固本培元法治療癌因性疲乏*

蘇嬌,胡建鵬

安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230038

癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)簡稱癌性疲乏,表現為主觀的、痛苦的、持續的、關乎軀體、情感或認知方面的疲乏或疲憊感,其特點是預測困難、發生迅速、病程漫長、程度較重且無法通過休息來緩解[1]。現代醫學研究發現,CRF的發生與腫瘤病灶有直接影響,與治療手段(手術、放療、化療等),腫瘤的相關并發癥(如貧血、感染等),慢性并發癥(如慢性疼痛、睡眠紊亂、低免疫力等),以及患者自身的社會心理因素密切相關[2]。CRF較少出現單一的疲勞感,通常伴有納差、抑郁、失眠或嗜睡等合并癥,以證候群的形式出現,嚴重影響患者的生存質量,發病率為75%～100%[3-4]。目前,國際上對CRF的臨床診斷及治療仍無統一標準,西醫也以對癥支持治療為主,尚無特效藥物,且治療的不良反應較為明顯。中醫學強調整體觀,注重審因論治,治病必求于本,對于CRF的論治有其自身的優勢。

根據CRF的特點,可將其歸屬于中醫“虛勞”范疇,是臨證以臟腑元氣虧虛,氣血陰陽失調為特點的一類慢性虛損性疾病。新安固本培元理論契合時代發展,以臨證所需為根本動力,在眾多新安醫家的傳承中不斷豐富、發展,形成了獨特的“固本培元”治法。“固本培元”立足于整體,注重根本,理論上強調臟腑元氣虧虛,治療上重視培補先后天之本脾腎,充養元氣,激發、調動機體自身免疫力與恢復能力。本文從固本培元法源流梳理其核心內涵,結合腫瘤特性并依據中醫學相關理論分析CRF的核心病機,探尋新安醫家運用固本培元法論治CRF的理論基礎及應用情況,以期為臨床實踐提供依據。

1 固本培元法源流

新安醫學興起于北宋,鼎盛于明清,及至今天,仍活躍在中醫藥學領域,這得益于眾多新安醫家在繼承傳統的同時,擅于契合時代發展、聯系臨床實際,富有守正創新精神。宋金元以來,時醫濫用《太平惠民和劑局方》辛香燥熱之品而成流弊,而以劉完素、朱丹溪為代表的醫家力糾時弊,倡導寒涼用藥[5]。朱丹溪傳承劉完素的“六氣皆從火化”思想,創新性提出“陽常有余,陰常不足”的觀點,強調人體應以陰精為本,臨床倡導滋陰降火之劑,驗之有效,諸醫效之。自此,醫學風氣轉變,時醫多遵劉、朱學術思想,不經察脈辨證,濫投苦寒滋陰降火之品,以致損傷脾胃、克伐真陽,耗損元氣,寒涼之風盛行。汪機力抵時弊,以《黃帝內經》營衛理論為基礎,融合丹溪“陽有余陰不足論”,吸收李東垣“補脾土”的核心思想,首創“營衛論”“參芪論”,提倡重用、活用參芪調治后天之本脾胃,以固護元氣,從而開啟新安“固本培元”的序幕。其后,徐春甫在承襲汪機以參芪調補脾胃、固本培元思想的基礎上,注重脾胃元氣,認為“人之有生,以脾胃為主”“治病不查脾胃之虛實,不足以為太醫”,臨證多用參、芪、苓、術等補益脾胃元氣。與此同時,休寧孫一奎繼承汪機學術思想,結合自身臨證經驗吸收薛己溫補下元思想,深入解讀《黃帝內經》《難經》,以《太極圖說》等為依據,創“命門動氣”說,將參芪培元和溫補下元有機結合起來,強調先后天并重,脾腎同補,為固本培元治法開辟了一個新領域。自徐春甫、孫一奎之后,吳崑、羅周彥、吳澄等新安醫家在繼承固本培元的同時亦有創新。吳崑提出“針藥保元”說,將固本培元治法從方藥拓展至針灸[6]。羅周彥《醫宗粹言》首用先后天元陰、元陽劃分元氣,提出“元氣空虛生百病論”,詳細論述了元氣虧虛所致疾病的辨治要點及用藥規律,不僅拓寬了元氣的內涵,也豐富了固本培元治法,使其從著重溫補脾腎陽氣拓展到滋陰益元[7-8]。吳澄《不居集》為治虛勞專著,臨證重視脾胃元氣,尤重脾陰,認為“脾虛有陰陽之分“,論治虛勞健脾不忘脾陰,從脾虛之陰陽分治拓展了固本培元法。此外,眾多新安醫家,如余午亭、程敬通、汪文綺兄弟等,在繼承前賢基礎上,結合自身臨床實踐經驗,不斷豐富、發展固本培元治法。

新安“固本培元”理論為特定時代背景下的產物,臨證所需是其不斷傳承、創新、發展的根本動力。

2 脾腎虧虛、元氣虛損是癌因性疲乏的核心病機

CRF屬西醫學病名,因臨床多表現為疲乏無力、身重納呆、情緒異常、失眠或嗜睡等癥狀,中醫將其歸于“虛勞”范疇。虛勞是以臟腑虧虛、元氣虛損,久虛不復成勞為主要病機。張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》首提虛勞病名,并指出“食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經絡營衛氣傷”可致“五勞虛極羸瘦,腹滿不能飲食”。《諸病源候論·積聚病諸候》曰:“虛勞之人,陰陽傷損,血氣凝澀,不得宣通經絡,故積聚于內也。”《理虛元鑒·虛證有六因》曰:“有先天之因,有后天之因,有痘疹及病后之因,有外感之因,有境遇之因,有醫藥之因。”由此可見,虛勞常由多種原因所致,這與現代醫學中由腫瘤等多種因素導致的疲乏非常相似[9]。中醫學認為,正虛為腫瘤發病的基礎,而正氣虛弱,責之先后天之本,即脾腎二臟,蓋脾主運化,為氣血生化之源,元氣充養之基,腎藏精生髓,為元氣生成之根。CRF與腫瘤相生相隨,貫穿于腫瘤發生、發展以及治療的全過程中,因此臨床診治中應當考慮腫瘤自身的發生、發展以及相應治療對患者正氣的耗損。腫瘤的長期慢性消耗和治療損耗患者正氣,致使脾腎虧虛,元氣虛損,進一步遏阻精氣血津液的正常循行,從而導致機體更加虛損,恢復困難[9]。審證求因,CRF以正虛為本,其發生、發展與脾腎功能失調密不可分。

2.1 脾胃虛弱,健運失司《活法機要》曰:“壯人無積,虛人則有之,脾胃虛弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積。”脾胃居中焦,主運化,脾胃虛弱,脾失健運,機體氣血運化功能失調,故臨床可見神疲乏力、少氣懶言、倦怠嗜臥、食少納呆等癥狀。腫瘤患者經歷西醫手術、放化療等攻伐性治療,多致脾胃受損,健運失司,則氣血生化乏源,五臟六腑不得濡養,從而出現疲乏倦怠、嗜睡或失眠等癥。此外,腫瘤患者長期遭受病痛等折磨,多數情志抑郁,思慮過度,致肝郁脾虛,脾失健運,不能運化水谷精微,氣血生化無源,氣血虧乏,肌肉筋脈失養,發為疲乏。

2.2 腎精不足,元氣漸減腎藏精,主骨生髓,中醫學認為,腎中所藏精氣是維持臟腑功能活動的物質基礎和動力,骨髓、骨骼、腦府、經絡等皆依賴其濡潤滋養。程文囿《醫述·遺精》曰:“腎乃元氣之本,生成之根,以始終化之養之道也。”元氣根于腎,依靠腎中精氣化生而成,腎中精氣的充盈程度直接關系到元氣的盛衰[10]。腎精不足,使人體元氣逐漸透支,從而出現神疲乏力、精神不振、注意力不集中等癥狀。腫瘤細胞增殖以及腫瘤放化療極易損傷和消耗人體陰精,致使腎精不足,化生元氣日漸減少,臨床上表現為疲乏、失眠、健忘等,體現了CRF的特性。

2.3 元氣虛損,虛久難愈元氣,即指“真氣”“原氣”,是人體最根本、最重要的氣,來源于腎中所藏先天之精氣,在人體生命進程中,主要依賴后天脾胃水谷精氣的充養。元氣能促進機體的生長發育和生殖,溫煦和激發各個臟腑、經絡等組織器官的生理活動,為人體防御、向愈之基[11]。元氣虧虛百病生,元氣對于疾病的預防和康復有重要作用。CRF患者正氣虛弱,脾腎受損,日久致元氣虛衰,進一步影響精血津液的正常輸布,導致瘀血、痰濁的生成,同時又可加重臟腑功能的失調,形成虛實夾雜的復雜癥候,使疾病纏綿難愈。

3 固本培元法論治癌因性疲乏

CRF以脾腎虧虛、元氣虛損為核心病機,脾、腎虧虛,精氣血生化之源不足,元氣無以化生,臟腑經絡功能減退,進一步導致精氣血津液運行失常,使病程遷延難愈。固本培元法通過調補先后天之本脾腎,培護人體本元正氣,激發、調動機體自身免疫力與恢復能力。

3.1 調補脾腎以固先后天之本脾為先天之本,乃氣血生化之源;腎藏精,主骨生髓,乃后天之本。新安醫家治療虛損性病證多從脾腎入手,靈活調補脾腎,或補腎填精,或調理脾胃,或脾腎同補。

3.1.1 血肉有情,補腎填精腫瘤細胞的增殖致使CRF患者精血日益虧虛,腫瘤放化療進一步損精耗血,而僅用傳統的甘淡類植物藥不能治精血之憊,因此,在CRF的治療中當注重對血肉有情之品的使用。《素問·陰陽應象大論》云:“精不足者,補之以味。”新安醫家孫一奎《赤水玄珠·虛怯虛損癆瘵門》指出:凡治虛損之證,當從《難經》治法……損其腎者益其精。”對于腎氣虛者,孫氏以八味地黃湯去附子、加鹿茸之類以生其精。對于精血虧虛之證,葉天士亦重視血肉有情之品的應用,其認為:“五液全涸,草木藥餌總屬無情,不能治精血之憊,故無效,當以血肉充養,取其通補奇經。”《臨證指南醫案》中更是收載有紫河車、鹿角膠、鹿茸、牛乳、龜甲、豬牛羊骨髓等多種常用的血肉有情之藥[12]。應用血肉有情之品,既可補養腎中損耗之精血,更能照顧腫瘤患者正氣虛損之特性,滋養調補其余虛損諸臟[13]。

3.1.2 調理脾胃,以固后天腫瘤手術及放化療多攻伐脾胃,脾胃受損,氣血生化乏源,如不恢復脾胃元氣則百病由生。新安醫家治療虛損性病證善調脾胃,不僅重視培補脾元,亦根據脾胃二臟之特性,治療時辨陰陽而分證論治。汪機《石山醫案》云:“脾胃無傷,則水谷可入,而營衛有所資,元氣有所助,病亦不生,邪氣可除矣。”擅用參芪補脾益胃。孫一奎《赤水玄珠·虛怯虛損癆瘵門》認為:“治虛損之證,吃緊處工夫,只在保護脾胃為上。”對于后天脾氣虛之證,用益元散加減,并依據證候選用補中益氣湯、四君子湯、十全大補湯等加減治之。徐春甫《醫學指南捷徑六書·虛勞證歌》提出:“元氣虛兮參術主,脾胃調和氣血融。”臨證活用重用人參、白術、黃芪等補益脾胃元氣,固后天之本。吳澄治虛損之疾,重視脾陰,倡導理脾陰之法,創立得效九方,以芳香甘淡之品補脾而不燥其津液。“脾喜剛燥,胃喜柔潤”,葉天士在虛勞疾病的治療中提出胃陰學說,認為胃體陽而用陰,胃中陰液往往主宰人體周身津液的存亡,對減輕虛勞諸癥及預后十分關鍵,臨證多以益胃湯、沙參麥冬湯等加減化裁治之[12]。

3.1.3 溫陽益氣,脾腎同補CRF治療中應高度重視脾腎同治。李中梓《醫宗必讀·虛癆》曰:“水為萬物之源,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,百病不生。”新安固本培元法側重于虛損性病證的治療,臟腑以脾腎為主。針對先后天陽氣俱虛者,汪機主以參芪溫補陽氣,加白術增強參芪之功,山楂、韭子振奮脾陽;孫一奎重用人參、白術、茯苓等補脾藥,佐以附子、干姜、肉桂、補骨脂等溫陽補腎之品,創制壯元湯以溫補下元,振奮脾陽;對于虛勞諸證的治療,葉天士常共同培補脾腎之陽,以固護中下焦,臨證多用腎氣丸等治療虛勞脾腎陽虛之證[12]。現代新安醫家臨證亦重視補益脾腎,靈活運用固本培元法對腫瘤術后及放療后表現為乏力、消瘦、納差、精神障礙的患者進行治療,療效顯著[14]。

3.2 培元以培補生命原動力中醫學將元氣視為人體生命之動力,認為其是生命活動中不可或缺的基本物質,元氣稟受于先天,以腎中精氣為基礎,由脾胃化生的精微物質源源不斷地充養,從而維持著機體生命之本[15]。在對元氣虛損的治療上,新安醫家臨證著重于對脾腎二臟的調理,且不局限于湯藥,視病情以補為主,或攻補兼施,或先補后攻,或攻而后補。

3.2.1 不限湯藥,補養元氣CRF病因繁多,臨床常以證候群的形式出現,單一治療并不能完全應對疾病發展變化的需要,尤其在元氣虛損之階段。新安醫家治療虛損之證不拘于湯藥,諸如丸劑、膏方、針刺、艾灸、養神、食療等均有應用。汪機善用膏丸之劑以調其本,取其輕緩柔和之性、甘溫“少火”生氣之勢固護脾胃[16]。對于腎元虧敗,陰血虛耗者,汪機用補陰丸加減以滋腎元、益陰血。孫一奎《赤水玄珠·卷十》載有主治虛損勞怯的補真膏,全方綜合配伍,以健脾益腎,培補元氣為主。徐春甫重用白術、茯苓、人參等自制大健脾養胃丸以調護脾胃,培養元氣。

此外,還有針刺、艾灸等療法。《古今醫統大全·針灸直指 》提出:“虛勞灸氣海”“氣海者,元氣之所生也,故宜灸。”《醫宗金鑒》記載:“膏肓一穴灸勞傷,百損諸虛無不良。”《神灸經綸》中對于虛損的治療也多選取與脾、腎相關的穴位,如胃俞、腎俞、天樞、三陰交、足三里等補脾益腎。現代學者對于CRF的治療亦多強調顧護脾腎,臨證施以膏方、針刺、艾灸等方法,臨床療效明顯[17-19]。

此外,醫家重視飲食,強調靜心養神以調復元氣。如徐春甫《老老余編》中用壯陽暖下藥餅以治五勞七傷;孫一奎《赤水玄珠·虛怯虛損癆瘵門》提出:“食蔥粥將息,以復元氣,務要清心靜養。”

3.2.2 明辨虛實,辨證顧護元氣CRF以正虛為本,但在疾病某一階段可表現為虛實夾雜證,治療中應明辨虛實,攻補相得。新安醫家治療虛勞性疾病,首以元氣虛實情況來判斷,依據病情辨證論治。如孫一奎在《赤水玄珠》中強調論治虛損之證時需攻補得宜,有實邪者當先除其實邪,“五臟氣血虛損,補劑雖不可無,用之亦必有道,必先治其諸蟲、痰飲、宿癖,一一除盡,方可以服補劑”。其治一晨瀉日久患者,醫皆診為脾腎泄,治用溫補,孫氏憑脈辨證,認為病久,元氣虧損,食積痰濁積于中焦致泄也。于是采用攻而后補之法,果效。吳澄《不居集》指出:“外感日久,而余邪仍有未盡者,凡用補藥必兼祛邪,邪去則補亦得力。”

4 小結

CRF是以疲勞為主,常伴有納差、抑郁、失眠或嗜睡等合并癥的一種疾病,中醫學將其歸屬于“虛勞、虛損”范疇,脾腎虧虛、元氣虛損為其核心病機,治療上以固本培元為核心思路。CRF因腫瘤而起,中醫學認為,腫瘤的發病以正虛為基礎,正氣不足責之脾腎二臟,脾乃后天之本,氣血生化之源,腎藏精,乃先天之本,元氣生成之根。因此,在CRF的治療中對于脾腎二臟的調理尤為重要。固本培元治法以先后天之本脾腎為主,注重調補脾腎,培護元氣,激發、調動機體免疫力與自愈能力,在CRF的治療上,一方面能應對其復雜病因,體現審證求因,治病必求于本的本質,另一方面能依據個體差異的不同,靈活應變,進行心理疏導、生活調適等,對CRF的治療有積極的指導作用。