血液透析患者動靜脈內瘺栓塞的危險因素分析

吳臘梅 王麗平

血液透析（HD）是治療終末期腎病的重要手段，良好的血管通路是維持、保障透析時間與治療效果的關鍵[1-2]。動靜脈內瘺（AVF）具有流量足、使用方便、感染率低等優點，可提供充足的血流和平穩的透析，是HD 首選血管通路，但治療過程中部分患者會出現栓塞，造成AVF 功能喪失，直接影響HD 治療效果[3-4]。了解HD 患者AVF 栓塞發生相關危險因素，早期識別高?；颊?，及時實施相應的干預措施，對降低AVF 栓塞發生率至關重要。本研究統計、分析在南昌市洪都中醫院行HD 治療的84 例患者臨床資料，探討HD 患者AVF 栓塞的危險因素，為后期護理措施制定提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月-2021 年7 月在本院南昌市洪都中醫院行HD 治療的84 例患者臨床資料。納入標準：AVF 成熟＞30 d；年齡＞18 歲；每周HD 治療＞3 次；頭靜脈與橈動脈端側吻合；病歷資料完整。排除標準：精神病史；意識模糊；合并其他惡性腫瘤；心、肝等重要臟器功能不全。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 經醫院病歷系統收集、整理入組患者年齡、體重指數、性別、高脂血癥（血清總膽固醇＞5.72 mmol/L，甘油三酯＞2.3 mmol/L）、糖尿病史、血紅蛋白、吸煙史（吸煙2 支/d，持續時間1 年）、鈣磷乘積、血透后壓迫時間、低血壓（收縮壓≤90 mmHg）、內瘺使用時間、內瘺感染、動靜脈內瘺栓塞等資料。AVF 栓塞判斷標準：體外循環管路沖動，血流量不足＜200 mL/min，難以滿足透析要求；靜脈內瘺處搏動減弱；內瘺處表皮溫度明顯降低。

1.3 觀察指標 分析HD 患者AVF 栓塞的危險因素。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0 軟件分析數據，以例（%）表示計數資料，用χ2檢驗，多因素使用logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HD 患者發生AVF 栓塞的單因素分析 HD 患者AVF 栓塞發生率為19.05%（16/84）；單因素分析顯示：體重指數、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、鈣磷乘積、血透后壓迫時間、低血壓與HD 患者發生AVF 栓塞有關，差異均有統計學意義（P＜0.05）；年齡、性別、血紅蛋白、內瘺使用時間、內瘺感染與HD 患者發生AVF 栓塞無關，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 HD患者發生AVF栓塞單因素分析[例（%）]

表1 （續）

表1 （續）

2.2 HD患者發生AVF栓塞的多因素分析 應變量：發生AVF 栓塞（否=0；是=1），自變量：體重指數（＜24 kg/m2=0；≥24 kg/m2=1）、高脂血癥（無=0；有=1）、糖尿病史（無=0；有=1）、吸煙史（無=0；有=）、鈣磷乘積（＜60 mg2/dL2=0；≥60 mg2/dL2=1）、血透后壓迫時間（＜30 min=0；≥30 min=1）、低血壓（無=0；有=1）。多因素分析顯示：高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、鈣磷乘積≥60 mg2/dL2、血透后壓迫時間≥30 min、低血壓是HD 患者發生AVF 栓塞的高危因素（P＜0.05）。見表2。

表2 HD患者發生AVF栓塞的多因素分析

3 討論

AVF 是HD 血管通路的首選方案，與人造血管、中心靜脈導管等血管通路相比，費用更低、使用壽命更長、并發癥更少[5-6]。但AVF 使用過程中易出現多種并發癥，其中栓塞形成較為常見，會造成內瘺失功，影響HD 治療有效性和患者預后[7-8]。

本研究結果顯示，高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、鈣磷乘積≥60 mg2/dL2、血透后壓迫時間≥30 min、低血壓是HD 患者發生AVF 栓塞的高危因素（P＜0.05）。分析原因在于：（1）高脂血癥者體內內皮細胞長時間失衡，AVF 會受到多方面襲擊，且內皮功能失調易引起動脈粥樣硬化，動脈管壁逐漸增厚、變硬、彈性喪失，血管管腔減小，血流減緩，促使血栓形成，易造成AVF 栓塞[9-10]。另外，脂代謝異常會促使血液黏度增加，造成血流速度減慢，易形成血栓，進而引起AVF 栓塞。（2）糖尿病體內糖基化終末產物增多和高血糖環境可引起黏附分子表達增加、一氧化氮分泌減少以及活性氧、白介素（IL）-6、IL-1 等促炎因子大量釋放，造成血管內膜損傷，促使管腔內物質在管壁沉積而形成粥樣斑塊，隨著病情進展可引發血管狹窄甚至閉塞，導致AVF 栓塞[11-12]。糖尿病還可誘導血管重構、內膜增生和血小板生物活性增強等，損傷內瘺，也會誘發AVF 栓塞[13]。（3）長期吸煙會對機體內皮細胞抗凝血性能造成損傷，降低纖溶活性，且會對內皮依賴性血管舒張作用進行調節，促使血管平滑肌細胞收縮，增加血栓形成風險，AVF 栓塞發生率更高[14-15]。（4）鈣磷乘積升高會對血管平滑肌形成刺激性作用，促使血管鈣化，提高動脈血管硬度，影響血管舒縮功能，增加血管閉塞風險，易引起AVF 栓塞[16-17]。（5）透析后壓迫止血時間過長會減慢血液流通速度，甚至會阻礙血液流通，造成受壓部位組織發生缺氧、酸中毒和內皮細胞損傷，易引起血管閉塞，而引起AVF栓塞[18-19]。（6）HD 治療時，因低血壓者體內有效循環血容量減少，降低血管彈性和血管壁內部壓力，增加血管斷流或血栓發生風險。同時低血壓者體內血流速度緩慢，血液凝固性和黏稠度較高，會加重血管損傷，促使血栓形成，增加AVF 栓塞發生概率[20-22]。

針對上述情況，臨床可行以下幾點措施干預：（1）透析前評估患者病情，對存在低血壓者需嚴格控制每日飲水量，盡可能減少血透中超濾量，且HD 治療前禁止使用血壓控制類藥物。（2）指導患者正確按壓穿刺部位，血透后穿刺點壓迫時間以15～20 min 為宜，止血后即刻停止壓迫。（3）積極治療原發病，針對糖尿病患者詳細講解糖尿病病理知識、血糖控制方式、對內瘺使用的影響、居家血糖監測方式等，并提供低糖飲食手冊，合理控制血糖水平。盡可能調整HD 患者鈣磷代謝在允許范圍內，防止出現血管鈣化。針對高血脂者可遵醫囑給予降血脂藥物治療，且叮囑患者避免攝入高脂肪食物，如油炸食品、花生、核桃、肥肉等，降低血脂水平。（4）叮囑患者戒煙，以通俗的語言稿子患者AVF 術后相關注意要點，并通過擠壓橡皮球等方式鍛煉穿刺一側肢體，改善內瘺血流量，避免AVF 栓塞出現。

綜上所述，高脂血癥、糖尿病史、吸煙史、鈣磷乘積≥60 mg2/dL2、血透后壓迫時間≥30 min、低血壓是HD 患者發生AVF 栓塞的高危因素。