比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；預后不良組PTCD 術后實時超聲彈性成像定量指標應變均值較預后良好組低，藍色領域百分比較預后良好組高（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組實時超聲彈性成像定量指標比較（）Tab.2 Comparison of quantitative indexes of real-time ultrasonic elastography between the two groups（）

表2 2 組實時超聲彈性成像定量指標比較（）Tab.2 Comparison of quantitative indexes of real-time ultrasonic elastography between the two groups（）

*P ＜ 0.05。

2.3 實時超聲彈性成像定量指標與Child-Pugh評分的相關性

老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 術前Child-Pugh 評分為（9.47±2.13）分，Pearson 相關性分析可知，該病患者PTCD 術前實時超聲彈性成像定量指標應變均值與Child-Pugh 評分呈負相關關系，藍色領域百分比與Child-Pugh 評分呈正相關關系（P＜ 0.05），見表3。

表3 實時超聲彈性成像定量指標與Child-Pugh 評分的相關性Tab.3 Correlation between quantitative indexes of realtime ultrasonic elastography and Child Pugh score

2.4 實時超聲彈性成像定量指標與老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預后的關系

Logistic 回歸模型結果可知，PTCD 術后實時超聲彈性成像定量指標應變均值、藍色領域百分比與老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預后不良獨立相關（P＜ 0.05），見表4。

表4 實時超聲彈性成像定量指標與老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預后的關系Tab.4 Relationship between quantitative indexes of real-time ultrasonic elastography and prognosis of PTCD in elderly patients with advanced malignant obstructive jaundice

2.5 實時超聲彈性成像定量指標對老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預后的預測價值

以老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預后不良為陽性樣本，預后良好為陰性樣本，繪制PTCD 術后實時超聲彈性成像定量指標對老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預后預測價值的ROC 曲線，結果顯示PTCD 術后實時超聲彈性成像定量指標對老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預后預測價值的AUC 分別為0.651、0.830，應用Logistic 二元回歸擬合，構建各指標聯合診斷的AUC，結果顯示，各指標預測的AUC 為0.862，見表5。

表5 實時超聲彈性成像定量對老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預后的預測價值Tab.5 Prognostic value of real-time ultrasound elastography in predicting the prognosis of PTCD in elderly patients with advanced malignant obstructive jaundice

3 討論

導致惡性梗阻性黃疸的原發腫瘤類型多樣，如膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、肝癌等均可并發該病，其根治手術仍依賴于手術治療，但大部分患者就診時病情已進展至晚期，尤其是對于老年晚期患者，因身體各項機能處于衰退狀態，對手術耐受性不佳，需采用介入姑息療法進行治療[9-11]。PTCD 是指一種在B 超或X 先技術指導下，經皮借助特制穿刺針穿入肝內膽管，造影劑直接向膽道注入，使得肝內外膽管快速顯影，并經造影管引流膽道的微創技術[12]。近年來，已有大量研究證實，PTCD 可通過姑息性膽道引流晚期惡性梗阻性黃疸患者，操作簡便、創傷性小、有效減黃、降低并發癥發生率等優勢[13-14]，但因老年群體自身特點，治療效果存在一定差異。因此，準確預測老年惡性梗阻性黃疸患者PTCD 患者預后，及時采取對應措施，對改善老年患者生活質量尤為關鍵。

實時超聲彈性成像包括多個特征量定量測量功能，如應變均值、藍色領域百分比等[15-18]，本研究中嘗試分析老年晚期惡性梗阻性黃疸患者實時超聲彈性成像定量分析對PTCD 預后的評估價值，首先發現老年晚期惡性梗阻性黃疸患者實時超聲彈性成像定量指標應變均值與Child-Pugh 評分呈負相關關系，藍色領域百分比與Child-Pugh評分呈正相關關系，充分說明，實時超聲彈性成像定量指標可一定程度反映老年惡性梗阻性黃疸患者肝功能情況，但相關系數較小，原因可能與實時超聲彈性成像定量指標反映患者黃疸程度及肝臟硬度有關。但值得注意的是，實時超聲彈性成像定量指標并不能反映整個肝臟功能，原因在于梗阻性黃疸多方面影響患者機體，除總膽紅素升高外，還可致使肝臟酶異常，造成膽管系統障礙，應變均值及藍色領域百分比除與黃疸程度有關外，還可能受肝臟酶及膽道擴張的影響[19]。因此，臨床尚需進一步探究超聲彈性成像定量測量指標如何全面反映患者整個肝臟功能在惡性梗阻性黃疸時的狀態。郭佳學者[20]采用實時超聲彈性成像初步定量化研究PTCD 前后患者變化，提出超聲彈性成像可對穿刺前后肝臟彈性變化進行定量分析，可協同肝功能判斷治療及預后。在這種背景下，本研究擬將其惡性梗阻性黃疸患者，比較分析不同預后患者中的彈性定量參數水平，旨在通過彈性定量參數預測PTCD 患者預后情況。本研究中預后不良患者PTCD 術后應變均值低于預后良好患者，藍色領域百分比高于預后良好患者，提示實時超聲彈性成像定量測量應變均值及藍色領域百分比可用于PTCD 患者預后預測，充分證實上述研究。分析原因，可能是由于感興趣區域內應變均值表示相對平均應變值，區域內硬度與應變均值呈負相關關系；而感興趣區域內藍色領域百分比則表示相對變形在閾值以下像素比例，即病灶質地越硬，不易發生相對變形區域明顯增多，其百分比隨之增加[21]，而梗阻性黃疸時，肝內膽紅素蓄積，引起患者肝細胞壞死，且隨時間延長，出現纖維組織增生甚至肝硬化，使肝臟質地變硬，梗阻解除時，患者體內膽紅素水平明顯下降，有利于營養狀況恢復，肝功能恢復，應變均值及藍色領域百分比隨之改變。進一步繪制ROC 曲線，發現PTCD 術后實時超聲彈性成像定量指標對老年晚期惡性梗阻性黃疸患者PTCD 預后診斷價值的AUC 分別為0.651、0.830，各指標診斷的AUC 為0.862，充分說明實時超聲彈性成像定量檢測可用于預測老年晚期惡性梗阻性黃疸患者短期預后，警惕預后不良發生，同時為臨床后續治療方案制定提供參考依據。但本研究樣本量較小，結果可能存在偏倚，有待臨床多中心、多渠道取樣，作進一步研究證實。

綜上所述，老年晚期惡性梗阻性黃疸患者實時超聲彈性成像定量測量應變均值、藍色領域百分比與患者肝功能及預后有關，PTCD 術后進行實時超聲彈性成像定量，有助于疾病預后預測，在臨床工作中具有重要意義。