基于五臟相關理論探究陽痿病辨治思路

梁世佳 彭煜 毛劍敏 孫建明

1 病名病因病機發展起源

陽痿, 中醫病名, 現代醫學稱之為勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED), 指陰莖難舉、舉而不堅或堅而不久, 以致無法獲得滿意性生活。陽痿病早在先秦時期被稱為“不起”。《素問·五常政大論》曰：“太陰司天,濕氣下臨, 腎氣上從, 黑起水變, 埃冒云雨, 胸中不利,陰痿, 氣不衰而不起不用。”此處“陰痿”即陽痿, “陰痿”之稱一直沿用至唐朝時期。宋元時期起諸醫家逐漸以陽來描述該疾病, 但并未統一。至明代時期《慎齋遺書》中載“陽痿”之稱, 此后, 陽痿病名開始被諸醫家承認并沿襲至今［1］。病名是隨著人們對疾病認識的深入演化而來的。陽痿病最早被稱之為“不起”, 是古人對于該疾病表現出的臨床現象的總結。《內經》言之“陰痿”,是由萎證定位命名而來, 即陰器部位痿軟無用。隨著臨床對于該疾病病機的進一步深入研究, 認為陽虛在其發生發展中占主要位置, 故逐漸演化為“陽痿”。

關于陽痿病因病機的認識, 諸醫家結合經典加以自身探索, 提出了許多不同的觀點, 總體上認為其病及五臟而以腎為主, 多主張多臟腑共同致病［2］。在立論思路上, 《諸病源候論》、《外臺秘要》、《千金要方》中提及陽痿病多從腎論治。其次在《蘭室秘藏》、《明醫雜著》、《薛氏醫案》等名著中多以肝論治。也不乏醫家立足于“治痿獨取陽明”從脾胃論治。從心肺論治陽痿者較前三者少, 《馮氏錦囊秘錄·卷十四》中提到:“君火傷而不能降, 腎陰虧而不能升;亢陽運用于上, 孤陰日衰于下。水火不姌而陽痿。”指出心火不降,腎水無法與之共濟以致陽痿。《素問·痿論》中指出肺熱葉焦為萎證之主要病機, 肺燥不能輸精之于五臟, 故五體失去供養, 肢體痿軟, 后世醫家據此發展出從肺論治。《素問至真要大論》有言：“五臟氣熱, 皆可致痿”,陽痿亦不外如是。綜上, 五臟皆可致陽痿。本文基于五臟辨證理論, 探討諸醫家對于陽痿病病因病機的認識, 以期更好地指導臨床。

2 以腎論治

“腎者, 作強之官, 技巧出焉”說的是腎作為作強之官可使人發揮強力而產生各種技巧。腎藏先天之精,而精是提供人體生命活動的基本物質, 也是臟腑形體官竅功能活動的物質基礎, 腎中精氣的盛衰與陽痿病關系密切, 腎虛不能榮于陰器, 可致陽痿。《內經》關于陰萎病因病機的記載中, 對于腎臟的闡述最為詳實,此為后代醫家從腎論治提供了根基, 并在晉隋唐時發揚, 晉葛洪《肘后備急方》中言“治諸腰痛, 或腎虛冷,腰疼痛陰萎方”。指出陰萎腎虛冷之病機。隋巢元方《諸病源候論》中提到：“腎主精……今陰虛陽弱……則陰痿弱是也。唐孫思邈所著《備急千金要方》中則直接指出腎虛乃陽痿之病因。一項文獻研究［3］總結、歸納、分析了131 部醫學古籍, 其中28.57%著作中提出以腎虛論治陽痿病, 90.63%的醫家在多因立論中推崇陽痿病之發生與腎密切相關。

張碩等［4］經過數據挖掘探討陽痿病用藥規律, 研究納入了776 首全國名老中醫及古代名家的經典方劑,結果發現溫補腎陽者眾, 其中菟絲子使用頻次最高。藥對組合中“枸杞子、菟絲子”應用最為廣泛。莫旭威等［5］指出長期處在焦慮和恐懼的情志狀態中會引起陽痿, 即所謂恐傷腎以致陽痿, 提出當治腎不忘疏導情志, 緩解緊張情緒加上中藥治療, 雙管齊下, 效果更好。郭軍教授臨證經驗豐富, 尤其擅治陽痿病, 其自擬補腎活血湯治療腎虛血瘀, 陽事不用效果顯著［6］。文云波等［7］認為腎陽虛則生內寒, 而血得寒則凝, 陽痿病日久易形成腎虛血瘀證型, 并擬補腎活血法治療陽痿病,療效確切。賈勝利等［8］重視陰陽穩態平衡, 應用扶陽起痿湯治療腎陽虛證陽痿病, 研究共納入了126 例患者, 經過4 周治療, 發現扶陽起痿湯總有效率顯著優于右歸膠囊。灸藥聯合是中醫藥治療特色, 臨床中亦有不俗療效, 耿麗艷等［9］應用右歸丸聯合督脈灸治療腎陽虛型勃起功能障礙, 結果證明聯合療法可顯著改善患者勃起功能及硬度。

3 以肝論治

“肝者, 將軍之官, 謀慮出焉”指的是肝像將軍一樣勇武, 謀略可由此而出。肝主宗筋, 陰器為宗筋之所聚［10］, 因此陰痿病之病位在肝, 當從肝論治。肝主疏泄, 調暢氣機情志, 肝氣郁結、情志失暢會引起性欲低下；疏泄失司, 肝氣無法下達于宗筋, 宗筋氣機無法舒暢條達則會導致勃起不能［11］。關于肝與陽痿之間的關系, 《靈樞》中記載頗豐, 《靈樞·經脈》記載：肝足厥陰之脈“循股陰, 入毛中, 過陰器, 抵小腹”, 足厥陰之別。”“名曰蠡溝……其別者, 徑脛上睪, 結于莖”。指出陰器乃肝經之所循。《靈樞·經筋》：“足厥陰之筋,其病……陰器不用, 傷于內則不起, 傷于寒則陰縮入,傷于熱則縱挺不收。”表示足厥陰經損傷, 病及陰器。

王琦［12］通過闡述宗筋與足厥陰肝經、足少陰腎經等經脈之間的聯系, 得出陽痿病關乎宗筋, 當從肝論治的學術思想。張培海等［13］建立肝郁血虛型陽痿大鼠模型, 證實疏肝養血法可提高大鼠體內CaV1.3 與RyR1 的蛋白表達水平, 從分子機制上證明疏肝養血法的有效性。張天彬等［14］引經據典, 提出陽痿之病因在于火, 并列舉一案, 應用暖肝煎合救相湯治療肝陽不足型陽痿病, 效果顯著。張春和教授以為隨著社會節奏加快, 生活壓力增大, 陽痿病患者也逐年增多［15］, 其中郁怒等情緒會影響肝之疏泄, 從而導致肝膽氣郁型陽痿, 并擬方柴芍二仙湯治療, 療效確切［16］。

4 以脾論治

“脾胃者, 倉廩之官, 五味出焉”即脾胃為收納布施之官, 為臟腑活動提供物質基礎。明代《景岳全書》陽痿篇：“凡男子陽痿不起, 多由命門火衰, 精氣虛冷…火衰者十居七八”。提出“命門火衰, 精氣虛冷致陽痿不起”這一經典學術思想, 對后世醫家影響頗大, 但同時也指出“凡思慮、焦勞、憂郁太過者, 多致陽痿”治當以培養心脾, 充養胃氣。《類證治裁》：“故陽之痿,多由色欲竭精, 或思慮勞神, 或恐懼傷腎, 或先天稟弱,或后天食少。亦有濕熱下注, 宗筋弛縱, 而致陽痿者。”提出縱欲、思慮、恐懼以及濕熱與陽痿的關系, 其中著重提及先天之腎與后天之脾胃在該疾病發生發展中占據主要位置。說明此時醫家在繼承和學習古人學術觀點的基礎上, 對本病的病因病機又各有新的見解。

洪寅先生認為對于陽痿一病, 不可墨守一臟, 補腎效果不顯者, 可嘗試從脾胃論治, 其善用補中益氣湯、歸脾湯、益胃湯等方佐以益腎通絡之品, 屢獲良效［17］。王祖龍等［18］以為, 脾胃乃后天之本, 可輸布水谷精微以養宗筋, 脾胃失調致宗筋氣血化生乏源則不舉而痿軟。郭軍從《內經》“治痿獨取陽明”中獲得啟發, 提出“通調陽明, 下達陰器”的理念, 并指出補益脾胃時,阻當通之、濕熱當清之、虛則補之, 通清補相結合, 切不可執意峻補［19］。趙文等［20］以四君子湯為底方擬健脾起痿湯治療脾虛陽痿, 以此立項, 并將陰莖動脈血流速度納入觀察指標, 實驗結果顯示治療組治療有效率顯著優于對照組, 且可明顯改善陰莖血流速度。

5 以心論治

“心者, 君主之官, 神明出焉”指的是心可以調控全身各臟腑器官, 主司精神意識情緒活動。心之病亦可致陽痿, 其因有三。首先《素問·痿論》云“心主身之血脈。”《素問懸解》亦云“諸血者, 皆屬于心。”此中核心思想即為心主血脈, 心為血液循環之動力來源和樞紐, 男子正常勃起依賴血液的充盈, 若心氣不足, 血行之乏力, 或心血不足, 血少乏源, 均會引起陽痿。其次《馮氏錦囊秘錄》有云:“君火傷而不能降,腎陰虧而不能升…水火不姌而陽痿。”指出由心病導致心腎不交可致陽痿。此外心主神智, 正常的情緒神智活動, 則更有利于兩性關系的發展。

王祖龍等［21］提出“心虛陽痿”這一論點, 從心不藏神、心陽失煦、心氣不足等方面闡述心與陽痿病發生的關系并提出相應治則治法, 為臨床從心論治陽痿病提供了理法方藥。劉殿池教授從醫多載, 對于男科疾病治療頗有心得, 劉老以為陽痿病者, 心為之起,其義有三點, 一者君主之官可支配機體, 產生思維, 若心氣渙散, 神明不出, 無法調控臟腑百骸, 故成陽痿；二者腎水失君火溫煦則水寒導致宗筋拘攣失用, 或君火炎而腎水虛虧則陰器易舉, 陰精易泄；三者心主血脈,心之氣血虧虛, 則陽痿不起［22］。

6 以肺論治

“肺者, 相傅之官, 治節出焉”指肺猶如相傅輔佐君主, 主一身之氣而調節全身活動。《素問·六節藏象論》有言：“肺者, 氣之本。”宗氣于肺中生成, 可上走息道, 還可沿三焦行之臍下以濟先天元氣, 故在機體生命活動中占重要作用。肺氣還可助心行血, 肺氣虛弱,將會導致陰莖無法勃起或無法充分勃起［23］。基于此,臨床中少數醫家另辟蹊徑, 主張從氣辨治陽痿病, 亦取得不錯療效。

7 總結

陽痿病病因病機復雜, 存在病程遷延日久, 多臟腑共病, 多因素致病的特點, 不可簡單一概從腎而治。五臟亦是一個整體, 其相互為用, 密切配合, 得以維持正常生命活動, 五臟辨證中, 并不是單單將目光聚集在一個臟腑中, 而是根據五臟生理病理表現, 結合疾病特點, 從而定位、定性, 以某一臟腑為主, 兼顧其他臟腑,如此方得良效。

古今醫家通過對陽痿病進行深入研究, 在繼承與發展中, 不斷開拓新思路, 發展出具有各自獨特的學術觀點。諸醫家治療理念繁多, 難以抉擇, 本篇基于“五臟皆可致痿”這一指導思想, 嘗試梳理各家學術特點,寄希望于臨床中, 在中醫整體觀、臟腑辨證提綱挈領下使得陽痿病的辨治更為明朗清晰, 以更加明確的療效, 回饋古今醫家的經驗傳承。