中國鄉村醫生教育嬗變：歷程、機理與趨勢

吳 瓊，何志揚，龐亞威，趙萌萌

(1.河海大學公共管理學院，江蘇 南京 211100；2.杭州達倫工程項目管理有限公司，浙江 杭州 310044)

鄉村是醫療衛生治理現代化的重要場域，農村醫療衛生事業發展是有效銜接鄉村振興和健康扶貧戰略的關鍵。多年來中央關于深化醫藥衛生體制改革的政策均秉持著民生化、均等化與公益化的宗旨，將“?；尽娀鶎?、建機制”作為頂層設計[1]，2018年《中共中央國務院關于實施鄉村振興戰略的意見》中5次提到鄉村醫生，2022年兩會中公共衛生服務與基層醫療衛生人才培養更是成為民生焦點話題之一。作為國家基層三級醫療衛生服務網絡的“網底”，鄉村醫生是居民健康事業建設的中堅力量，更是醫療衛生現代化治理的“最后一公里”。然而長期以來，鄉村醫生教育始終存在著不同層次的問題，諸如再生困難、繼續教育乏力等[2]，不少學者都關注到了村醫隊伍教育的現狀，并探索解決問題的路徑，但鮮少有文獻總結建國以來鄉村醫生教育的嬗變，因此對鄉村醫生教育事業70多年來的發展進行階段性梳理具有重要意義，能幫助人們系統了解村醫教育的動態變化，把握本土化發展規律，從過往的演變中汲取經驗。本文嘗試回答3個問題：村醫教育如何演變？何以演變？趨勢如何？

1 中國鄉村醫生教育嬗變歷程

1.1 萌芽階段(1952-1980年)

1952年，中央衛生部正式下發《關于縣以下衛生基層組織的組織系統、編制及任務的規定》，首次以政府文件形式規定村設衛生室和配備衛生員的合法必要性，拉開了鄉村醫療隊伍建設的序幕，隨后村衛生員的培訓如火如荼展開。1968年，人民日報正式用“赤腳醫生”這一名詞指代“不拿工資，幫助種地，亦醫亦農，赤腳行醫”的鄉村醫療工作者。此時的醫療教育模式較為單一，主要是基層村集體自行組織的培訓，諸如“半農半醫”訓練班、“赤腳醫生”速成學習班等，教授內容零散瑣碎沒有標準框架，以實用、簡便和高效為首要教學原則。1969年出版的《赤腳醫生手冊》是首本較為系統的基層醫療教材，初步總結了衛生防疫、婦幼保健、常見病診治和急救、健康教育宣傳和衛生統計等工作要點。依托該手冊，廣大赤腳醫生扎根于農村具體實踐自我總結醫療經驗，在培訓班之外進行持續的自我教育。這種自我教育偏重個人經驗積累、口口相傳，缺乏科學性。

1.2 探索階段(1981-2000年)

1981年，國務院出臺《批轉衛生部關于合理解決赤腳醫生補助問題的報告的通知》要求對赤腳醫生進行考核，對考核水平相當于中專的赤腳醫生發放“鄉村醫生”證書。1985年全國衛生廳局長會議中對“赤腳醫生”分流，只有達到醫士水平的“赤腳醫生”才能獲得“鄉村醫生”的官方身份認可，而不達標的只能獲得“衛生員”的稱號，從此“赤腳醫生”這一名稱成為歷史。二十世紀80年代以來，社會上各種中等衛生職業技術學院如雨后春筍涌現，逐漸取代了原來的基層村集體組織教育主體責任地位，教學內容也從萌芽期的雜亂無序過渡到有序的預防、醫療、保健等細分領域，圍繞著職業資格評定探索教學。1991年原衛生部頒布《1991-2000年全國鄉村醫生教育規劃》，以第一個十年規劃的形式將鄉村醫生教育納入系統化、正規化軌道(“兩化教育”)。1998年《執業醫師法》出臺，肯定了鄉村醫生的醫師身份，開啟了執業注冊時代，為鄉村醫生教育增加了新的內涵。

1.3 深化階段(2001-2013年)

2001年衛生部頒布《2001-2010年全國鄉村醫生教育規劃》開啟了第二個十年規劃征程。這一階段的培訓更加突出學歷教育，致力于幫助鄉村醫生向執業醫師或執業助理醫師轉化，培訓要求從初等和中等醫學教育向全科醫學邁進，同時對在崗鄉村醫生培訓一以貫之。2002年中國醫師協會成立并選派醫學專家幫扶農村衛生工作，將村醫納入醫師終身教育范疇。2009年“中國農村醫生網”建立，網絡線上教育得以發展，廣大鄉村醫生與醫學教育工作者擁有了突破時空局限的學習與交流平臺，截至2013年，該網站點擊率超過200余萬次。依托著24本培訓文字教材和20部視聽教材，形成了鄉村醫生中專水平測試題庫，觸達了21省(區市)50余縣，對反思村醫教育質量起到良好指導作用[3]。

1.4 轉型階段(2013年至今)

2013年衛計委發布《全國鄉村醫生教育規劃(2011-2020年)》，要求鄉村醫生教培制度與全面建成小康社會目標相適應融合，到2020年鄉村醫生隊伍要以具有中職(中專)以上學歷的執業(助理)醫師為主體，職業道德和核心素質能力建設兼備，不斷優化創新“3+2”(三年臨床醫學?？茖W歷教育+兩年基層臨床全科實踐培訓)鄉村醫生后備人才培養模式。圍繞著第三個十年規劃，鄉村醫生教育突出服務農村居民需求的導向，強調服務的常態持續化，鄉村醫生在崗定期培訓逐漸演變為嚴格的繼續教育制度。除了政府自上而下開展培訓，如縣級衛生行政部門每年要開展不少于2次的免費培訓，鄉村醫生每3～5年還需自行進行不少于1個月的脫產進修。此外，村醫教育不平等問題得到重視，2015年國辦印發《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》，在政策、項目、資金、人才、技術等多方面對邊遠貧困地區進行傾斜，進一步完善學費補償補貼辦法，推動村醫教育均衡發展。2016年國家執業助理醫師考試首次試點增設鄉村全科類別，直至2018年在全國范圍內展開，村醫教育與考核進一步有效銜接，執業考試也催生了市場上專業的醫培機構。

2 中國鄉村醫生教育嬗變機理

2.1 嬗變起源：農村醫療現實問題

舊中國存在缺醫少藥的歷史遺留問題，新中國成立后農村醫療事業處于一片空白，傳染病、地方病等各種疾病流行。與農村居民旺盛的醫療需求脫節，農村的衛生資源卻極度匱乏，二十世紀50年代初我國衛生技術人員占全國總人口的比例不到千分之一[4]，而我國農村人口達到了5億，接近總人口的90%，極其稀少的醫護人員無法觸達廣袤的偏遠農村，國家財政也無力承擔高昂的醫療成本，嚴峻的問題倒逼鄉村本土化醫療人員的產生。由于當時農村文盲率高達95%，對以勞動生產為主的農民醫生進行長期系統化教育顯然不現實，只有短期速成才能更快地解決現實棘手問題。隨著二十世紀60年代公社化運動和農合制度在全國推廣，村醫教育依托于集體經濟，踐行著“學了就做、做了再學”的方法摸著石頭過河。這種粗放無序低門檻的教育模式使得村醫隊伍迅速擴張，1980年赤腳醫生的數量甚至超過了150萬[5]。

過度膨脹的赤腳醫生隊伍良莠不齊，許多赤腳醫生只接觸到醫學知識的皮毛，難以應對現實中復雜多變的病情，甚至誤診危害村民健康。為了合理控制鄉村醫生規模，提高村醫整體基本素質，二十世紀80年代開始政府逐步對村醫隊伍進行規范清理，并以第一個十年規劃推動正規化進程。2000年我國村醫規模穩定在106萬[5]，在數量上已能滿足村民的醫療需求。

隨著經濟水平的提高，村民健康需求日益全面多樣，但鄉村醫生的業務能力和服務水平在質量上尚存不足，具有正規醫學專科學歷的執業人員比例偏低，且鄉村醫生參加培訓的積極性不高。2010年，鄉村醫生有103.2萬人，但擁有執業(助理)醫師者只有17.3萬人，占比為13.4%。同時，我國老少邊窮地區村醫執業資格教育仍然滯后，東部地區村衛生室執業(助理)醫師比例超過了16%，而西部地區這一比例不到12%[6]。

隨著城鎮化進程的加快，農村空心化突顯。由于村醫的身份被定性為農民，不能被納入編制，政府以購買服務的市場化方式來維持村衛生室的運營，地方補貼不足，村醫享受待遇和保障較低，大量人才外流，到2016年村醫數量下降至93.3萬，并以平均每年近5萬數量銳減，到2020年已只有74.7萬[7]，而全國有50.9萬個行政村，平均一個村不到2個村醫。同時村醫年齡結構偏大，隊伍老化嚴重，2018年我國45歲以上村醫比例超過63%，其中55歲以上的超過三成，34歲以下的年青村醫僅占6.9%[8]，隊伍結構失衡村醫教育培訓難以為繼。

2.2 嬗變動力：外源力量與內源力量結合

中國鄉村醫生教育嬗變發展離不開外源力量推動和內源力量的激活。外源力量是指外在于村醫和教育工作者的推動力，主要有政府行政力量、市場力量和國際影響；內源性力量是指來自主體內部的激發力，有我國古代醫學教育倫理、醫療衛生院校和行業社會組織。

2.2.1 外源力量

在萌芽階段，外源性行政力量促成村醫教育事業的產生。二十世紀50年代的兩次全國衛生工作會議第一次提出了中國特色農村三級醫療預防保健網體系，“預防為主”“團結中西醫”“衛生工作與群眾運動相結合”的方針奠定了村醫教育的基調[9]。

在探索階段，外源性行政力量發揮了頂層設計和指導作用，推動教育的規范化。二十世紀80年代政府探索對村醫分類管理，逐步認定資格，在農村經濟改革同時取消村醫個體行醫限制，鼓勵村醫自主學習培訓。二十世紀90年代實施第一個十年規劃，1999年提出推行鄉(鎮)村衛生組織一體化管理構想，打破鄉鎮壁壘，推動村醫教育資源的自由流動。截至2000年，參與中等醫學教育培訓的村醫比例超過80%[5]，初步搭建了學歷教育框架。同時，外源性的國際力量推動了村醫教育的普及化。《赤腳醫生手冊》自1969年出版后先后被翻譯為50多種文字，引起了國內外社會對基礎醫學學習的熱潮。1987年和1991年世界衛生大會先后通過“傳統醫學”(WHA40.33)決議和“傳統醫學與現代醫療保健”(WHA44.34)決議，關注到傳統醫學領域大量的從業人員和傳統醫學教育的初級保健作用在發展中國家的巨大優勢，促進了中國政府進一步挖掘和推廣村醫教育資源。

在深化階段，外源性行政力量進一步鞏固系統化教育，并推動教育的因地制宜化。2001年第二個十年規劃頒布，2004年《鄉村醫生從業管理條例》正式施行，對鄉村醫生的培訓、考核等第一次進行全面明確的規定，阻斷沒有經過學歷教育的人的準入途徑?？紤]到大量沒有正規文憑但有著豐富實踐經驗的老村醫的困境，2006年衛生部頒布《傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核考試辦法》，尊重地方教育差異，允許一批沒有資質的人員以師承考試的方式獲得執業資格認定，通過傳統醫學考試的形式變通性地將其納入現代化教育體系。行政強力推動下，與2000年相比，2010年鄉村醫生中大專及以上學歷者增長了近9%，中專學歷者由26.3%增至約50%，村醫隊伍學歷層次有了顯著變化[10]。

在轉型階段，外源行政力量強化了村醫教育的實踐性、全面性和法制性。2013年以來實施第三個十年規劃，2016年人社部《關于加強基層專業技術人才隊伍建設的意見》打破村醫考核唯論文、科研的桎梏，將工作總結、教案、病歷、技術推廣納入多元化評價指標，開啟憑臨床實踐論英雄的時代。2017年家庭醫生簽約在全國推廣，立足于農村家庭多元化需求，村醫需全面學習醫療服務和預防保健專項知識，將家庭護理服務質量納入績效考核后正向激勵村醫提高學習質量。2019年，500個縣域醫共體啟動建設，由醫療服務共同體銜接村醫教育協同體。2020年衛建委下發《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》，強調逐步停止中職農村醫學專業招生，同時號召全日制大專以上學歷相關專業應屆畢業生免試申請鄉村醫生執業注冊，優化農村醫學教育人才結構。2021年鄉村振興局掛牌，將鄉村醫療隊伍教育寫入了《鄉村振興促進法》，村醫從邊緣的醫務工作者轉為能動的鄉村健康資源建設者。此時，外源性市場力量推動了教育主體的多元化、社會化。由于醫師執業資格考試難度逐年加大，一些專門做醫考培訓的機構在市場資本推動下涌現，如壹醫考、開心藥師等，一些村醫為了獲得執業醫師資格也會參與機構短期應試培訓。此外，一些醫藥健康企業將營利與公益兩手抓，聯合公益基金會融入了鄉醫教育，為村醫提供了大量實踐基地，帶來了最前沿的健康技術產品，比如2021年跨國保健企業康寶萊與中國紅十字基金會合作開展鄉村醫生免費培訓計劃，投入了超過150萬，為超過1500名村醫提供了培訓[11]。

2.2.2 內源力量

在萌芽階段，內源力量推動了村醫教育事業的自發性起步。我國古代醫學教育倫理是思想之淵源?！搬t乃仁術”“濟世活人”的辦學思想，傳道授業與源流并重的教學觀[12]，為現代村醫教育提供了深厚的文化根基。“救貧賤之厄”“兼善天下”思想為生長于基層的醫學教育賦予了神圣的情懷。在學習方法上首推實踐，“熟讀王叔和，不如臨癥多”，將自學與治學融會貫通，自主學習與交流合作并重。在學習要求上，既貴“精”又貴“博”，“非精不能明其理，非博不能致約”[13]。在我國古代樸素醫學教育思想的感召下，眾多心懷奉獻的農民在實踐中摸索走入了鄉村醫生的行列。

在探索階段，內源力量推動村醫教育的組織化、體系化。1986年鄉村衛生工作者自愿組成中國農村衛生協會非營利性社團，進行自我管理與教育，與政府衛生行政系統相輔相成，探索出以縣帶鄉、分級帶教的培訓形式。其后與中醫藥學會合作開展公益的學術座談、課程開發、技能示教等，為基層一線村醫提供了全流程的培訓。1989年原衛生部與中國醫科大學合作成立中國鄉村醫生培訓中心對鄉村醫生教育進行前瞻化專業探索，制定了村醫培訓指導性教學大綱和教學計劃，高等學府力量為村醫教育注入了新活力。

在深化階段，內源力量推動村醫教育的規?；?、廣泛化。2001年中國中藥協會成立，恰逢中國走入全球化進程，中西醫學對話聯系日益密切。中國鄉村醫生培訓中心積極開展對外交流，比如與美國俄克拉荷馬州國家醫師協會及環球醫生組織國際門診等國際醫療機構長期深度合作，對鄉村醫生師資進行定向培養。同時中心邀請世衛組織指導鄉村醫療衛生工作，聽取專業工作匯報，將以往鄉村醫療教育工作進行總結，開展援外培訓，將中國經驗在發展中國家大規模推廣。

在轉型階段，內源力量推動村醫教育的創新化。2015年中國醫師協會鄉村醫生分會成立，分會深入調研鄉村醫生隊伍教育現狀，對鄉村醫生的在校教育、畢業后教育、繼續教育、執業資格認證、激勵機制等進行專題探索和研究，與時俱進布局嬰幼兒托育、養老服務、健康管理等大健康相關內容學習。在高新技術支持下，“互聯網+教育”“互聯網+醫療”深度融合，衛生醫療院校與行業組織將“互聯網醫院”“慢病管理”“遠程醫療”等新概念融入教學，訓練醫學生掌握新醫療工具，諸如3D人體解剖平臺、中醫針灸仿真人機交互平臺等。地方醫科大學、中醫藥大學和醫學院強強聯合，在農村訂單定向醫學生免費培養工作模式下針對當地鄉鎮實際醫療衛生現狀因材施教，精講多練、又教又帶。隨著大數據支持農村居民健康檔案的建立，青年村醫將檔案作為重要的新學習資源，通過持續監測居民體征指標來對接健康管理需求。見圖1。

圖1 中國村醫教育的嬗變機理

3 中國鄉村醫生教育嬗變趨勢

3.1 教育方式：從“疾風暴雨”式教育到“和風細雨”式教育

建國初期醫療工作者奇缺，在萌芽階段通過集體組織的短期培訓班速成了一大批村醫，是粗放的數量規模型導向。探索和深化階段的兩次十年規劃是以行政力量作為主要推動力的教育行動，雖然規模大、見效快，短期內能大幅提高村醫的學歷水平，但這種運動式疾風驟雨的方式往往難以為繼，產生唯學歷論、忽視過程實踐等諸多問題。隨著傳統醫學教育思想的激活回歸，民間社團、行業協會和市場力量等多元主體參與，村醫教育不再簡單僅僅以某個行政主導的行動為契機大張旗鼓地開展，而是以“和風細雨”、“細水長流”式的方式推動全科系統化發展。學歷教育畢業后再教育、在崗繼續教育均體現了教育的持久長效性。行政力量的規劃也突出中長期相結合，一體化中充分發揮各省、市、縣的三級優勢。見圖2。

圖2 一體化教育方式

3.2 教育內容：從局部零散教育到整體集成教育

早期的村醫教育內容是瑣碎片面的，只能應對常見疾病診治，或者簡單宣傳政府衛生健康政策。隨著“兩化教育”以來，村醫的教育資源不再僅僅依靠村集體或政府，而是社會、政府、機構、高校和醫生共同匯集投入，以必修課、選修課、實踐課、實習課、進修課等多種形式進行精細化有針對性的培訓，培訓內容由淺變深全方位協調均衡發展，向質量效益型轉變，逐漸跳出單純的醫學專業技術范疇。信息化時代，村醫教育和互聯網的結合愈發突出資源網聚化和集成化，立足于崗位綜合勝任力，課程內容涵蓋專業素養、學習素養、溝通素養、實踐素養、創新素養、文化素養、信息素養、社會適應力、競爭力九大素養[14]。見圖3。

圖3 集成化教育內容

3.3 教育目的：工具性到價值性

萌芽和探索期的村醫教育以農村具體醫療衛生問題為導向，旨在培養能解決疾病和懂得基礎醫學知識的技能型人員，工具理性較強。但有效的村醫教育不僅是單向的疾病治療和傳播衛生知識，更是一整套醫學生命觀和態度。人文精神的缺失無法培養起對農村衛生事業真正的熱愛。二十世紀80年代之后村集體的解體使得國家與村醫職業之間呈現出彼此脫嵌的松散樣態，村醫與鄉土聯結自由、松散，逐利趨勢突顯，經濟理性與情感理性未能有機結合。自2017年提出鄉村振興戰略以來，許多年輕醫生補充進村醫隊伍，結構性變動使得基層醫師職業生態系統中的平衡被打破。為了穩住人才，單純以工具性為目的的教育無法嵌入在農村場域，村醫教育逐漸由表及里，轉向價值觀的培育，培養村醫對鄉土的熱愛與職業價值使命感、認同感，讓村醫扎根于鄉土實踐，在理性認識農村衛生工作的基礎上與村民行動主體多元互動，激活鄉村健康和人力資源，推動鄉村可持續化發展和現代化治理。某種程度，村醫教育正在追求一種超越實用主義、指向人格、從“術”到“道”的醫學倫理教育。

4 結語

中國鄉村醫生教育經歷了萌芽、探索、深化和轉型4個階段，在施教主體和教育內容方面都有了漸進式發展。不同歷史時期，我國鄉村醫療衛生問題成因不盡相同，村醫教育必須緊跟醫療現實問題變化的步伐，不斷進行適應性調整。在外源力量和內源力量的雙重推動下，我國村醫教育從“疾風暴雨”式轉向“和風細雨”式、從局部零散轉向整體集成、從工具性轉向價值性。在嬗變的進程中要堅持連續一貫的村醫培養體系，提高培訓內容的針對性、培訓方式的適宜性；強化政府職責，面向農村設置醫學院校，同時就近利用農村醫療教育資源，激發鄉土智慧與本土實踐，實現國家、市場與社會的多維互動對話。目前，多學科關注到村醫教育這一議題，如何在醫學、教育學與社會學的多維視野下拓展村醫教育，是需要學術界共同努力的課題。