2009-2019年我國中醫類醫院衛生資源發展狀況及公平性研究

徐銘遙，賀 楠，劉宏偉，李瑞鋒

(北京中醫藥大學，北京 100029)

2009年國務院發布的《關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》[1]中提出堅持中西醫并重的發展方針，旨在發揮中醫藥在疾病診療任務中的重要作用。迄今為止，高效配置中醫藥資源，建立具有中國特色的醫療服務體系和發展規劃仍是一項重要任務[2]。本文從中醫類醫療資源配置為出發點，加深對資源配置發展狀況和公平性的認識，推動優質醫療資源的擴容和下沉，充分發揮中醫藥資源和民族醫藥資源整體觀念和辯證論治的優勢，促進醫療資源的均衡化。

1 資料與方法

1.1 資料來源

中醫類醫院衛生資源數據來源于《全國中醫藥統計摘編》，對我國東、中、西部地區的行政區域劃分參考2019年《中國衛生健康統計年鑒》。

1.2 基尼系數

基尼系數是用以測定國家(地區)以及社會收入分配平等程度或社會財富占用狀況的宏觀經濟指標，同樣被廣泛應用在衛生資源配置的公平性分析中[3]，公式如下：

其中，G為基尼系數，n為區域數，xi和yi分別表示累計人口(面積)比例和累計衛生資源比例，基尼系數在0～1之間，越接近0，表示資源配置越公平，越接近1，表示資源配置公平性越差。基尼系數在0～0.2表示絕對公平，0.2～0.3相對平均，>0.3～0.4相對合理，>0.4～0.5不公平，0.4為警戒線，≥0.6為高度不公平[4]。

1.3 泰爾指數

泰爾指數作為衡量區域間經濟發展均衡程度的重要指標，近幾年來在衛生領域逐漸得到應用[5]。一方面，泰爾指數可以揭示衛生資源配置的整體公平性，其值越小，公平性越好。另一方面，泰爾指數可分解為區域內差異和區域間差異，并通過比較兩部分差異對總體泰爾指數的貢獻率大小判斷衛生資源配置不公平性問題的來源[6]。具體公式為：

各區域中醫藥衛生資源配置的泰爾指數：

其中，i代表第i個地區，j代表各地區的第j個省份，p代表衛生資源數，q代表人口數。

本研究將全國的省份(直轄市、自治區)分為東部、中部、西部3組(j=3)，將總差異分為區域內差異和區域間差異，并計算二者的貢獻率：

第i個地區內省份之間的資源配置差距為：

全國省份間的資源配置差距可被分解為：

其中，TWR表示地區內部省份之間衛生資源差距之和，即區域內差距；TBR表示地區之間的衛生資源差距，即區域間差距。

1.4 統計學處理

本研究使用Excel 2019進行數理統計，并計算基尼系數和泰爾指數。

2 結果

2.1 基本情況

2009-2019年我國中醫類醫院衛生資源配置水平持續提高。從人口和地理兩方面配置水平來看：①每萬人口機構數、實有床位數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數增長率分別為：55.54%、140.51%、111.30%、85.63%和173.05%；②每平方千米機構數、實有床位數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數增長率分別為：65.36%、155.69%、124.64%、97.35%和190.29%。此外，從中醫類醫院各衛生資源總量配比來看，醫護比、床護比持續上升(見表1)。

表1 2009-2019年我國中醫類醫院每萬人口、每平方千米衛生資源配置情況

2.2 按人口、地理配置的基尼系數

2009-2019年我國中醫類醫院按照人口配置的衛生源基尼系數均小于0.3，公平性良好；但按照地理面積配置的基尼系數均大于0.5，處在0.5～0.7范圍內，公平性遠差于按人口配置(見表2)。

表2 2009-2019年中醫類醫院衛生資源按人口、地理配置基尼系數

縱向分析發現：①2009-2019年，按人口配置的物力資源的基尼系數呈波動狀微弱上升趨勢，而人力資源呈波動狀的微弱下降趨勢。②2009-2019年，按地理面積配置的衛生資源除機構數的基尼系數呈波動微弱上升趨勢，其余4項資源的基尼系數均呈波動下降趨勢。

從2019年我國東、中、西部地區中醫類醫院衛生資源基尼系數計算結果來看，①按人口配置，東部地區各資源的基尼系數均為最高，中部地區最低。②按地理面積配置，西部地區各資源的基尼系數最高，東部地區最低(見表3)。

表3 2019年中醫類醫院中醫資源按人口、地理配置的東、中、西部地區基尼系數

2.3 按人口、地理配置泰爾指數

2.3.1 按人口配置

2009-2019年我國中醫類醫院的物力衛生資源和執業(助理)醫師的泰爾指數呈波動狀微弱上升趨勢，其余2項人力衛生資源的泰爾指數呈波動狀微弱下降趨勢。

將泰爾指數拆解來看，差異主要來自于區域內。物力資源：2009-2019年，中醫類醫院機構數的區域內差異貢獻率有輕微波動，但整體保持穩定；實有床位數的差異貢獻率呈下降趨勢(見表4)。

表4 按人口配置中醫類醫院物力衛生資源泰爾指數

人力資源：2009-2019年，人力衛生資源區域內差異貢獻率均呈增長趨勢，到2019年，其區域內差異貢獻率在90%以上(見表5)。

表5 按人口配置中醫類醫院人力衛生資源泰爾指數

2.3.2 按地理面積配置

2009-2019年間我國中醫類醫院的機構數泰爾指數呈波動上升趨勢；執業(助理)醫師泰爾指數呈現先上升后下降的拋物線變化趨勢，前后數據基本持平，其余3項衛生資源泰爾指數均呈現下降趨勢。

將泰爾指數拆解來看，差異主要來自于區域間。11年間，各衛生資源的區域間差異貢獻率均呈下降趨勢，與區域內差異功能貢獻率逐漸趨向均等分布(見表6、表7)。

表6 按地理面積配置中醫類醫院物力衛生資源泰爾指數

表7 按地理面積配置中醫類醫院人力衛生資源泰爾指數

3 討論

3.1 中醫類醫院內部編制比例趨于合理，但地理配置公平性遠差于人口配置

2009-2019年，我國中醫類醫院衛生資源總量持續增長，各項資源逐漸趨于符合國家標準。執業(助理)醫師數、注冊護士數占衛生技術人員總數比例分別由2009年的40.79%、34.89%變為2019年的35.83%、45.08%，基本符合我國衛生部于1978 年頒布的《醫院人員編制比例和配備》中“醫師占比25%～35%”“護理人員占比40%～50%”的比例要求。醫護比由1∶0.86增長為1∶1.26，達到《“十三五”衛生與健康規劃》[7]中“醫護比達到1∶1.25”的標準；床護比由1∶0.39增長至1∶0.44，滿足《三級中醫醫院評審標準(2017年版)》[8]等文件關于每床位0.4名注冊護士的要求。

通過對比每萬人口、每平方千米各衛生資源的數據情況可知，我國中醫類醫院按地理配置的各類資源增長速度普遍高于按人口配置的增長速度，以此彌補我國在地理配置上衛生資源的不公平狀況。盡管如此，我國按地理配置的衛生資源公平性仍遠差于按人口配置的資源公平性，該結論與戴國琳[9]等人的研究一致。

我國中醫類醫院衛生資源按地理配置的基尼系數高達0.5以上，其不公平主要來源于西部地區。這與我國國土面積大，且全領域內經濟發展不平衡、以及我國衛生資源配置標準的主要指標為每千人口衛生資源擁有量，并沒有將地理面積作為參考因素之一有關[10]。因此，如何解決我國西部地區地廣人稀條件下衛生資源總量和質量的提升、促進中醫藥衛生資源可及性值得思考。

3.2 按人口配置的衛生資源公平性趨于最佳，但區域內資源配置公平性差異大

從全國水平基尼系數來看，按人口配置的中醫類醫院衛生資源公平性已逐漸趨于最優狀態。我國人口主要集中于東部地區，東部地區的“人向性”指標對衛生資源配置公平性影響較大[11]，相對其他兩地區來說，東部地區按人口配置的資源公平性較差。泰爾指數顯示，區域內資源配置差異是導致整體不公平的主要來源，人力資源的區域內差異貢獻率在11年間增長顯著，表明各地區內部省際間按人口配置的人力資源不公平程度愈發嚴重。

既往張楠[12]等人研究發現，經濟較發達地區由于較強的聚集效應，犧牲了邊緣地區與區域內欠發達地區的利益，其區域內衛生資源配置公平性更差。由此分析，東部地區內按人口配置衛生資源公平性差的同時，承擔了較大的診療壓力。因此，要改善我國中醫類醫院衛生資源配置的公平性，必須考慮如何改善各地區內部，尤其是東部地區各省份之間衛生資源配置的公平性[12]。

3.3 按人口配置的區域間人力資源趨于公平化，但物力資源配置公平性略差

從按人口配置的泰爾指數來看，人力資源的區域間差異貢獻率逐年下降，趨于公平化；但機構數等物力資源的區域間差異貢獻率優化不大，甚至不減反增，物力資源配置公平性略差。各區域間人口、經濟發展水平各異，必須統籌考慮和因地制宜，合理配置區域間的物力衛生資源，使其總量充足合理并提高其利用率。

4 建議

4.1 促進西部地區中醫類醫院衛生資源總量和質量提升，提高衛生資源可及性

一方面要利用好西部地區的民族醫藥資源，促進民族醫藥發展。根據中醫藥局等部門聯合發布的《關于加強新時代少數民族醫藥工作的若干意見》[13]，應當持續挖掘西部地區特色民族醫藥的人力、物力資源。加大政府投資力度和社會投資，實施適當的政策傾斜，建立民族醫藥醫療機構，改善就醫條件；加強西部地區的民族醫藥學科建設，形成系統的人才培養體系、完善人才激勵保障制度，吸引一批民族醫藥人才，從根本上促進西部地區民族醫藥人才增長；同時因地制宜建立完備的民族醫藥資源配置標準和服務網絡，以促進民族醫藥資源的合理有序開發，實現西部地廣人稀條件下中醫類衛生資源總量的提升。

另一方面平衡好“人向性”和“地向性”2個維度對衛生資源配置公平性的影響，提高對我國地廣人稀的自然條件差異帶來的衛生資源配置差異的重視。《關于進一步深化城鄉醫院對口支援工作的意見》[14]指出要加強東西部對口支援并積極推動遠程醫療服務作用。政府要持續開展西部支醫，并提高對中醫類支援的針對性和實效性，實施“東醫西送”的策略促進東西部地區中醫人才的交流互通，提升人力資源質量。同時利用現代化技術，實現遠程醫療服務，值得注意的是，中醫診療方法如舌診、脈診等特殊性使遠程醫療服務的開展受到限制，因此要著重開發與中醫診療方法相匹配的遠程診治手段和技術，規范診治流程和標準，從而達到協調區域間、不同經濟發展狀況下中醫類衛生資源的配置的實際效用，促進西部地區優質中醫衛生資源可及性的實現。

4.2 進一步改善區域內，尤其是東部地區省際間按人口配置衛生資源公平性

我國東部地區相對來說經濟較為發達且人口稠密，按人口配置進行公平性分析時，東部地區的影響尤為重要。國務院辦公廳印發的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[15]建議各地區嘗試建立中醫醫聯體，促進中醫醫療衛生資源下沉，優化區域內資源配置。通過組建中醫醫聯體，一方面促進醫聯體內中醫資源共享，促進優質中醫資源下沉，著重提高基層中醫資源配置水平和診療能力；另一方面可實現中醫資源整合，達到“1+1>2”的資源利用效果，緩解部分地區看診壓力大的問題。其次提倡中醫師多點執業并健全多點執業鼓勵政策和監督體系，促進區域內中醫人力資源靈活流通，資源過剩的區域帶動欠發展區域的小醫院、社區、基層中醫類機構診療水平長足發展，也可實現居民“家門口看病”的理想狀態。

4.3 統籌考慮區域間物力衛生資源配置，提高物力衛生資源總量和利用率

一方面，社會辦醫是提高衛生資源總量和平衡各地區衛生資源配置差異的重要政策途徑。根據《中華人民共和國中醫藥法》[16]，國家應當鼓勵社會力量投資中醫藥事業，政策上適當放寬資源欠缺地區的社會辦醫準入條件和限定，但要加大監管力度和強化高質量發展要求，引導社會力量到地方舉辦中醫類醫療機構，以促進地區間中醫衛生物力資源增長和公平配置。

另一方面，推進實施分級診療是提高中醫衛生資源利用率的有效方法。根據《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[17]，應促進基層醫療衛生機構開展中醫藥服務，加強基層中醫資源配置，合理安排各層級醫療機構的職能效用，強化基層在中醫藥服務中的角色能力，一定程度上可緩解看病就醫“兩頭難”的問題，從而促進優質醫療資源有序有效下沉，使醫療資源利用效率和整體效益進一步提高。