職工醫保門診共濟保障機制改革的現狀分析和對策建議

李 娟 王宗凡

一、引言

1998年國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，在全國范圍內建立了統賬結合的城鎮職工基本醫療保險制度。其中，社會統籌實行社會共濟，用于支付費用高、風險大的住院或大病費用；個人賬戶用于支付費用低、風險小的門診或小病費用，個人賬戶不足支付的門診或小病費用則由個人負擔。(1)在這種保障模式下，門診保障存在制度缺失和保障不足等問題：一是個人賬戶缺乏互助共濟、風險共擔功能，導致部分健康人群個人賬戶大量結余，部分患病人群個人賬戶不足支付，保障不足和資源閑置并存，降低了制度保障效率。(2)王宗凡：《完善醫療保障制度與管理》，北京：中國言實出版社，2015年12月，第5頁、第20頁。二是為彌補普通門診統籌保障不足，盡管各地建立了門診慢特病政策，但覆蓋病種范圍有限，存在不公平的現象。三是近年來通過國家藥品談判進入醫保目錄的門診用藥，由于門診保障待遇政策的限制，談判藥品無法在門診落地，真正惠及參保患者。四是由于門診和住院保障不平衡，部分參保患者主動或被迫轉向住院治療，出現“門診擠住院”的現象。面臨這些問題，統賬結合下的職工醫保門診保障和個人賬戶制度亟須進行改革。2020年3月，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發[2020]5號)提出“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。”為貫徹落實中發[2020]5號文件精神，2021年4月國務院辦公廳發布了《關于建立健全職工醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發[2021]14號文，以下簡稱《指導意見》)，旨在盤活個人賬戶基金，強化職工醫保門診互助共濟功能，實現原來門診醫療費用由個人積累式保障向基金共濟式保障轉變。目前，各地落實《指導意見》的情況如何，在政策設計上有哪些共同趨勢和差異性，制度改革前后發生了哪些變化？本文在系統梳理地方政策文件的基礎之上，圍繞以上問題開展研究，并進一步提出推進職工醫保門診共濟保障機制改革的對策建議。

二、省級層面職工醫保門診共濟保障政策的比較分析

筆者搜集并梳理了31個省(自治區、直轄市)關于建立健全職工醫保門診共濟保障機制的實施辦法，各省發文時間集中在2021年底、2022年初，發文單位基本是省級人民政府辦公廳。大多數省份出臺了對地方的指導性文件，并對全省推進職工醫保門診共濟保障機制改革的進度作了部署安排。本文分別從普通門診統籌、門診慢特病、個人賬戶改革、就醫管理與門診支付、監督管理等方面對省級層面職工醫保門診共濟保障政策進行歸納和比較。

(一)普通門診統籌

《指導意見》中提出要增強門診共濟保障功能，建立普通門診統籌制度，政策范圍內支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜，科學測算起付標準和最高支付限額。從各省文件看，普通門診統籌的待遇政策差異較大。關于起付線，有的按定額設置，有的按比例設置，有的不設起付線。關于支付比例，有的僅區分醫療機構等級，有的僅區分在職職工和退休人員，多數地方結合這兩種做法設置差異化支付比例。關于支付限額，有的按定額確定，且標準差異很大；有的按比例確定，但在基數、層級以及具體比例等方面存在差異。

1.起付標準

如表1所示，大多數省份設置起付線，僅少數省不設置起付線(如青海、廣東)。在設置起付線的省份中，多數按定額設置，少數按比例設置(如天津、江蘇等)；多數按年度設置起付線，少數按次設置(如新疆、河南等)。即使在按定額設置、按比例設置兩種模式下，各省具體情況也存在差異。

(1)按定額設置

各省按定額設置起付線的做法不同：一是統一設置額度，如河北、江西等。二是規定各統籌地區設定的標準不高于(或不低于)某一額度，如甘肅、遼寧等。三是區分醫療機構等級設置起付標準，如海南規定一級及以下、二級、三級醫療機構的年度起付線分別是10元、50元、100元。四是區分人群設置起付標準，如四川規定一個自然年度內在職職工200元，退休人員150元。此外，各省起付標準的差異較大，年度起付標準從10元到1800元不等。

(2)按比例設置

采取按比例設置起付線的省份關于基數、層級、具體比例等規定存在差異。一是基數不同。比如，安徽規定按上年城鄉居民可支配收入的3%左右設置起付線；天津規定按本市職工上年平均工資的1%左右確定；福建規定按全口徑城鎮單位就業人員平均工資的1%左右確定。二是層級不同。比如，山東規定起付線不高于全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資的2%，江蘇規定起付線不高于統籌地區全口徑城鎮單位就業人員平均工資的1%。雖然基數都是參照全口徑城鎮單位就業人員平均工資，但山東采用全省數據，而江蘇采用統籌地區數據。

2.支付比例

如表2所示，各省確定職工醫保的門診統籌支付比例從50%到90%不等，聚集區間為50%—70%。多數省份在支付比例上對退休人員予以傾斜。考慮到鼓勵基層首診、有序就醫等因素，多數省份將按在職職工和退休人員設置差異化支付比例、按醫療機構級別設置差異化支付比例兩者相結合。各地設置支付比例的做法主要有四種：一是僅區分在職職工和退休人員，且報銷比例向退休人員傾斜，較在職職工高出5—10個百分點。比如，河北規定在職職工報銷50%，退休人員報銷60%。二是僅區分醫療機構等級，且支付比例向基層醫療機構傾斜，以鼓勵參保人基層就醫。比如，海南規定一級及以下、二級、三級醫療機構的支付比例分別為70%、60%和50%。三是區分在職、退休+區分醫療機構等級，這種情況較多。比如，云南規定一級及以下、二級、三級醫療機構的支付比例分別為60%、55%和50%，在此基礎上退休人員比在職職工高5個百分點。四是按費用區間設置支付比例，這種情況很少。比如，天津規定起付標準至5500元的費用，一、二、三級醫療機構的支付比例分別為75%、65%、55%；超過5500元至最高支付限額以下的費用，所有醫療機構的支付比例均為55%。

表2 各省職工醫保門診統籌的支付比例情況

3.支付限額(封頂線)

支付限額主要起到“限高”作用，旨在控制門診費用支出。各省確定職工醫保門診統籌支付限額的主要做法分為按定額設置和按比例設置，其中以按定額設置居多。如表3所示，各省年度支付限額的差異較大。在按定額設置的省份中，主要有四種做法：一是統一設置額度，如天津。二是規定各統籌區設定的標準不高于(或不低于)某一額度，如甘肅、河北等。三是區分人群設置支付限額，如海南、湖南規定在職職工的年度支付限額為1500元，退休人員為2000元。四是一些地方從基金收支平衡的角度出發，如云南規定支付限額為統籌地區在職職工人均年籌資總額。

表3 各省按定額設置職工醫保門診統籌支付限額的相關規定

如表4所示，采取按比例設置支付限額的省份關于基數、層級、具體比例等規定存在差異。在參考基數上，有的按城鄉居民可支配收入(如安徽)，有的按城鎮單位就業人員平均工資(如江蘇、福建)；在層級上，多數省份采用統籌地區數據，而山東采用全省數據；具體比例也是從2%到25%不等。

表4 各省按比例設置職工醫保門診統籌支付限額的相關規定

(二)門診慢特病

《指導意見》中提出要逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。從各省文件看，多數省份提出從省級層面統一門診慢特病政策，也有一些省并未提及。在提出統一門診慢特病政策的省份中，各省推進統一的進度和程度也存在差異。

1.統一進度不同

有的省在門診共濟保障實施辦法之前，已經出臺了全省門診慢特病政策，如青海、安徽等；有的省在門診共濟保障實施辦法中規范了全省門診慢特病政策，如云南、福建等；但大多數省份尚未出臺統一規范的門診慢特病政策文件，仍缺乏具體措施。

2.統一程度不同

各省推進門診慢特病政策統一的程度不同，主要有四種情況(見表5)：一是省里統一病種名稱，其他由各地自行設定，如河北。二是省里統一病種范圍，要求地方不得新增，如江蘇、內蒙古等。三是省里不僅統一病種范圍，還規定了病種準入(退出)標準，如山西、河南、黑龍江等。四是省里規定比較全面，對病種范圍、待遇標準、管理服務等作出規定，如廣東、福建、廣西等。

表5 各省關于門診慢特病政策的規定

(三)個人賬戶改革

1.計入辦法

《指導意見》中提出改進個人賬戶計入辦法，將在職職工個人賬戶從原來由單位繳費的30%左右以及全部個人繳費構成，轉變為只劃入個人繳費部分，單位繳費劃入個人賬戶的部分進入統籌基金，用作門診共濟，以提高門診保障力度。退休人員個人賬戶調整為按統籌區實施改革當年養老金平均水平的2%左右定額劃入。通過梳理文件發現，關于在職職工個賬計入標準，各省遵循《指導意見》有關規定，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳費部分不再劃入。然而，各省關于退休人員個賬計入標準的規定有所不同。如表6所示，退休人員的個賬計入主要分為按比例計入和按額度計入。在按比例計入的省份中，不全是養老金平均水平的2%，有的按3%計入，有的按2.8%計入，也有按2.5%計入。在按額度計入的省份中，各地具體標準不同，且各年齡段的退休人員計入標準也不同，通常高齡老人(70歲以上)的計入標準更高。

表6 各省關于退休人員個人賬戶計入標準的規定

如表7所示，關于個人賬戶改革路徑，各省主要有兩種方式：第一種是“一步到位”，如廣東、河北、山西、江西等。在職職工個人賬戶的單位繳費部分直接全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶直接調整為按統籌地區實施改革當年基本養老金水平的2%左右定額劃入。第二種是“逐步到位”，福建、青海、云南、貴州等省對個人賬戶劃轉設置政策過渡期，逐步調整到位。這些省多半是考慮到個人賬戶改革的推進阻力較大，社會風險較高，因此采取漸進方式，在國家要求的時限內逐步到位。

表7 各省個人賬戶劃轉方式的相關情況

(續表)

2.使用范圍

各省按照《指導意見》有關規定，規范個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟使用。個人賬戶用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用，可用于支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。一些省在國家規定的基礎上，進一步拓展了個人賬戶使用范圍。比如，規定個人賬戶可用于購買商業健康保險(如云南、山東等)、職工大額醫療費用補助(如青海、江蘇等)、長期護理保險(如安徽、四川等)的個人繳費。廣東省還規定個人賬戶可用于參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用，在定點醫療機構發生的由個人負擔、符合規定的中醫“治未病”費用。

(四)就醫管理與門診支付

《指導意見》中提出要完善與門診共濟保障相適應的付費機制。目前，多數地方在推進門診共濟保障文件落地的過程中，更著重于普通門診統籌待遇設計、個人賬戶縮減規模和家庭共濟使用等方面，尚未將就醫管理、門診支付方式改革放在突出位置。部分省市結合實際情況，圍繞控制門診醫療費用，促進基層醫療機構加強健康管理、慢病管理等方面做了細化。比如，天津市推行全區域點數法總額預算管理下的門診按人頭付費，對簽約管理參保人的定點醫療機構或緊密型醫聯體，實行按人頭總額付費；對腹膜透析、糖尿病等門診慢特病種按人頭打包付費；對沒有基層簽約，自由就醫的參保人門診費用，實行區域點數法付費。浙江省推行總額預算下基層醫療服務門診按人頭付費，激勵基層醫療衛生機構提供優質醫療服務和全生命周期健康管理，結合慢性病管理，探索門診病例分組付費改革(即APG點數法)。

在就醫管理方面，絕大多數省沒有限制基層首診，僅少數省要求基層首診、規范轉診。比如，甘肅規定普通門診定點醫療機構原則上應以基層醫療機構為主。廣東規定參保人員選定1家定點基層醫療衛生機構就診，到非基層醫療衛生機構的，政策范圍內支付比例降低10個百分點以上。一些省雖然沒有限制基層首診，但在報銷政策上鼓勵參保人基層就醫。比如，福建規定在基層定點醫療機構就診的支付比例增加10個百分點。

(五)監督管理

《指導意見》中提出加強監督管理，嚴格執行醫保基金預算管理制度，建立對個人賬戶全流程動態管理機制，強化對醫療行為和醫療費用的監管，建立醫保基金安全防控機制等。從各省文件看，多數地區引用了《指導意見》中的相關表述，部分省在個人賬戶管理、醫藥服務管理、基金監督管理等方面細化了規定。在個人賬戶管理方面，一些省明確統籌地區不得擅自開通個人賬戶提現功能。比如，江蘇、湖南等省規定防止個人賬戶套現、超范圍使用等違規現象。在醫藥服務管理方面，主要舉措有完善醫保定點醫藥機構服務協議管理辦法，健全醫藥服務監控、考核機制，引導醫療機構規范診療服務等。比如，河北省規定完善醫保定點醫藥機構服務協議管理辦法，將“技術好、服務優、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評估標準，將優先使用醫保目錄藥品(醫用耗材)、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協議管理。建立醫療服務監控預警提醒和分析考核機制，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標。量化醫保協議日常監管考核，將考核結果與醫保的費用年終清算、質量保證金的退還、協議續簽和終止等掛鉤。在基金監督管理方面，各地綜合采取第三方監督、信用體系管理、日常監督檢查、智能監控等措施。比如，海南省規定建立第三方監督機制，將醫保經辦機構、定點醫藥機構、醫保醫師以及參保人納入醫保信用體系管理。

三、統籌地區職工醫保門診統籌待遇政策的比較分析

截至2022年7月，大多數統籌地區尚未出臺有關職工醫保門診共濟保障機制改革的落地文件，部分地市在國家、省級文件的指引下出臺了實施細則。筆者搜集并對比了來自10個省的32個統籌地區的職工醫保門診統籌待遇政策(含征求意見稿)，得出總體判斷如下：各統籌地區設置職工醫保門診統籌待遇的影響因素眾多，且錯綜復雜，主要因素有省級統籌力度、經濟發展水平、改革前有無門診統籌、就醫管理等。

(一)省級統籌力度對統籌地區政策的影響程度較大

一是部分省(如安徽、江西等)對起付線、報銷比例、封頂線均進行了具體規定，全省職工醫保門診統籌的待遇標準統一，地方需遵照執行。二是部分省(如福建、河北、四川、云南等)對起付線、報銷比例進行明確規定，各統籌區遵照執行。但關于封頂線，這些省給予地方一定調整空間，或規定按全口徑城鎮單位就業人員平均工資的25%左右確定(福建)，或規定各地根據基金運行承受能力確定(四川、河北)，因此封頂線的設置與地方經濟發展有一定關聯，且封頂線的標準各地差異較大。比如，福建省各統籌區除了起付標準、報銷比例無差別以外，年度封頂線從1.6萬到2萬不等。四川省各統籌區起付標準和報銷比例基本一致，僅年度封頂線有差別，如成都(在職2000元、退休2500元)，瀘州(在職800元、退休1000元)。三是部分省(如廣東、山東等)對門診統籌的待遇規定使用“不低于……，不高于……”這類表述的，省內各統籌區的政策待遇差異較大。比如，山東省內5個統籌區(濟南、青島、煙臺、濟寧、威海)起付線從0到800元不等，報銷比例50%—70%，年度支付限額從1600元到6000元不等。

(二)經濟發展水平對門診統籌的待遇設置有一定影響

如前所述，相比起付線、報銷比例，支付限額的設置與地方經濟發展水平的相關性更明顯。這是因為起付線、報銷比例很多在省級層面已經設定，統籌地區無政策調整空間。為研究經濟發展水平與門診統籌支付限額之間的關系，筆者分別選取各地2021年的人均GDP、城鎮非私營單位就業人員平均工資作為反映地方經濟發展水平及基金籌集能力的兩個關鍵指標。如圖1所示，多數統籌地區的人均GDP與職工醫保門診統籌的年度支付限額之間呈現出正相關的分布特征(除福建省5個統籌區以外)。與其他統籌區相比，福建省各統籌區的情況比較特殊，全省計劃從2024年起取消門診特殊病種政策，實現門診保障由病種保障向費用保障過渡，因此省級層面將職工門診統籌的年度支付限額設置較高。從福建省內情況來看，除三明市以外，其他4個統籌區也符合地方人均GDP與職工醫保門診統籌的年度支付限額之間正相關的分布特征。

圖1 各統籌區人均GDP與職工醫保門診統籌的年度支付限額

又如圖2所示，多數統籌地區的城鎮非私營單位就業人員平均工資與職工醫保門診統籌的年度支付限額之間呈現出正相關的分布特征(除福建省5個統籌區以外)。如前所述，福建情況較為特殊，這里不再贅述。

圖2 各統籌區城鎮非私營單位就業人員平均工資與職工醫保門診統籌的年度支付限額

(三)改革前已建立門診統籌的地區較少，很多地區屬于從無到有，新建普通門診統籌

針對此前已建門診統籌的地區，本文比較了改革前后待遇政策的變化(見表8)，發現這些地區普遍將門診統籌的保障水平進一步提高，主要措施有下調起付線、提高報銷比例及封頂線等。相較之下，此前未建門診統籌的地區基本上按照《指導意見》的要求，從低標準起步，報銷比例集中在50%—60%，封頂線相對此前已建門診統籌的地區設置偏低。

(四)從就醫管理看，絕大多數統籌區實行定點自由就醫，特別是一些此前實行門診統籌的地區(如東莞、珠海、青島)限制參保人基層首診，才能享受門診統籌待遇

但是，改革后這些地區均取消了限制基層首診的規定，而是采取定點自由就醫+鼓勵基層首診。鼓勵基層首診的統籌地區在政策設計上，通常的做法主要有：僅提高報銷比例(如福建、貴州省內統籌區)；降低起付線+提高報銷比例(如昆明)；不設起付線+提高報銷比例(如鄭州、信陽、東莞、珠海、青島)。

表8 此前已有門診統籌地區的政策變化

(續表)

四、推進職工醫保門診共濟保障機制改革的對策建議

進入2022年下半年，各統籌地區將逐步出臺并實施職工醫保門診共濟保障改革的新政策。為此，本文就門診共濟保障政策最終落地實施提出如下建議。

(一)加強自上而下的指導和約束

門診共濟保障機制改革是在深化醫療保障制度改革、實施待遇清單制度的背景下實施的一項基本醫療保險制度改革，加強自上而下的指導和約束非常必要。特別是在省級層面，應當本著推進省級統籌的目標和導向，盡可能在省級層面統一規范相關門診共濟保障政策。在門診統籌待遇政策、門診慢特病政策以及個人賬戶計入和使用范圍設定等方面，盡量做到省級層面的統一規范，確因統籌地區差距較大而有所差異的，也應加強省級層面對地方的指導和約束。

(二)關于門診統籌待遇設計

一是為保障門診共濟保障制度的可持續性，各地在待遇設計上應基于籌資能力(個人賬戶騰出的基金規模)、起付線與支付比例對門診就醫行為的影響、不同等級醫療機構的門診費用差異等因素，建立模型、科學測算，通過大數據分析，合理確定門診統籌待遇的起付線、支付比例和封頂線。二是考慮到門診就醫的不確定性以及福利剛性等因素，需建立門診統籌待遇動態調整機制。在運行初期，地方政策宜從緊且留有余地，起付線不宜過低，支付比例不宜過高，封頂線應與起付線聯動設置。后期再根據運行情況逐步放松政策，適當提高待遇，這樣更符合群眾心理預期，也更能得到社會大眾的支持。

(三)關于統一規范門診慢特病政策

一是按照“能統盡統”原則，在省級層面出臺門診慢特病管理的指導性政策。同時，要結合省內實際情況，地區差異小的省可以統一病種目錄、準入標準、支付范圍、就醫管理等內容。地區差異大的省可以制定基礎病種目錄以及病種遴選規則，由各地根據實際情況在省級基礎目錄基礎上適當增減。二是統籌考慮門診統籌與門診慢特病，加強政策之間協調銜接，建立門診慢特病動態調整機制。隨著門診統籌制度的建立和待遇水平(封頂線)不斷提高，將原先費用相對較低的門診慢性病病種取消，其保障責任轉入門診統籌；并根據基金的承受能力，進一步將費用較高的一些門診特殊病納入保障。

(四)關于個人賬戶改革

一是推進個賬改革應堅持“因地制宜”原則。原來退休人員個賬已固化的地區，改革阻力相對較小，可以一步到位；原來退休人員個賬按比例計入、且計入比例較高的地區，前后落差較大，因此改革阻力較大，可以通過漸進方式，在國家要求的時限內逐步到位。二是采取“此消彼長”的權益置換措施，積極應對個賬規模縮減可能帶來的社會輿情。具體來說，原先已有門診統籌政策的地區進一步提高門診保障待遇，如適當降低起付線，適度提高封頂線和支付比例等；原先沒有門診統籌政策的地區，通過新建具有一定保障度(通過起付線、封頂線和報銷比例來體現)的門診統籌以彌補群眾個人賬戶縮減帶來的損失。三是高度關注對政策調整敏感性較強的退休人員群體，在起付線、支付比例、封頂線等方面對其予以一定傾斜，同時做好宣傳解釋工作。

(五)關于就醫管理和費用支付

一是門診支付方式要和就醫管理一并考慮，采取定點社區家庭醫生簽約、引導基層首診與按人頭付費相結合。結合基層首診和分級診療制度，通過待遇政策的傾斜報銷、轉診的優先權和綠色通道、額外的健康管理服務等方式鼓勵參保群眾基層就醫。二是依托基層醫療機構推行門診統籌按人頭付費，促進家庭醫生主動開展健康管理。通過積極有效的健康管理，可以減少疾病發生率，控制門診醫療費用，而且還會間接促使住院率下降，從而控制總體醫療費用增長。三是推進門診慢特病實行定點就醫、年度按人頭付費。通過精確測算各病種在不同級別醫療機構的醫療服務標準，以此確定年度的門診慢特病總控預算額度，對醫療機構實施按病種年度人頭付費。四是探索在自由就醫情況下可行的門診支付方式，天津市實行區域總額預算點數法付費的做法可以參考。五是建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。完善以保證質量、控制成本、規范診療為核心的門診醫療服務評價與監管體系，通過協議管理、監督檢查、家庭醫生簽約考核、藥品處方核查、簽約參保人服務滿意度等多個維度，加強對門診醫療服務的監管和考核，并將考核結果與年終清算掛鉤。