王耀獻以病機為核心從“心-脾-腎軸”論治慢性腎臟病*

李垚錟,侯金易,鄭慧娟,周少峰,劉偉敬,王耀獻

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100007; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100105

慢性腎臟病是由多種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能進行性惡化或不可逆轉(zhuǎn)的一系列臨床癥狀的綜合征[1]。慢性腎臟病會導(dǎo)致人體血壓、電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)、毒素和廢物的排泄及維生素D代謝的紊亂,從而出現(xiàn)諸如高鉀血癥、高磷血癥、慢性代謝性酸中毒、血壓異常和水腫等風(fēng)險[2]。而隨著糖尿病、高血壓的發(fā)病率呈指數(shù)級增長,慢性腎臟病的發(fā)病率也將持續(xù)升高,導(dǎo)致并產(chǎn)生非常嚴重的公共衛(wèi)生和社會經(jīng)濟后果[3-4]。而隨著慢性腎臟病的進展,心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)病率也呈現(xiàn)了逐漸攀升的趨勢,占所有發(fā)病人數(shù)的 40%～50%[5-6]。同時,慢性腎臟病的進展過程中也會導(dǎo)致尿素濃度增加進而引起腸道菌群改變,促進腸道菌群的產(chǎn)生并改變腸上皮屏障,加速腎臟損傷過程[7-8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對“治未病”思想的愈發(fā)重視,心脾腎同調(diào)、聯(lián)治的觀念已成為預(yù)防和治療慢性腎臟病的重要研究方向。

王耀獻,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,首屆岐黃學(xué)者,首都名中醫(yī),師從國醫(yī)大師呂仁和教授。王教授先后主持國家科技重大專項、國家自然科學(xué)聯(lián)合基金重點項目等15項,主編論著《糖尿病腎病中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床》等7部,主持制訂《糖尿病腎臟疾病中西醫(yī)結(jié)合診療指南》等指南及診療規(guī)范10余項。王教授長期從事腎臟病中西醫(yī)臨床、科研和教學(xué)工作,提出了辨機論治學(xué)說,補充和完善了傳統(tǒng)辨證論治的不足和缺陷,尤其對糖尿病腎病研究更突出,在繼承前輩經(jīng)驗基礎(chǔ)上,創(chuàng)新性提出了慢性腎臟病腎絡(luò)癓瘕聚散消長的三態(tài)四期學(xué)說,形成了一套理法方藥完備的腎絡(luò)癥瘕聚散消長理論。并根據(jù)腎絡(luò)癥瘕理論,提出了慢性腎病中醫(yī)治療的一體化模式。

王耀獻教授在六線論治慢性腎臟病中的兩條輔線中提到脾腎同調(diào),心腎共治,指出慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展與心、脾關(guān)系密切,可通過通陽行滯,升陽益胃和消癥散結(jié)等治法及時控制病情進展[9]。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,王師對慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)和疾病的發(fā)生發(fā)展變化有獨到的認識和體會,基于心、脾、腎在慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展中的關(guān)系,提出了以病機為核心,從“心-脾-腎軸”論治慢性腎臟病的診治規(guī)律,現(xiàn)將其學(xué)術(shù)觀點總結(jié)如下。

1 “心-脾-腎軸”的理論依據(jù)

自“心腎相交”“水火既濟”理論提出后,心腎關(guān)系受到歷代醫(yī)家的重視,如《類經(jīng)·攝生類》云:“坎為月為水,在人為腎,腎藏精,精中有正陽之氣,炎升于上;離為火為日,在人為心,心藏血,血中有真一之液,流降于下,此言坎離相交之交構(gòu)也。”《證治準(zhǔn)繩》云:“心腎是水火之臟,法天地施生化成之道,故藏精神,為臟之宗主。”因此,心神安明統(tǒng)居于上,腎臟藏精守御于下,心腎相交,水火既濟方能正常發(fā)揮行血氣、營陰陽之用。“心腎相交,全憑升降。”“陰陽水火之樞紐,土也。”心腎相交中水火既濟、氣機陰陽的升降與脾密切相關(guān)。《證治匯補》云:“五臟之精華,悉運于脾,脾旺則心腎相交。”同時,黃元御在“一氣周流”理論中亦論及脾升則肝腎亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,故金火不滯,當(dāng)脾虛中氣衰則升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病[10]。因此,脾升胃降之樞紐是水火既濟的關(guān)鍵所在,中氣健運則氣血津液生化有源,升降如常,坎離既濟。“心-脾-腎軸”共同構(gòu)成了臟腑的主軸,氣血陰陽斡旋的主線,故而王師提出從“心-脾-腎軸”辨治慢性腎臟病,進一步明確了慢性腎臟病的病因病機,將從軸辨治的方法融入辨機論治,并形成以通陽散結(jié)、溫陽健脾、消癥散結(jié)為主,從心、脾、腎三臟論治慢性腎臟病的理論體系。

2 “心-脾-腎軸”失衡是慢性腎臟病的主要病機

2.1 治病求本,無失病機病機是疾病發(fā)生發(fā)展變化的關(guān)鍵因素,自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出:“謹候氣宜,無失病機”及病機十九條等診治疾病的基本準(zhǔn)則,后代在辨治外感與內(nèi)傷雜病中均立足于病機理論且呈現(xiàn)了多元化的發(fā)展[11]。王師認為,基于病機理論更能認識到疾病的本質(zhì)和發(fā)展規(guī)律,實現(xiàn)治法的精準(zhǔn)化,故而提出了初始病機、體質(zhì)病機、衍生病機、證候病機和共同病機等辨機十三法。如在糖尿病腎病的辨治中,王師基于“病機是本,證候是標(biāo)”指出在疾病初始階段因二陽熱結(jié)、壯火食氣等因素而形成陰虛燥熱的本虛標(biāo)實之病機,將清熱之法貫徹糖尿病腎病治療的始終,在疾病發(fā)展過程中由于病機與體質(zhì)的相互作用,脾腎素虛之人易出現(xiàn)水腫、蛋白尿,同時,熱邪久伏又衍生出痰飲、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物壅滯三焦,形成雜合病機[12],侵心犯脾導(dǎo)致氣機逆亂而出現(xiàn)心悸胸悶,喘憋氣促,神志不清,關(guān)格危候等臨床表現(xiàn),王師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗指出在慢性腎臟病的辨治中,心、脾、腎三臟尤為重要,基于“心-脾-腎軸”從病機論治慢性腎臟病更能全面掌握疾病,終使臟腑安順,氣血陰陽和調(diào)。

2.2 腎虛為本,心為主導(dǎo),心腎失交是核心病機腎藏精,主司人體生長發(fā)育和生殖功能,如《素問·六節(jié)藏象論》云:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”腎又主一身之陰陽,為臟腑陰陽之本,如《景岳全書·傳忠錄·命門余義》云:“命門(即腎)為元氣之根,為水火之宅。五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發(fā)。”王師強調(diào)由于腎絡(luò)具有易入難出、易息成積、易滯易瘀等特點,腎臟虧虛,痰飲、瘀血、濁毒滯留腎絡(luò)乃是慢性腎臟病發(fā)生的核心病機,若腎氣失固則表現(xiàn)為蛋白尿、血尿等;腎陽虧虛則表現(xiàn)為畏寒、肢冷、水腫、尿少;腎陰虧虛,相火妄動則出現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗、血尿、蛋白尿等。

心腎相交為精、氣、血、津液在心腎之間運化調(diào)節(jié)的重要過程,心腎相交平衡主導(dǎo)著機體的生命活動[13]。若心腎不交則水火不能相互制約,失于協(xié)調(diào),腎水不能上濟心陰則心陽獨亢,日久血脈失和,血行不暢,兼夾痰濕、濁毒阻滯腎絡(luò)而成微型癥瘕;心火不能下暖腎水則腎水愈寒,日久腎之氣化封藏失司,精微失固,水液代謝紊亂而出現(xiàn)尿量異常、蛋白尿、水腫等諸多病變[14]。《類經(jīng)·藏象類》云:“心生血,血行脈中,故合于脈……心屬火,受水之制,故以腎為主。”指出心主血脈受腎之制約,而當(dāng)腎臟本虛或心火獨亢,無以制約則可導(dǎo)致血脈不利,如《靈樞·五變》曰:“帝曰:人之善病消癉者,何以候之……少俞答曰:其心剛,剛則多怒,怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆留,寬皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉。”指出因心氣上逆,無以為制,血氣逆留,導(dǎo)致血脈不通,煎熬津液日久,若又有痰濕、熱毒等邪侵襲腎絡(luò),日久而成慢性腎臟疾病。由此可見,心腎二臟相交前提是心腎功能正常,各司其職,一旦心腎失交則進一步影響腎臟疾病的發(fā)生和進展。也如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出心腎綜合征,指出因心功能或腎功能不全時,二者相互影響,相互加重導(dǎo)致心、腎功能急劇惡化的臨床綜合征[15]。王師強調(diào)心為君火,是事物生長變化的最高主持者和動力,是人體生理活動的中樞;腎為相火,在君火的主持下促進人體的生長發(fā)育,心腎相交,君腎相輔方能溫煦臟腑,推動人體正常生長發(fā)育,心腎不交是慢性腎臟病發(fā)生的核心病機。

2.3 脾失所運,升降失職是重要影響因素脾主運化,為“倉廩之官”,《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸肺……水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟,揆度以為常。”飲食經(jīng)過胃的腐熟,由脾吸收,并借助脾的升清作用,上輸于肺,并輸布全身,內(nèi)養(yǎng)五臟六腑,外充四肢百骸,因此也有“脾居中土,灌溉四傍”之說[16]。《血證論》更精辟地指出:“水火兩藏,全賴于脾。食氣入胃,脾經(jīng)化汁,上奉心火,心火得之變化而赤,是為血……食氣入胃,脾經(jīng)化水,下輸于腎,腎之陽氣乃從水中升騰而上。”脾為后天之本,水谷化生之源,精微入心化赤,入腎化精,故稱精血同源[16]。因此,當(dāng)脾胃功能失常,水谷運化失常,則易導(dǎo)致血不榮心,腎精虧損。

清末著名醫(yī)家張聿青指出:“不知水火之不濟,非水火之不欲濟也,有阻我水火相交之道者,中樞是也。”當(dāng)脾失運化,水谷精微化生乏源,脾胃升降失常,水火相交之通路受阻,可導(dǎo)致心腎失交[17]。也如《醫(yī)宗金鑒》云:“脾陽茍不運,心腎必不交,彼黃婆者,若不為之媒合,則己不能攝腎氣歸心。”《格致余論》指出:“脾具坤靜之德,而有乾健之運。故能使心肺之陽降,腎肝之陰升,而成天地交之泰。”均因脾用失常而導(dǎo)致心腎不交[18],因此,脾胃氣虛,升降失調(diào),水火變通無源,心腎不交;或因脾運失常,水濕、痰濁、瘀血等阻滯使水火不得升降,導(dǎo)致心腎不交[19]。

萬全在《養(yǎng)生四要·卻疾》中已指出脾與腎相互交養(yǎng),“腎為元氣之根,脾胃為谷氣之主,二者當(dāng)相交養(yǎng)也。”脾腎為人體根本之所在,生理互生,病理互因。同時,脾胃作為“倉廩之官”具有消化吸收飲食水谷、運化精微、排出代謝廢物和抵御外邪的功用,與腸道菌群營養(yǎng)物質(zhì)吸收代謝和調(diào)控免疫作用具有一定的相似性[20]。當(dāng)腸道菌群紊亂導(dǎo)致免疫屏障功能下降、免疫細胞過度激活而產(chǎn)生尿毒素和炎癥因子,出現(xiàn)腎臟炎癥而進一步導(dǎo)致腎臟功能的下降[21]。王師強調(diào)脾胃作為氣血生化之源,氣機升降的樞紐,對心腎二臟的交合有著非常重要的影響作用,慢性腎臟病正邪相爭日久,脾胃運化不足,升降失序則進一步加快腎臟疾病的發(fā)生。

3 “心-脾-腎軸”在慢性腎臟病治療中的應(yīng)用

3.1 治當(dāng)擇機,分期論治辨機論治,即以明辨疾病病機,確立治法方藥,是中醫(yī)臨證理法方藥一體化的思辨過程。其中,明辨病機是立法施治的核心。病機即是理,意指疾病發(fā)生發(fā)展變化的內(nèi)在機理和關(guān)鍵因素,揭示了疾病的本質(zhì)規(guī)律[22]。王師在國醫(yī)大師呂仁和提出“腎絡(luò)癥瘕”的理論基礎(chǔ)上,將“聚散”概念引入腎絡(luò)癥瘕理論,分為功能態(tài)、聚散消長態(tài)和癥瘕形成態(tài)[23]。王師指出臨床上應(yīng)根據(jù)癥瘕聚散消長狀態(tài)的變化和氣血盈虧的消長轉(zhuǎn)化,分期調(diào)理。在慢性腎臟病前期治理伏邪,應(yīng)透化和解,祛風(fēng)通絡(luò),以連翹、菊花、柴胡、水蛭、僵蠶、全蝎等藥為主;在早期“熱邪積聚”為核心病機,應(yīng)用以“清法”為主[24],選用透熱消癥方,如黃芪、連翹、牛蒡子、黃芩、玄參、海藻、鱉甲等藥;在中期“腎絡(luò)瘀閉”為核心病機[25],應(yīng)用以“通法”為要,選用益腎通絡(luò)之藥,如黃芪、水蛭、僵蠶、黃芩、玄參、鬼箭羽、莪術(shù)等藥;在晚期“癥瘕堅固、腎元衰敗”為核心病機,應(yīng)用以“消法”為主,選用腎炎防衰液、泄?jié)嵯Y方等,如黃芪、當(dāng)歸、大黃、鱉甲、海藻、土鱉蟲、黃蜀葵花等。王師指出在慢性腎臟病分期論治的同時應(yīng)重視相關(guān)臟腑辨證,以“心-脾-腎軸”理論為指導(dǎo),交通心腎,健脾補腎,將聚散消長分期論治運用其中。

3.2 心腎合治,脾腎同調(diào)王師強調(diào)心、脾、腎三臟在慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展過程中至關(guān)重要,“心-脾-腎軸”的論治應(yīng)貫穿疾病治療的始終。王師指出以調(diào)理心腎,兼顧脾胃為要,以后天補先天,以后天代先天,使心腎相交,水火既濟,君相各安其位。脾不升清,腎臟氣化失常應(yīng)升陽益胃;氣虛陽微瘀水互結(jié)應(yīng)溫陽補火,散寒開閉;脾腎陽虛應(yīng)溫陽健脾利陰水,臨床常用黃芪、黨參、干姜、茯苓、白術(shù)、桂枝、薤白、杜仲、續(xù)斷、菟絲子、枸杞子、淫草藿等益氣溫陽、補腎健脾之品,亦常用水蛭、鱉甲、紫河車等血肉有情之品。

臨證時,由于慢性腎臟病患者病程長,易焦慮緊張,導(dǎo)致氣機郁滯,出現(xiàn)心煩喜怒,眠差夢多[26]。王師指出,對于慢性腎臟病患者,在治療時應(yīng)囑咐患者樹立正確的疾病觀,疏導(dǎo)其心理,治療以理氣養(yǎng)心安神為主,選用柴胡、香櫞、佛手、枳實、炒酸棗仁、夜交藤等;對于心火亢盛的患者,亦選用如交泰丸、黃連阿膠湯、蓮子清心飲等方藥,使火能降而水能升,水火既濟,心腎相交而腎臟得安;對于痰瘀痹阻胸陽者,選用瓜蔞、薤白、枳實、桂枝、桃仁、紅花等;同時,王師尤為重視脾之功用的恢復(fù),選用升陽益胃,祛風(fēng)除濕之品,如黃芪、白術(shù)、黨參、柴胡、防風(fēng)、羌活、獨活、陳皮等;溫陽健脾之品多選用干姜、附子、茯苓、肉豆蔻,厚皮、砂仁等溫補脾陽、行氣除滯以暢達中焦;王師亦常用四君子湯合五子衍宗丸等補后天以助先天,助心腎相交,心脾腎共治,改善疾病癥狀,提高生活質(zhì)量,預(yù)防復(fù)發(fā),延緩進展。

4 驗案舉隅

徐某,男,70歲,2022年6月25日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)血糖升高21年余,雙下肢水腫2年。現(xiàn)病史:21年前患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖 19 mmol·L-1,予二甲雙胍、阿卡波糖口服控制不佳,期間未予系統(tǒng)治療。10年前于某醫(yī)院調(diào)整降血糖方案為甘精胰島素加優(yōu)泌樂控制血糖。1年前因雙下肢水腫,查尿蛋白(+),血肌酐 155 mmol·L-1,后血肌酐持續(xù)上升。2022年6月12日查血肌酐370 mmol·L-1。現(xiàn)為求中醫(yī)治療,來王耀獻教授門診就診。刻下:乏力,畏寒,心悸胸悶,雙下肢水腫,納差,不欲食,眠差,入睡難,夜尿每日1次,醒后難以入睡,大便質(zhì)干,每日1次,小便有泡沫。舌質(zhì)暗,邊有齒痕,苔厚膩,脈沉細。查尿素氮9.35 mmol·L-1,血肌酐322 μmol·L-1,總膽固醇 5.60 mmol·L-1,三酰甘油2.53 mmol·L-1,低密度脂蛋白4.11 mmol·L-1。西醫(yī)診斷:慢性腎臟病Ⅴ期,Ⅱ型糖尿病,高脂血癥。中醫(yī)診斷:消渴病腎病;病機:心腎陽虛,脾虛失運,瘀毒內(nèi)停。治以溫陽利水,健脾祛濕,瀉濁解毒。中藥處方:黃芪30 g,太子參30 g,全瓜蔞15 g,薤白 10 g,桂枝10 g,枳殼30 g,清半夏10 g,黃連5 g,干姜10 g,酒大黃10 g,桃仁 15 g,炒苦杏仁8 g,肉桂 5 g,牛膝30 g,杜仲30 g,菟絲子15 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。西醫(yī)治療繼續(xù)維持當(dāng)前降血糖、降血脂方案。囑低鹽低脂糖尿病飲食,積極檢測餐前、餐后血糖。

2022年7月9日二診:乏力基本消失,心慌胸悶較前減輕,畏寒同前,雙下肢水腫較前減輕,納差,眠一般,服安眠藥入睡,大便不成形,每日1～2次,小便量可。舌質(zhì)暗,邊有齒痕,苔白膩,脈沉弦。查尿素氮13.14 mmol·L-1,血肌酐368 μmol·L-1,總膽固醇3.93 mmol·L-1,三酰甘油1.59 mmol·L-1,低密度脂蛋白2.58 mmol·L-1。處方:黃芪30 g,黨參50 g,全瓜蔞15 g,薤白10 g,桂枝15 g,枳實 30 g,清半夏10 g,黃連5 g,干姜30 g,茯苓30 g,炒白術(shù)15 g,酒大黃10 g,桃仁15 g,炒苦杏仁8 g,肉桂5 g,烏藥10 g,杜仲30 g,菟絲子15 g,車前子 10 g。30劑,煎服方法同前。

2022年8月13日三診:乏力,畏寒,心慌胸悶均較前減輕,偶有腰部酸脹,彎腰受限,納眠較前好轉(zhuǎn),大便每日1～2次,成形,小便可,舌暗邊有齒痕,苔白膩黃,脈沉弦。查尿素氮11.83 mmol·L-1,血肌酐 322 μmol·L-1,三酰甘油1.59 mmol·L-1,低密度脂蛋白 4.18 mmol·L-1。予二診方繼服30劑,煎服方法同前。

患者堅持復(fù)診,病情控制平穩(wěn),癥狀及理化指標(biāo)均有明顯改善。

按語:本案患者為老年男性,處于慢性腎臟病 Ⅴ期階段,病程長,虛實夾雜,臟腑波及廣泛,難以從單一臟腑或部位進行論治。腎陽虛衰,腎關(guān)不利,水液及濁毒廢物代謝失常,故見水腫諸癥;慢性腎臟病日久,腎損及脾,脾虛則氣血生化乏源,水濕積聚不化,則阻礙氣機之升降,故心腎失交,久則心陽漸虛,腎虛漸重。王師針對心腎陽虛,脾虛失運,瘀毒內(nèi)停之核心病機,以“心-脾-腎軸”貫穿本病治療的始終。初診時患者乏力,畏寒,心悸胸悶,雙下肢水腫,納差,不欲食,從溫陽利水,健脾祛濕,瀉濁解毒論治,方選枳實薤白桂枝湯、半夏瀉心湯合交泰丸加減,方中枳實、瓜蔞、薤白、桂枝溫通心陽,祛寒散結(jié);肉桂、牛膝、杜仲、菟絲子補腎益腎;清半夏、黃連、干姜、黃芪、太子參健脾益氣;酒大黃、桃仁等瀉濁解毒。藥后患者雙下肢水腫、乏力、心慌胸悶均較前減輕。二診時患者訴畏寒同前,調(diào)整桂枝用量為15 g,加用烏藥10 g以增強其溫陽散寒之力;加用茯苓、白術(shù)調(diào)運中焦之功。三診患者諸證繼續(xù)較前好轉(zhuǎn),效不更方。此后患者規(guī)律復(fù)診,根據(jù)癥狀變化靈活調(diào)整用藥,辨機調(diào)體,未病先防,已病防變。王師指出從“心-脾-腎軸”論治慢性腎臟病,可使心腎相交,君相安位,脾運復(fù)健,從而改善腎功能、延緩腎臟損傷和慢性腎衰竭的發(fā)展。另外,王師指出,對于慢性腎臟病患者,由于病程較長,應(yīng)引導(dǎo)患者樹立正確的疾病觀,疏導(dǎo)其心理,加強自身管理,方可使氣機得暢,心腎得安。

5 結(jié)語

綜上所述,王耀獻教授認為心腎陽虛,脾虛失運,瘀毒內(nèi)停的病機為慢性腎臟病發(fā)展和加重的關(guān)鍵因素,提出從“心-脾-腎軸”論治慢性腎臟病,并巧用理氣藥、風(fēng)藥、瀉下藥以運轉(zhuǎn)中焦,使心腎相交,君相安位,從而形成慢性腎臟病“心-脾-腎軸”的辨治體系,經(jīng)過多年臨床辨治和實踐應(yīng)用,可明顯改善腎臟功能,延緩疾病進展,提高患者生存質(zhì)量。