不同檢測技術在肺結核中的診斷效能分析

李梅 馬榮 鄭松

肺結核是臨床常見的肺部感染性疾病，具有傳染性，常累及多個臟器甚至引起死亡，目前肺結核已經成為全球公共衛生問題[1-3]。肺結核患者早期若能得到及時治療，治愈可能性極大，快速可靠的診斷方法對肺結核的防治至關重要[4]。肺結核診斷方式包括病原學、影像學和免疫學等。隨著醫學診斷技術的發展，外周血結核感染T細胞斑點試驗(tuberculous infection of Tcells spot test，T-SPOT.TB)、實時熒光核酸恒溫擴增檢測技術(simultaneous amplification and testing, SAT)、血清結核抗體(serum tuberculosis antibody，TB-Ab)檢測等定量診斷技術可基于分子及免疫學在肺結核診斷上發揮重要作用[5-7]。但各學者的研究結果常因年齡不同存在差異，基于此，本研究分析了肺結核患者外周血T-SPOT.TB、SAT及TB-Ab檢測結果，探討其對不同年齡段肺結核患者的診斷效能，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇醫院2019年1月～2022年4月期間收治的155例初診疑似肺結核患者納入研究。納入標準：(1)臨床表現為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、乏力、低熱等，或無特異性癥狀；(2)均接受T-SPOT.TB、SAT及TB-Ab輔助檢測；(3)確診后均接受了標準化抗結核治療；(4)患者知情并同意本研究。排除標準：(1)合并任一惡性腫瘤；(2)合并言語、認知及精神障礙者；(3)患者臨床資料不完整；(4)艾滋病感染史；(5)免疫抑制劑治療史；(6)妊娠期婦女；(7)復治患者。155例患者經痰、支氣管鏡肺泡灌洗液、肺部穿刺得到檢驗樣本，其中103例經結核分枝桿菌培養診斷為肺結核，符合中華醫學會制定的肺結核診斷標準[8]，其余52例為非肺結核(經臨床診斷為肺炎、支氣管擴張、肺膿腫、肺癌)。肺內病變程度[9]：肺結核患者輕度(無空洞、受累肺葉≤1)46例、中度(有空洞但直徑<4 cm、單側肺受累肺葉≥2)39例、重度(有多個空洞、兩側肺均廣泛受累)18例；非肺結核患者輕度(無空洞、受累肺葉≤1)25例、中度(有空洞、單側肺受累肺葉≥2)19例、重度(有多個空洞、兩側肺均廣泛受累)8例。按照不同年齡段將研究對象分為<60歲組和≥60歲組，<60歲組共119例，肺結核確診83例，非肺結核確診36例；≥60歲組36例，肺結核確診20例，非肺結核確診16例。本研究經院倫理委員會批準(K2022-31)。

二、診斷方法

1 外周血T-SPOT.TB檢測

采集受檢者靜脈血5 mL，檸檬酸鈉抗凝真空采血管抽取，室溫儲存，試劑盒購自英國Oxford Immunotec公司。3 000 r離心20 min，遵循試劑盒說明進行操作，統計斑點數。斑點計數方法：顯微鏡人工計數法。

2 SAT檢測

采集受檢者支氣管鏡肺泡灌洗液，加入相同體積氫氧化鈉液化30 min，試劑盒購自上海仁度生物科技公司，遵循試劑盒說明進行操作，在cobas z480全自動熒光定量PCR分析儀[羅氏診斷產品(上海)有限公司]上進行檢測。

3 TB-Ab檢測

采集受檢者靜脈血5 mL，使用真空促凝采血管抽取，3 000 r離心5 min得到血清，-20℃下儲存，試劑盒購自南京大淵生物技術工程有限責任公司，遵循試劑盒說明進行操作，在PBT-X4生物芯片識別儀(南京大淵生物技術工程有限責任公司)上識別相應芯片，記錄檢測結果。

三、結果判讀

1 外周血T-SPOT.TB

陽性：A孔或B孔斑點數≥6；陰性：A孔或B孔斑點數為0～5個。

2 SAT

以dt(橫坐標：樣本曲線和閾值曲線的交叉點)為參照；陽性：dt<35，陰性：dt>40。當35≤dt≤40則需重新檢測。

3 TB-Ab檢測

陽性：質控點呈紅色，反應孔中間出現明顯紅色斑點；陰性：質控點呈紅色，反應孔中間無紅色斑點。

4 聯合診斷

陽性：任意一種檢測結果為陽性；陰性：單獨檢測結果均為陰性。

四、統計學分析

所有受檢者檢測數據均使用SPSS 23.0進行統計分析，以結核分枝桿菌培養陽性為確診結果，通過比較敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值來評價外周血T-SPOT.TB、SAT及TB-Ab檢測對肺結核的診斷效能，以Kappa值檢驗組間一致性，Kappa≤0.40表明兩者診斷一致性較差，0.41

結 果

一、肺結核患者3種檢測方法臨床診斷效能比較

155例疑似肺結核患者中，103例檢測陽性，52例檢測陰性。與臨床診斷相比，T-SPOT.TB、SAT、TB-Ab均具有中度一致性(Kappa=0.570、0.496、0.421)，在3種檢測方法中T-SPOT.TB診斷效能最高，敏感度、特異度、準確度分別為84.47%，73.08%，80.65%(見表1、2)。

表1 肺結核患者3種檢測方法臨床診斷結果比較

表2 肺結核患者3種檢測方法診斷效能比較(%)

二、不同年齡段肺結核患者3種檢測方法臨床診斷效能比較

與臨床診斷相比，對于<60歲的肺結核患者，與臨床診斷相比，T-SPOT.TB、SAT、TB-Ab均具有中度一致性(Kappa=0.575、0.553、0.453)；對于≥60歲的肺結核患者，T-SPOT.TB具有中度一致性(Kappa=0.544)，SAT、TB-Ab診斷一致性較差(Kappa=0.316、0.316)，在3種檢測方法中T-SPOT.TB對于<60歲、≥60歲的肺結核患者診斷效能均最高，敏感度、特異度、準確度分別為84.34%、85.00%，75.00%、68.75%，81.51%、77.78%(見表3、4)。

表3 不同年齡段肺結核患者3種檢測方法臨床診斷結果比較

表4 不同年齡段肺結核患者3種檢測方法診斷效能比較(%)

三、3種檢測技術不同聯合檢測方式臨床診斷效能比較

3種檢測技術一共有4種聯合檢測方式，與臨床診斷相比，T-SPOT.TB+SAT、T-SPOT.TB+TB-Ab、SAT+TB-Ab、T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab聯合檢測均具有中度一致性(Kappa=0.601、0.575、0.553、0.683)，但T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab診斷一致性最高，敏感度、特異度、準確度分別為99.03%，63.46%，87.10%(見表5、6)。

表5 3種檢測技術不同聯合檢測方式臨床診斷結果比較

表6 3種檢測技術不同聯合檢測方式對肺結核的診斷效能(%)

四、不同年齡段肺結核患者3種檢測技術不同聯合檢測方式臨床診斷效能比較

與臨床診斷相比，對于<60歲的肺結核患者，T-SPOT.TB+SAT、T-SPOT.TB+TB-Ab、SAT+TB-Ab、T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab聯合檢測均具有中度一致性(Kappa=0.660、0.589、0.595、0.736)；對于≥60歲的肺結核患者，T-SPOT.TB+SAT、T-SPOT.TB+TB-Ab、SAT+TB-Ab、T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab聯合檢測均具有中度一致性(Kappa=0.423、0.532、0.423、0.532)，其中T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab對于<60歲、≥60歲的肺結核患者診斷效能均最高，敏感度、特異度、準確度分別為100.00%、95.00%，66.67%、56.25%，89.92%、77.78%(見表7、8)。

表7 不同年齡段肺結核患者3種檢測技術不同聯合檢測方式對肺結核的診斷效能

表8 不同年齡段肺結核患者3種檢測技術不同聯合檢測方式對肺結核的診斷效能(%)

討 論

我國是肺結核高發國家之一，發病率居世界前列，早發現早治療對肺結核的防治非常重要。肺結核早期患者臨床癥狀并不典型，極易誤診為感冒、流感等，錯過最佳診療時機會導致預后不良，臨床常借助影像學對肺結核進行檢測，但往往難以鑒別處于潛伏感染狀態的肺結核患者[10]。T-SPOT.TB是一種新型酶聯免疫斑點檢測方法，最初由牛津大學研發，借助結核特異抗原檢測受試者體內是否存在結核效應T淋巴細胞，對結核分枝桿菌的感染具有高敏感度和高特異性[11]，國外多數發達國家已經將其正式列為結核病診斷方法之一。蘇洋等[12]運用外周血T-SPOT.TB檢測菌陰肺結核，其敏感度為91.00%，特異度為72.94%，肺結核陽性檢出率得以提高。本研究中T-SPOT.TB診斷肺結核的敏感度、特異度分別為84.47%、73.08%，在單項檢測中診斷效能最佳，與何家花等[13]研究結果相似，肺結核患者受到感染后，體內的幼稚T細胞會發展成結核特異性效應T細胞，結核特異抗原6 kD早期分泌靶向抗原(ESAT-6)和10 kD培養濾過蛋白肽段庫(CFP-10)刺激結核特異性效應T細胞，從而分泌干擾素-γ，可被T-SPOT.TB檢測直接捕獲，因此T-SPOT.TB檢測敏感度最高。

SAT是在TMA恒溫擴增基礎上發展起來的，結合了新一代RNA恒溫擴增和實時熒光檢測的新型核酸檢測技術，主要借助帶有熒光標記的探針與RNA拷貝特異性地結合產生熒光來反映結核分枝桿菌的感染情況，其優勢在于診斷耗時短，敏感度高，也解決了以往因RNA污染而影響診斷結果的問題[14]。本研究得出SAT敏感度、特異度分別為82.52%、67.31%，在單項檢測中診斷效能次于T-SPOT.TB。劉亞芹等[15]報道的SAT診斷肺結核特異度為85.6%，高于本研究，可能是因為其研究對象為活動性肺結核患者，活動性肺結核細菌繁殖活躍，毒力強，熒光反應會更強烈，因此特異度相對較高。

TB-Ab檢測是通過檢測患者血清中是否存在結核抗體來判斷肺結核感染情況，本研究發現TB-Ab檢測敏感度、特異度分別為77.67%、65.38%，在單項檢測中診斷效能最低。趙建[16]報道血清結核分枝桿菌IgG抗體檢測可以輔助肺結核診斷，但敏感度較低，與本研究結果相似。推測TB-Ab檢測敏感度較低可能與假陰性增加有關，研究對象中含有各年齡段人群，其中老年及合并慢性疾病的患者免疫功能降低，會導致抗體水平降低，更易出現假陰性，另外肺結核早期患者體內若來不及產生抗體也會增加假陰性概率。進一步使用3種檢測方式對不同年齡段患者進行檢測，對于<60歲肺結核患者，T-SPOT.TB、SAT、TB-Ab與臨床診斷相比均具有中度一致性，對于≥60歲的肺結核患者，T-SPOT.TB與臨床診斷相比具有中度一致性，SAT、TB-Ab與臨床診斷相比一致性較差，其中T-SPOT.TB診斷效能均最高，但這3種檢測方法診斷價值并不理想，推測是老年人抗體水平低，導致假陰性率更高，因此診斷價值降低。

眾多學者研究結果之間的差異或受到研究對象選擇、樣本質量、樣本運輸及存放等影響，但這僅會對結果造成極小影響，其根本原因還是檢測方法本身的差異。多篇報道表明單項檢測并不具備較高的診斷價值，因此往往需要結合其它診斷方式來提高肺結核診斷價值，既往研究報道聯合檢測輔助診斷價值高于單項檢測[17-20]。本研究將3種檢測方式互相結合，發現T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab聯合檢測方式診斷效能最高，原因可能是T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab聯合檢測增加了真陽性率，因此提高診斷效能。本研究還發現4種聯合檢測方法都是在降低了特異度的基礎上提高敏感度，究其原因，聯合檢測會增加假陰性率，因此特異度會降低，但同時聯合檢測可以更好地保證樣本質量，增加真陽性，減少誤診、漏診幾率，進而提高肺結核患者的診斷敏感度和準確度。研究進一步探析了聯合診斷對不同年齡段患者的肺結核診斷效能，結果顯示在4種聯合檢測方式中，對于<60歲肺結核患者，T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab診斷效能最好，對于≥60歲的肺結核患者，4種聯合檢測方式一致性均不高，臨床不推薦其用于≥60歲的肺結核患者，盡管聯合檢測提高了診斷敏感度，但其診斷效能仍欠佳，臨床應用有限。臨床不乏對肺結核的聯合研究報道，但多涉及癥狀明顯的肺結核患者，本研究還囊括了無特異性癥狀肺結核患者，擴大了臨床應用范圍。另外，從投入產出比來看，單獨檢測對患者更經濟實用，但相對聯合檢測輔助價值較低，并且患者應用單獨檢測未及時得到確切診斷則會使病情惡化，從而增加后續醫療費用，而運用聯合檢測可以提高診斷準確率，利于早期遏制患者病情發展，從而減少患者醫療費用，但具體情況仍需根據患者的自身選擇。

綜上所述，對于肺結核患者，聯合檢測相對單項檢測增加了診斷敏感度和準確度，以T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab診斷一致性最高，尤其對于<60歲的肺結核患者，T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab聯合檢測診斷一致性更高，而對于≥60歲的肺結核患者，單項檢測、聯合檢測診斷一致性均不高，根據患者具體情況選擇合適檢測方法對肺結核患者的早期診療具有重要臨床指導意義。肺結核免疫診斷有助于改善患者預后，但本研究僅進行免疫學聯合診斷，方法較單一，后續擬擴大樣本量并與影像學或生化檢測進行聯合，旨在提高肺結核診斷準確性。