新生兒在輸血過程中禁食或喂養對腸氧合變化的影響

袁 媛 ，尹麗娟 ，漆永林

（1）昆明市兒童醫院新生兒科，云南 昆明 650034;2）云南省大理大學護理學院，云南 大理 671003）

新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒重癥監護室內常見的一種胃腸道重癥疾病，新生兒最嚴重的消化道急癥之一，對患兒的生命健康產生重要的威脅，為減少NEC 的發病比例，眾多學者從回顧性研究、血液動力學及近紅外光譜等方面對可能引起其發病的相關因素進行研究[1-3]，有十分之九的NEC患兒都在腸道喂養出現這一癥狀，所以喂養對于新生兒，特別是胃腸道發育不成熟早產兒來說是國內關注度比較高的一個因素[4-6]。除此之外目前關注度較高的另一因素是輸血相關性壞死性小腸結腸炎（transfusion-associated NEC，TANEC）[7]。文獻報道[4]早產兒輸注紅細胞時可能存在腸道血流動力學改變，使腸道供血不足從而發生局部缺血，導致腸道受損，可能出現TANEC。特別是對小于 34 周的早產兒研究發現輸血可使 NEC 發病風險增加 3.3 倍[8-9]。針對這2 個因素，有學者提出為避免在早產兒輸血過程中進一步加重早產兒腸道損傷，應在輸血前后及輸血過程中給予禁食[10]，進行預防性保護，避免加重早產兒腸道缺血情況。但也有學者在在低出生質量兒輸血研究中顯示，3 名發生TANEC 的患兒中，有2 名患兒是在輸血過程中給予禁食的，但仍然發生了TANEC[11]。在Meta 分析中評價，目前尚不能確認輸血過程中必須給于禁食這個說法，缺乏高證據研究在新生兒輸血的過程中喂養是否會增加腸道的負擔，造成腸血流動力的明顯改變。現國內外對在新生兒輸血過程中給予禁食還是繼續喂養這個問題上還存在較大爭議，目前并未有指南、規范或研究明確指出在新生兒輸血過程中應該給予禁食或喂養，缺乏高質量的有效數據支持任何其中一個結論。

國內目前有研究使用便捷、可實時監測的近紅外光譜監測儀（near-infrared spectroscopy，NIRS）可用于監測腸道組織氧飽和度（regional oxygensaturation，rSO2），了解腸道組織血流灌注情況，以及腸道組織氧合和代謝需求的關系[12-15]。國內大多數研究使用 NIRS 技術檢測輸血過程中早產兒的腸道 rSO2變化。本研究延續了該項研究，但研究人群不僅限于早產兒，而是擴大為28 d 內的新生兒，提供了樣本支持的同時，患兒主要來自于云南地區，海拔相對較高，且是少數民族地區，提供多民族的樣本信息。研究內容主要為在輸注紅細胞過程中，禁食和正常喂養對新生兒腸組織的氧飽和度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準選取2021 年6 月至2022 年7月云南省某三級甲等兒童專科醫院新生兒科收治的接受紅細胞輸注的新生兒，輸血標準及輸血速度符合2017 年《意大利新生兒輸血循證建議》[16]。本研究已經得到醫院的倫理委員會許可，進入本研究的病人及家屬都有知情權并同意。

1.1.2 排除標準（1）嚴重的先天畸形；（2）要手術的方式進行干預；（3）Papile 評分需要達到Ⅲ度以上的顱內出血；（4）應用血管活性藥物進行醫治；（5）高頻機械通氣；（6）之前或現在確診為NEC 病人；（7）原先未喂養者；（8）病情危重估計不能存活者；（9）腹部皮膚不完整者。

1.1.3 剔除標準統計分析時患兒因監測過程中哭鬧時間長或腸脹氣等原因導致數據偏差過大，偏差超過50%的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 監測儀器本研究所使用蘇州愛琴生物醫療電子有限公司EGOS-600A 近紅外組織血氧參數無損監測儀。近紅外光譜監測儀（near-infrared spectroscopy，NIRS）使用的近紅外光的波長在700 nm～1 000 nm 范圍，該波段的近紅外光對人體的組織，比如說骨骼、皮膚、脂肪等相關的器官有著很好的穿透效果[17-19]。通過分辨吸收光譜差異比值計算出局部組織氧飽和度（regional tissue oxygen saturation，rSO2）。通過該儀器監測患兒腹部腸組織氧飽和度。

1.2.2 監測方法患兒使用臥位，應用B 型探頭，把探頭將其固定在肚臍正下方或側方，距離在0.5～1cm 處，恥骨聯合上方，把探頭固定在被檢測位置的部位的表面上，來保證探頭底面和被測位置的表面能夠緊密的接觸，并用尿布褲進行遮擋固定，防止漏光。使用NIRS 監測儀從紅細胞輸注開始監測直至紅細胞輸注結束（時間約為4 h）腸道rSO2。腸道rSO2每2 s 產生一個數值，在禁食/喂養前、禁食/喂養段、禁食/喂養后3 個時間點計算腸道rSO2的平均值。除了在特殊情況如病情需要腹部拍X 線片時將探頭取下，之后再探頭重置在相同位置，連續檢測患兒腸道rSO2情況。此外監測過程中盡量保持患兒安靜，避免因哭鬧或腸脹氣導致數據偏差過大，對于哭鬧的患兒均給予安撫。

1.3 觀察指標

觀察輸注紅細胞期間禁食和正常喂養患兒在輸血前、輸血中、輸血后的腸組織氧飽和度變化。

1.4 統計學處理

使用SPSS 26.0 統計軟件對其相關數據進行整理研究。計量資料采用（）表示，2 組間對比使用t檢驗；計數數據使用%（百分比）表示，組間對比卡方檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基本情況比較

研究期間共納入符合條件患兒59 例，禁食組21 例，喂養組38 例，經t檢驗以及卡方檢驗，2組性別、胎齡（早產兒為輸血時糾正胎齡）、日齡的組間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 一般資料的組間比較[/n（%）]Tab.1 Inter group comparison of general information[/n（%）]

表1 一般資料的組間比較[/n（%）]Tab.1 Inter group comparison of general information[/n（%）]

2.2 2 組患者腸道rSO2 的變化比較

2 組患兒在紅細胞輸注期間禁食/喂養前、中后腸道rSO2的變化。經兩獨立樣本t檢驗發現，2 組禁食/喂養前、禁食/喂養段、禁食/喂養后腸道rSO2值組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組喂養/禁食前后腸道rSO2 比較（%）Tab.2 Comparison of oxygen saturation of intestinal tissue before and after feeding/fasting in 2 groups（%）

3 討論

3.1 近紅外光譜監測儀（NIRS）監測腸道rSO2 變化的應用依據

NIRS 技術是經過測定光被吸收的量對其氧飽和度進行計算，研究表明NIRS 可監測人體組織、器官血流灌注情況，能夠識別傳統血流動力學測定過程中沒有辦法觀察到的灌注受損狀態[20]。NIRS 技術目前已經成為研究的熱點，可連續、實時、床旁、無創監測人體局部組織氧飽和度，越來越多的證據支持其在危重疾病評估預后、診斷、指導治療等方面的價值，因此應用越來越廣泛。新生兒目前較多應用于腦組織氧飽和度的監測，部分學者也開始關注于對早產兒腹部腸道組織氧飽和度的監測。腸組織血流量減少是腸粘膜損傷的關鍵因素，及時了解腸道缺血情況可以及時發現患兒病情變化給予指導治療，減少腸道損傷，避免腸道缺血進一步加重。國外學者對足月兒和早產兒腹部rSO2特點進行了研究[21-22]，研究顯示出生后5 d 內足月兒及早產兒的rSO2有差異，早產兒的rSO2基線低于足月兒，且跟日齡也有一定的關系。劉露等[23]應用NIRS 技術監測早產兒輸血過程前、中、后的腸道rSO2變化，研究顯示喂養情況和矯正胎齡可能在早產兒輸血相關性壞死性小腸結腸炎的發生發展中起著一定作用。臨床上使用NIRS 來監測局部血流灌注情況，一臺儀器可以4 個探頭同時監測同1 名患兒不同部位的組織氧飽和度，可多部位、連續、實施、床旁監測，且具有無創的優點，不干擾護理及治療，比較方便臨床醫護人員操作，也不會對患兒造成任何傷害，符合倫理要求。

3.2 NIRS 監測在新生兒輸血過程中禁食或喂養腸道rSO2 變化的應用價值

新生兒血管發育不成熟，自我調節機制不完全，一旦循環灌注障礙，容易導致各組織器官發生損傷[24-25]。新生兒特別是早產兒腸道功能不成熟、血供調節能力差，一旦患兒腸道的缺氧缺血或再灌注損傷可能是發生NEC 的高危因素。國外學者[26］用NIRS 對新生兒進行腹部監測，NIRS 探測的組織深度約為2 cm，新生兒皮下脂肪薄弱，因而獲取到的rSO2相對準確，研究表明監測的腸道rSO2能反映腸道的活力及循環灌注情況。

新生兒需要輸血其原因在于患兒存在貧血的情況，血紅蛋白低于標準值，血紅蛋白過低易引起腸道功能紊亂及腸道缺血，在新生兒輸注紅細胞過程中，有可能存在再灌注損傷的情況，故在輸血過程中監測腸道rSO2可以反映整個過程中患兒腸道rSO2變化，觀察其波動情況。而喂養對于新rSO2生兒來說也是影響腸道動力改變的一個因素，結合數輸血及喂養這兩個因素，本研究利用NIRS 技術監測新生兒在輸注紅細胞過程中給予禁食或喂養時得腸道血流灌注情況，對比腸道rSO2的變化，重在探究禁食或喂養是否會對輸注紅細胞的新生兒腸道灌注情況產生影響，在輸血過程中是否可以繼續喂養。針對禁食/喂養前、禁食/喂養段、禁食/喂養后的腸道rSO2進行數據對比，數據差異無統計學意義（P＞ 0.05），即在研究中在新生兒輸血過程中喂養的患兒在喂養期間腸道rSO2與喂養前后腸道rSO2波動范圍不大，與禁食的患兒在禁食期間腸道rSO2對比差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

3.3 輸血過程中禁食對新生兒及腸道rSO2 的影響

新生兒喂養一般2～3 h/次，輸血時間一般3～4 h，根據開始輸血的時間，一般禁食1～2 餐，大多數情況禁食1 餐，禁食時患兒因饑餓導致嚴重哭鬧，哭鬧過程中可能吸入空氣到胃內，從而引起胃腸道的不適，通過數據收集過程中發現，隨機分組時病人數量是一致的，輸血過程中2 組患兒哭鬧時均會給安撫，但數據統計中，因不符合要求的排除者大多為禁食患兒，通過納入結果顯示輸血時禁食和喂奶對腸氧飽和度沒有影響，哭鬧時患兒活動多，得到的 NIRS 信號會嚴重影對 腸道rSO2監測的準確性，因此輸血過程中，不建議給新生兒禁食。

綜上所述，根據NIRS 監測結果在新生兒輸注紅細胞過程中喂養段對腸道rSO22 影響不大，可以繼續喂養。但本次研究的樣本量不多，需要提升樣本量才能更加具有科學性，需進一步擴大樣本研究，進一步延長監測時間來對比輸注紅細胞前后的腸道rSO2。并根據不同胎齡深入探究此樣本中早產兒禁食或喂養的腸道rSO2變化。此外，患兒胎便排出不暢、腸腔積氣和腸蠕動障礙等原因也會導致測定結果的精準程度。所以，研究結果顯示紅細胞輸注過程中受喂養情況影響不大。不同時段矯正胎齡的早產兒在輸注紅細胞過程中腸道rSO2是否會受喂養情況的影響而出現較大變化，還需要使用多中心大樣本進行研究深入的實驗。