2018-2021年新疆某三甲醫院鮑曼不動桿菌臨床分布以及耐藥性分析

賈麗影 龍銳

鮑曼不動桿菌是非發酵革蘭氏陰性桿菌，為不動桿菌屬中最常見的一個菌種。其環境適應能力強，能在醫院環境中長期生存、定植，可引起醫院獲得性肺炎、手術部位感染、敗血癥、泌尿系感染等相關性感染，是目前醫院內感染的重要條件致病菌之一[1]。近年來,因抗生素的濫用,鮑曼不動桿菌耐藥能力不斷加強,耐藥率呈逐年遞增趨勢[2]。鮑曼不動桿菌的流行與抗菌藥物的濫用,增加了多重耐藥鮑曼不動桿菌感染率,現已成為全球性難題[3]，所以本文通過對2018年至2021年克拉瑪依市中心醫院臨床分離的449株鮑曼不動桿菌的分布及耐藥性進行分析，為臨床合理使用抗生素提供依據，并且為預防和控制院內鮑曼不動桿菌感染提供有力依據。

資料與方法

一、研究對象

收集2018年至2021年克拉瑪依市中心醫院就診患者送檢的各類臨床標本，包括痰液、尿液、分泌物、支氣管吸出物、血液等，剔除同一患者相同部位的重復菌株。本研究經醫院倫理委員會批準，審批編號：YL-2022-52。

二、儀器與試劑

哥倫比亞血瓊脂、麥康凱、巧克力平板為廣州迪景微生物科技有限公司產品，VITEK2 Compact全自動微生物分析系統及配套鑒定、藥敏卡為法國生物梅里埃公司產品，藥敏紙片購自英國Oxoid公司。質控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853,金黃色葡萄球菌ATCC 29213均為購自衛生部臨檢中心的標準菌株。

三、研究方法

臨床送檢標本按照標準操作規程接種于哥倫比亞血平板，麥康凱平板和巧克力平板，35℃孵育18～24小時后，采用梅里埃VITEK2 Compact全自動微生物分析儀對鮑曼不動桿菌進行鑒定與藥敏，并以K-B紙片擴散法進行相應藥敏補充試驗。藥敏結果的判讀根據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2020 版標準執行。

四、統計分析

應用WHONET5.6軟件進行數據統計分析，SPSS20.0軟件，進行χ2檢驗和Logistic回歸分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、鮑曼不動桿菌檢出率及分布情況

克拉瑪依市中心醫院2018年至2021年共檢出9928株細菌，鮑曼不動桿菌共449株，占比4.52%，其中耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌共320株，占鮑曼不動桿菌檢出總數百分比為71.27%。每年檢出鮑曼不動桿菌數占檢出病原菌總數的百分比，以及耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌占鮑曼不動桿菌總數的百分比(詳見表1)，從表中可以看出我院鮑曼不動桿菌檢出數量在2018-2020年逐年降低，但是在2021年出現上升趨勢，并且2021年耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出率最高。

表1 2018至2021年鮑曼不動桿菌占檢出病原菌總數的百分比

二、鮑曼不動桿菌標本來源分布

2018年至2021年臨床分離的鮑曼不動桿菌以痰液標本中檢出率最高，占比為73.05%，其次為尿液(9.80%)、血液(4.68%)，其他標本中分布相對較少(詳見表2)。

表2 2018-2021年鮑曼不動桿菌標本來源分布及占比情況[n(%)]

三、鮑曼不動桿菌臨床科室分布

2018年至2021年臨床分離的鮑曼不動桿菌以ICU檢出最高，占比(27.84%)，并且檢出率在逐年上升，排在第二位的是呼吸重癥監護室(20.04%)，其次檢出率較高的科室分別是呼吸一病區(10.02%)，神經內科(8.24%)，神經外科(6.01%)等，具體(詳見表3)。

表3 2018-2021年鮑曼不動桿菌科室分布[n(%)]

四、鮑曼不動桿菌年齡以及性別分布

2018年至2021年臨床分離的鮑曼不動桿菌共449株，男性316株，占比70.38%，女性133株，占比29.62%。男女患者分別在不同的年齡段，鮑曼不動桿菌的菌株分離數不同，其中≥80歲年齡段共194株，占比43.21%，本文通過統計發現隨著年齡的增加，鮑曼不動桿菌在男女患者中檢出率也在不斷增加。

五、鮑曼不動桿菌耐藥性分布

4年間鮑曼不動桿菌對于頭孢曲松、替加環素等常用的9種抗生素耐藥率的具體數據(見表4)。2018-2021年鮑曼不動桿菌對于常用的9種抗生素的耐藥率普遍較高。對于頭孢曲松和頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、環丙沙星的耐藥率>60%。2019年相對于2018年的鮑曼不動桿菌對于大多數抗生素(頭孢曲松和頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星)的耐藥率略有下降，但是在2020年和2021年卻出現上升，在2021年頭孢曲松和頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率>80%,對于慶大霉素、妥布霉素的耐藥率>65%；替加環素的耐藥率由2018年的3.79%上升至2021年的37.86%。

表4 2018-2021年鮑曼不動桿菌抗生素耐藥率[n(%)]

六、易感因素分析

通過對2018年至2021年鮑曼不動桿菌易感因素分析，將感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌與非耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的易感因素進行Logistic單因素分析，在下列易感因素方面有統計學意義(P<0.05)：住過重癥監護室，進行過侵入性操作，使用過抗生素;在下列易感因素方面無明顯統計學意義(P>0.05)：患基礎疾病，既往住過院，進行過手術治療，腫瘤，住院天數。雖然住院天數這個易感因素在感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌與非耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染之間無明顯統計學意義，但是感染鮑曼不動桿菌的患者住院天數會高于我院的平均住院天數，此外還發現感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌患者死亡數量與感染非耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌患者死亡數量之間差異有統計學意義(P<0.05)。具體數據(見表5)。

表5 鮑曼不動桿菌感染易感因素分析

七、Logistic多因素分析

易感因素進行Logistic單因素分析后，將有統計學意義的三項變量(住過重癥監護室，進行過侵入性操作，使用過抗生素)進行賦值，進行過相關操作賦值為“1”，反之賦值為“0”，將感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌賦值為“1”，反之為“0”，剔除同一患者相同部位的重復菌株，進行Logistic多因素分析。結果發現住過重癥監護室，進行過侵入性操作，使用過抗生素可能是感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的獨立危險因素(見表6)。

表6 多因素Logistic多因素分析結果

討 論

鮑曼不動桿菌是醫院感染重要病原菌之一，并且近年來隨著抗生素使用以及醫院進行侵入性操作治療等易感因素的影響使得耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的數量在逐年增加，患者感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌不但會延長住院時間，還會增加治療費用，并且耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌患者還可以作為感染源，傳播給醫院易感人群。本文通過統計2018-2021年我院鮑曼不動桿菌的感染現狀及其耐藥性變化趨勢，為臨床合理使用抗生素提供依據；并且為預防和控制院內鮑曼不動桿菌感染提供有力依據。

從本文統計上不難看出，我院鮑曼不動桿菌檢出數是逐年下降的，說明我院對于鮑曼不動桿菌感染的監管是有效的，但是耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌比例卻是不斷升高的，目前研究表明，鮑曼不動桿菌的耐藥機制復雜[4]，其機制主要是鮑曼不動桿菌通過產生碳青霉烯酶、青霉素結合蛋白的修飾、產生外膜通道蛋白、主動外排泵活性增加等導致碳青霉烯類抗生素耐藥[5]。

研究發現,多重耐藥鮑曼不動桿菌主要為呼吸道感染,其次為血行感染、傷口感染、泌尿道感染,甚至部分嚴重者可激發腦膜炎[6]，2018-2021年我院檢出的鮑曼不動桿菌有73.05%來自痰液標本，并且感染鮑曼不動桿菌的患者超過50%的臨床診斷是呼吸系統疾病，這說明鮑曼不動桿菌主要的感染是呼吸道感染，這與國內報道一致[7-9]。

我院檢出的449株鮑曼不動桿菌有47.88%來自ICU以及呼吸重癥監護室，這是因為ICU以及呼吸重癥監護室的患者屬于病情危重的人群，容易感染，另外ICU以及呼吸重癥監護室的患者進行氣管插管，導尿管，胃管等侵入性操作，本文統計易感因素時發現進行過侵入性操作排在第二位，一些侵襲性操作如氣管插管等也是導致呼吸道感染的危險因素[10]，且有研究顯示，侵入性操作會降低患者對外界的防御能力，破壞患者皮膚黏膜屏障，增加細菌入侵機會，故其成為鮑曼不動桿菌感染的主要危險因素[11],所以ICU以及呼吸重癥監護室會成為鮑曼不動桿菌感染最多的科室。本文通過統計以及多因素分析發現住過重癥監護室，進行過侵入性操作，使用過抗生素，這3項因素是感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的獨立風險因素，提示我們在患者病情穩定的情況下應該盡早由監護室轉入普通病房治療，并且臨床需要嚴格把控抗生素使用適應證，避免耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染，此外本文還發現感染耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌還會增加患者死亡的概率。

近年來，隨著廣譜抗菌藥物(尤其是頭孢菌素類和碳青霉烯類)的不合理使用使得醫院內感染鮑曼不動桿菌的耐藥率逐年增加，鮑曼不動桿菌的出現給臨床經驗性治療帶來了極大的困擾[12]，并且研究顯示不合理應用抗生素，長期大量使用廣譜抗生素，抑制了機體正常菌群的生長，破壞微生態平衡，增加了鮑曼不動桿菌感染的風險[13-14]，從本文統計的結果可以看出鮑曼不動桿菌對于頭孢類，哌拉西林他唑巴坦，喹諾酮類抗生素，慶大霉素，亞胺培南耐藥率都在60%以上，并且在逐年增加，說明臨床醫生應該嚴格掌握抗生素使用適應證，合理規范用藥。本文研究顯示替加環素在2018年耐藥率只有3.79%，但是隨著臨床上對于替加環素在臨床抗感染治療中使用頻繁，其耐藥率逐漸增加且以多重耐藥鮑曼不動桿菌最為嚴重,說明替加環素對于鮑曼不動桿菌的治療是有效的，但是要合理應用，避免替加環素的耐藥率繼續上升，出現泛耐藥現象。

總之，本文通過回顧性分析發現我院鮑曼不動桿菌的檢出數量在2018—2020年逐年減低，但是在2021年出現上升趨勢，并且2021年耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出率最高，所以只有臨床加強抗菌藥物的管理，合理使用抗菌藥物，才能減少鮑曼不動桿菌的院內感染。醫護人員應該做好環境消毒，醫療器械消毒，院內感染防控部門做好院內鮑曼不動桿菌耐藥性監測，并采取相應的可行性措施，才能多環節共同預防和減少鮑曼不動桿菌耐藥菌感染的發生和流行。