Narcotrend指導下右美托咪定在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重并發呼吸衰竭患者無創通氣中的應用

王潤豐 王瑛 徐婷 杜成 夏夢 王研 姜迎厚

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstru ctive pulmonary disease，COPD)為呼吸系統常見病、多發病，給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔。當呼吸道癥狀的急性加重，導致額外的治療時稱之為慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)[1]。尤其老年患者更為多見，無創正壓機械通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)在慢阻肺急性加重并發呼吸衰竭的治療中發揮了重要作用[2-4]。有創通氣給予鎮靜鎮痛已是普遍共識，近年來國內外學者已反復嘗試給予NPPV患者進行鎮靜治療[5-6]，右美托咪啶具有鎮靜、抗焦慮，無呼吸抑制，無咳嗽反射抑制等優點，為NPPV鎮靜治療的良好選擇[7-8]。但右美托咪定個體差異較大，較難掌握使用劑量，存在過度鎮靜或鎮靜不足的風險。Narcotrend監測作為鎮靜及麻醉深度監測，被麻醉科廣泛應用，它能敏感的反應鎮靜深度，以數字量化深度，進而指導鎮靜藥物使用。我們使用Narcotrend監測(NT)控制右美托咪定的用藥方式、劑量與時機，從而達到劑量個體化，降低過度鎮靜或鎮靜不足風險。因此本研究選取我院重癥醫學科2016年10月至2019年6月收治的慢阻肺急性加重需行NPPV治療的患者，使用Narcotrend監測右美托咪定的鎮靜深度，指導右美托咪定使用，以達到NPPV提高依從性，降低藥物不良反應。

資料與方法

一、對象

根據中華醫學會呼吸病學分會制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南[9]，選擇南京醫科大學附屬腦科醫院(胸科院區)重癥醫學科2016年10月至2019年6月收治年齡大于65歲的慢阻肺急性加重并發呼吸衰竭需行NPPV治療的患者45例,其中合并高血壓15例，糖尿病12例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(倫理編號201405)并獲得患者及其家屬知情同意。

1 分組標準

將患者隨機分為對照組(A組)，右美托咪定常規劑量組(B組)右美托咪定個體化劑量組(C組)，每組15例?；颊呋厩闆r(見表1)所示，組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

表1 3組患者基本情況

2 排除標準

排除對右美托咪定過敏;顱腦心臟手術；心肌梗死緩慢型心律失常者；明顯肝腎功能不全者；血流動力學不穩定需血管活性藥物維持；患有精神疾??；有吸毒或藥物依賴史；伴有劇烈疼痛疾病者。

二、監測指標

1 常規指標

常規給予心電圖、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)監測，并記錄各組NPPV治療前(T0)、治療1小時(T1)、2小時(T2)、6小時(T3)、24小時(T4)的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)及動脈血氣中PCO2、PO2的變化。

2 Narcotrend指數(Narcotrend index NTI)

Narcotrend監測作為目前較先進的鎮靜及麻醉深度監測，被廣泛運用，它可以把鎮靜深度轉換為等級及數字，可連續反應患者的鎮靜深度。NTI指數在84～70之間為鎮靜狀態，70～40之間為麻醉狀態，40～20之間為深麻醉狀態。在每組患者前額近發際處皮膚酒精紗布及磨砂膏清潔去脂，在監測位置粘貼電極，連接Narcotrend監測儀。電極阻抗小于6kΩ，各個電極間阻抗差小于3.5kΩ。各組患者均連續監測Narcotrend指數(Narcotrend index，NTI)值，觀察并記錄各組NPPV治療前(T0)、治療1小時(T1)、2小時(T2)、6小時(T3)、24小時(T4)的NTI數值。

3 其他指標

24h右美托咪定使用總劑量，無創通氣參數及時間，ICU留住時間。統計各組不良事件發生例數如過度鎮靜發生例數，需行心血管藥物干預發生例數，氣管插管例數。

三、實驗方法

3組患者在控制感染、解痙、平喘、化痰、糾正電解質及酸堿失衡、營養支持及對癥支持治療基礎上，給予(S/T模式或SX模式)經口鼻面罩NPPV，呼吸機型號為VENTImotion。壓力調節由小到大至患者感到舒適水平，通氣頻率12～20次/min，氧濃度28%～45%，調節后使SpO2維持在90%以上，進食飲水排痰時取下面罩。同時準備阿托品、間羥胺、腎上腺素、多巴胺等搶救藥品，并準備高級氣道支持手段，如病情變化行氣管插管呼吸機輔助通氣。三組在基礎治療上無差異。

A組：不予鎮靜治療，僅給予記錄數據。

B組：NPPV開始后靜脈泵入右美托咪定以0.6μg/kg/h為起始劑量，根據臨床觀察及經驗調整劑量，維持到撤機。

C組：NPPV開始后，在Narcotrend監測下給予右美托咪定以0.6μg/kg/h為起始劑量，持續靜脈泵入，根據Narcotrend監測數據隨時調整藥物泵入劑量劑量調整范圍在0.1～1.0μg/kg/h之間，維持Narcotrend分級在B2～C1等級，NTI數值在84～70之間。A、B組Narcotrend監測數值對實驗管理人員設盲。

四、統計學分析

結 果

一、鎮靜效果

NTI數值在不同組間隨時間變化趨勢具有顯著統計學意義(F=309.460，P<0.001)；組間比較：B、C組使用后均可處于鎮靜狀態，B組NTI值下降最多，兩兩組間比較，差異具有統計學差異(P<0.01)(詳見表2)。不良事件中過度鎮靜發生率方面：T3、T4時間點B組NTI數值低于C組(P<0.01)；B組3例患者出現舌后墜，并有氣道梗阻現象，予以調整右美托咪定劑量，并給予喚醒后癥狀緩解。

表2 3組各時間點NTI數值對比

二、血流動力學及血氣分析

在T1、T2、T3、T4 B組、C組的心率、呼吸頻率與A組比較明顯下降，差異有統計學意義(P<0.001)；B組MAP T2、T3、T4 與A組、C組比較明顯降低，差異有統計學意義(P<0.001)。不良事件中心血管藥物干預方面：B組4例患者出現心率低于60次/分，給予調整右美托咪定泵入劑量，并給予阿托品靜推后心率上升，3例出現低血壓(MAP<75mmHg)，其中1例調整右美泵入劑量后改善，2例調整劑量并給予多巴胺泵入后改善，C組未發生低心率及低血壓事件。

在T1、T2、T3、T4 B組、C組的PaO2與A組比較明顯增加，差異有統計學意義(P<0.01)；在T1、T2、T3、T4 B組、C組的PaCO2與A組比較明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。

三、NPPV依從性及失敗率比較

三組間比較NPPV參數無統計學意義(P>0.01)。NPPV失敗需行氣管插管呼吸機輔助通氣的患者中，A組4例，B組3例，C組2例，差異無統計學意義(P=0.894)。其中A組NPPV無法配合2例，NPPV后血氣指標持續惡化2例，B組NPPV后血氣指標持續惡化1例，出現排痰障礙2例，C組2例均為NPPV后血氣指標持續惡化(詳見表4)。

表3 各組不同時間點生命體征及血氣分析對比

表4 無創通氣使用的依從性比較

四、右美托咪定使用總劑量、NPPV時間、ICU留住時間比較

C組右美托咪定使用總劑量小于B組，有統計學意義(P<0.01)。NPPV時間、ICU留住時間組間比較均具有統計學差異(P=0.002，P=0.017)；A組NPPV時間及ICU留住時間最長，明顯高于其余兩組，有統計學意義(P<0.01)，B組NPPV時長高于C組(P<0.01)，留住ICU時間B、C組比較無統計學意義(P>0.01)(詳見表5)。

表5 右美使用劑量、無創通氣時長及ICU留住時間對比

討 論

NPPV作為治療慢阻肺急性加重并發呼吸衰竭的一項重要手段，已被廣泛使用。本研究使用Narcotrend監測指導右美托咪定使用，從而達到劑量個體化給藥目的。分別從有效性、安全性方面進行研究總結。

在有效性方面，本研究結果顯示使用右美托咪定鎮靜治療后NPPV時間及ICU留住時間均短于對照組，有統計學意義。實驗過程中因右美托咪定個體化差異大，有些患者大劑量仍無法達到有效鎮靜深度，且大劑量亦無相關并發癥，但有些患者小劑量下即出現鎮靜過度現象，故B、C組右美托咪定維持劑量范圍有所不同，但統計總體右美托咪定使用劑量，C組總體劑量小于B組。雖B、C兩組患者均存在NPPV失敗病例，但分析其失敗原因未出現因無法耐受NPPV而需進行氣管插管的。因其配合度增高，患者睡眠及舒適度均較A組佳，血氣分析中PO2及PCO2改善也較快。證明使用右美托咪定可有效提高患者對NPPV的耐受性，且不增加患者呼吸衰竭加重風險。但各組間NPPV參數比較無統計學意義(P>0.01)，可能與樣本量不足有關。考慮NPPV參數與慢阻肺急性加重基礎疾病有關，右美托咪定無呼吸支持及治療慢阻肺急性加重作用。因其NPPV總時長縮短，留住ICU時間減少，患者總體治療費用降低。據此，使用Narcotrend監測指導右美托咪定個體化給藥劑量，可有效提高NPPV的有效性。

在安全性方面，B組與C組相比較，以NTI數值為參照，B組鎮靜過度出現概率明顯高于C組(P<0.01)，且其出現心率下降、血壓下降等心血管不良事件均較C組明顯增加，并出現兩例抑制排痰的情況。而C組在Narcotrend監測指導下使用右美托咪定，患者無排痰抑制、過度鎮靜等情況，心率及MAP亦較B組平穩。說明使用Narcotrend監測可有效降低在使用右美托咪定過程中所產生的并發癥，降低過度鎮靜的發生率。據此，使用Narcotrend監測指導右美托咪定個體化給藥劑量，可有效提高右美托咪定使用的安全性。

NPPV治療慢阻肺急性加重呼吸衰竭的效果與患者的有效配合密不可分，治療前與患者進行充分地溝通，仍有一半以上患者在開始的24小時內出現恐懼心理，從而無法耐受NPPV治療、無法入眠[10]，嚴重影響療效及預后。右美托咪定作為高選擇性α2-AR激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經活性的作用，且有易喚醒、無呼吸抑制等優點[11]，在使用NPPV時給予右美托咪定鎮靜可有效改善人機對抗，提高NPPV成功率，減少氣管插管以及機械通氣所帶來的并發癥[12]。

但因右美托咪定治療劑量個體差異性大，鎮靜不足可能導致無法有效提高患者對配合的依從性，鎮靜過度會出現血壓下降、心率減慢。尤其對于慢阻肺急性加重患者，鎮靜的使用需更加謹慎，國內學者張學如在肺性腦病患者行NPPV時使用右美托咪定發現，一部分患者出現排痰抑制、舌后墜等情況，對NPPV治療以及患者預后產生嚴重影響[13]。目前國內外ICU長用的鎮靜評估方式為RASS評分[14]，該評分方式需要患者的部分配合，需要喚醒，且評分結果受評估者的主觀因素影響，無法客觀、連續的評估鎮靜深度。然而Narcotrend監測可以有效、客觀、連續評估患者鎮靜深度，適合無創通氣患者的鎮靜評估，并指導鎮靜藥物的使用方案及劑量。

本人在前期研究中使用Narcotrend監測指導呼吸重癥患者使用右美托咪定，發現Narcotrend監測可指導右美托咪定的給藥方式、給藥劑量，維持合理的鎮靜深度，達到劑量個體化的目的，因Narcotrend可連續監測，數據客觀準確，且反應迅速，能實時監控患者的鎮靜深度，及時調整鎮靜藥物泵入速度，從而最大程度上避免人為因素引起的鎮靜過度的發生。提高患者對治療的耐受性，降低因過度鎮靜而引起的不良事件的發生[15]。因慢阻肺急性加重患者的特殊性，本研究根據前期研究結果使用Narcotrend監測指導右美托咪定的使用，以期望達到規避不良反應，提高鎮靜效果，提高NPPV成功率的目的。

但在本研究也發現，C組中雖然鎮靜深度控制合理，患者NPPV耐受性好，未出現與鎮靜相關的不良反應，仍有部分患者血氣分析指標持續惡化，最終需行氣管插管，進行有創通氣。分析原因，慢阻肺急性加重并發呼吸衰竭患者病情加重原因較多且復雜，往往存在其他情況導致病情惡化，NPPV僅能改善患者通氣，但對于其他原因引起的慢阻肺急性加重效果欠佳，故有創通氣仍是慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭患者治療中的一個重要手段。

綜上所述，右美托咪定可有效提高慢阻肺急性加重患者對NPPV的依從性，使用Narcotrend監測指導右美托咪定的給藥方式給藥劑量，從而達到劑量個體化治療，可連續監測鎮靜深度，顯著降低鎮靜過程中引起的不良反應，減少輔助通氣時間。雖然可以合理控制鎮靜深度，但有創通氣仍是治療慢阻肺急性加重的不可或缺的手段。