基于“爐煙雖熄,灰中有火”理論辨治兒童反復發作性過敏性紫癜*

張帥,張霞,,馬涵琳,王藝錦,姚飛宇,任獻青,丁櫻

1.河南中醫藥大學兒科醫學院,河南 鄭州 450000; 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000

過敏性紫癜(henoch schonlein purpura,HSP),也稱免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)血管炎,常在兒童期發病,發病率約為13/100 000～20/100 000[1]。該病常頻繁復發,遷延難愈,復發率為2.7%～66.2%,疾病遷延易致腎臟受累,嚴重影響兒童健康[2]。臨床上該病多以皮膚紫癜為首發癥狀,常伴有不同程度的消化道、關節癥狀以及腎臟受累的表現[3]。中醫古籍中無此病名記載,但根據其臨床表現,應隸屬于古籍中的紫癜、紫癜風、葡萄疫、肌衄、尿血等病證范疇[4]。

“爐煙雖熄,灰中有火”理論由清代葉天士提出,是中醫取類比象思維的具體體現,原為告誡后世醫家在濕溫病治療后期出現熱減身寒表現時不可亂投補劑,以防邪熱復熾,是指導濕溫病瘥后防復的調理方法。其不僅在濕溫病的病機闡述與治療中具有啟迪和指導作用,在其他熱性疾病中同樣意義非凡。HSP以邪熱為患居多,亦屬熱性疾病范疇,邪熱依附有形之邪,深伏絡脈,則紫癜纏綿難愈,治療上唯有清熱祛邪,則熱邪無依托之地,難以深伏絡脈,現分析如下。

1 “爐煙雖熄,灰中有火”理論內涵

1.1 “爐煙雖熄,灰中有火”理論之原義“爐煙雖熄,灰中有火”理論出自葉天士《溫熱論》:“清涼到十分之六七,往往熱減身寒者,不可就云虛寒而投補劑,恐爐煙雖熄,灰中有火也。”葉天士以取類比象之思維,概括出濕溫病后期熱勢雖減,但余熱殘存之病機。濕溫病具濕熱相合之性,熱邪以濕邪為窠臼,濕熱難以速祛,濕為陰邪,當以溫藥溫化陰邪;熱為陽邪,當以寒藥清其陽熱,兩者在治療上存在一定的矛盾之處,故濕溫病在治療上頗為棘手。吳鞠通在《溫病條辨》中言其治療之法:“內不能運水谷之濕,外復感時令之濕……徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾,黃芩滑石湯主之。”濕熱兩傷,不可偏治,故以祛濕清熱為主。然而清熱類藥物的藥性多屬寒涼,易傷脾胃之陽氣,且濕為陰邪,易傷陽氣,阻滯氣機,故濕溫病后期“濕熱一去,陽亦衰微”,此時機體出現熱減身寒之象,需詳查病機。濕熱膠結,熱蘊濕中,濕阻氣機,陽氣不通,故熱減身寒;熱蘊濕中,余熱尚存,故“爐煙雖熄,灰中有火”。若治療過程中過用寒涼清熱之品,熱漸退而濕不去,濕熱從陰化寒,方可少予溫補之藥,切忌驟用、亂投溫補之品以防邪熱復熾,“死灰復燃”[5]。故“爐煙雖熄,灰中有火”理論主要是溫病大師葉天士運用中醫取類比象之思維,解釋濕溫病濕熱難以速祛,熱以濕為窠臼,告誡后人濕溫病治療過程中出現熱減身寒之象,不可亂投、驟用溫補之品,以免余熱復熾,濕熱復生。

1.2 “爐煙雖熄,灰中有火”理論拓展熱邪為無形質之邪,每借有形之邪為依附,則熱邪難以速祛,臨床上熱邪不僅以濕邪為窠臼,瘀血、食積、痰濁、絡脈等皆可為其寄居依托之地,故“爐煙雖熄,灰中有火”理論不僅僅適用于濕溫病,亦可適用于瘀熱互結、熱食痰濁互結、熱伏絡脈等病邪并為其治療提供指導。血分有熱,血熱互結,煎熬津液,則血液黏稠,易于瘀滯;或火熱內盛,迫血妄行,血溢脈外,離經之血化為瘀血;瘀血內停,氣機郁滯,久則釀熱,熱邪可進一步加重出血或煎熬津液。《素問·熱論》云:“諸遺者,熱甚而強食之,故有所遺也。”“病熱少愈,食肉則復,多食則遺,此其禁也。”熱邪易與食積之邪相合,熱病之人,熱退少食,熱邪盡退,方可大食。若熱病過程中飲食無所禁忌,化生食積,釀痰生熱,無形之熱借有形之食積、痰濁為依附,則熱病必然遷延難愈。絡脈為由經脈主干支衡別出又逐層細分,縱橫交錯,循行表里,遍布全身,分布在臟腑組織間的網絡系統。絡體細窄迂曲,氣血運行緩慢,邪氣深入其中則“易入難出”,影響氣血運行,“易滯易瘀”,久則絡氣郁滯,津凝為痰,痰瘀互結,則“易積成形”[6]。熱邪深入絡脈,灼傷體表之陽絡,則血溢脈外,發為紫癜;灼傷臟腑之陰絡,如腸絡、腎絡,則發為便血、血尿。無論肌表之陽絡或循行于體內之陰絡,均具有絡脈生理結構及氣血循行的病機特點,即易滯易瘀、易入難出、易積成行[7]。熱邪深入絡脈,則易入難出,與痰瘀互結,則膠著難解。在溫熱類疾病后期,余熱尚存,補氣易助火戀邪,即所謂“氣有余便是火”,切忌參芪等補益之品[8],且需謹慎飲食,切忌食用肥甘厚味,以防邪熱復熾。小兒為“純陽之體”,易于化火生熱,如果疾病后期亂投溫補之品,或過食肥甘厚味,則助火戀邪,邪熱借有形之濕、瘀、食積、痰濁、絡脈為依附,則熱邪難以速祛,病情易于反復。此外,若過用寒涼,傷及脾胃之陽氣,此時需慎用溫補之品,合理選擇補益與清熱之配伍,以顧護脾胃為要,方能清余熱,補正虛,使“爐煙熄,灰火滅”。綜上所述,“爐煙雖熄,灰中有火”這一理論是中醫取類比象思維的產物,主要類比熱性疾病后期熱勢雖減,余熱殘存之普遍現象,這一理論不僅適用于解釋濕溫病后期易于反復的病機特點,也適用于治療其他病因導致的溫熱類疾病。

2 邪熱依附,治療失宜,則余熱復熾,紫癜易復

2.1 邪毒伏絡,瘀熱互結,紫癜易復過敏性紫癜臨床上多以皮膚紫癜為首發癥狀,少數以腹痛、關節痛或腎臟癥狀為首發[9]。HSP為IgA介導的系統性小血管炎,其發病與絡脈損傷密切相關,HSP患兒多為素體肺胃蘊熱,血分伏熱,感受外邪則引動內伏之熱,邪熱迫傷體表之陽絡,導致血溢脈外,發為皮膚紫癜。“離經之血便為瘀”,血溢脈外則瘀血為患,瘀血與濕熱結合,阻滯關節絡脈則關節疼痛;若損傷胃腸、膀胱或腎等臟腑陰絡,可見腹痛、便血、血尿或蛋白尿等[10-11]。邪熱毒邪深入絡脈之間,與瘀血相合,瘀熱互結,熱邪以瘀血為窠臼,難以速祛,血瘀進一步郁釀化熱,而致血熱愈熾,形成瘀熱相搏,二者互為因果[12]。劉霞認為,“熱毒作祟致瘀,瘀滯化熱,瘀貫始終”是HSP主要病機,熱瘀互為因果,“熱附血而愈覺纏綿,血得熱而愈形膠固”[13]。邪熱久羈,傷津耗氣,故紫癜遷延期以氣虛與陰虛為多。由此可見,邪熱毒邪是HSP發病最核心的病理因素之一,邪熱毒邪深伏絡脈導致瘀熱互結為HSP反復發作的最核心病機之一。

2.2 治療失宜,濕熱內生,紫癜易復《素問·至真要大論》云:“寒者熱之,熱者寒之。”中醫在HSP治療中以“清法”為主。急性期清熱涼血,多選銀翹散或犀角地黃湯等加減;遷延期滋陰降火、益氣攝血,多選大補陰丸或歸脾湯等加減;“離經之血便為瘀”,故活血化瘀亦貫穿HSP各期[14]。銀翹散、犀角地黃湯、大補陰丸等配伍中味苦性寒的藥物居多,易傷脾胃之陽氣。小兒脾常不足,用藥“稍呆則滯,稍重則傷”,所以在治療過程中,或因素體脾胃虛弱、過用苦寒,損及脾胃之陽,在紫癜治療恢復期中出現脾胃虛寒的癥狀。腎主一身之陽,或久用苦寒,日久由脾及腎,損及脾腎之陽,出現脾腎虛寒的表現。此時紫癜雖退,或偶見少量新出,但脾失運化,濕邪內生,絡脈之間仍殘留少量毒熱,誠如“爐煙雖熄,灰中有火”之言,余熱未清,正已先傷,機體正處于寒熱、虛實錯雜之狀態。小兒臟氣輕靈,為“純陽之體”,此時在治療上若驟用或過用溫補脾胃或脾腎之陽的藥物,就易導致邪熱復熾,“死灰復燃”,邪熱灼傷體表之陽絡,紫癜愈而復發,且邪熱借有形之濕邪為依附,留滯絡脈之間,則纏綿難去。國醫大師丁櫻教授認為,HSP病程中勿濫用補氣之品,“氣有余皆是火”,補氣易生火助熱,導致出現血尿和紫癜遷延[15]。然不用補益脾胃或溫補脾腎之藥,則脾胃虛寒或脾腎陽虛的癥狀不能消除,且濕邪內生,郁而化熱,深入絡脈之間,亦會導致疾病遷延難愈。因此,單純清熱或補益都不可取。

2.3 飲食不當,釀痰生熱,紫癜易復小兒“脾常不足”,消化功能未趨于完善。若過食肥甘厚味之品,易形成食積之邪,食積郁而化熱,灼津為痰,或過食燥熱腥發動風之品,釀痰生熱,痰食熱互結,亦會導致邪熱復熾,紫癜愈而復發,病情纏綿。

3 顧護脾胃,審因論治,合理用藥,則“灰火可滅”,紫癜得愈

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》第17條云:“夫者病在臟,欲攻之,當隨其所得而攻之。如渴者,與豬苓湯。余皆仿此。”清代尤在涇解釋曰[16]:“無形之邪,入結于臟,必有所據,水、血、痰、食,皆邪藪也。如渴者,水與熱得,而熱結在水,故與豬苓湯利其水,而熱亦除;若有食者,食與熱得,而熱結在食,則宜承氣湯下其食,而熱亦去。若無所得,則無形之邪豈攻法所能去哉。”故邪熱為無形之邪,一有所據,則難以速祛,當審其濕邪、瘀血、食積痰濁、絡脈郁阻等病因,審因論治,輔以清熱,則余熱難以殘存。此外HSP病程大多遷延,久病正氣耗傷,無力祛邪外出,脾胃為后天之本,氣血生化之源,治療過程中應顧護脾胃,則正氣不傷,邪氣易祛,濕邪難生。

3.1 寒熱并用,顧護脾胃脾胃為后天之本,氣血生化之源。金代醫家李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中言:“百病皆由脾胃衰而生也。”《溫熱經緯》亦言:“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱。”過敏性紫癜治療過程中多用寒涼之品,易傷脾胃,脾胃運化失司,濕邪內生,熱邪深伏絡脈,難以完全清除,濕邪與余熱相合,纏綿難愈,故以顧護脾胃為主,寒熱并用,合理調整溫、清之比例,才能清余熱、扶正氣,使濕熱難以結聚,紫癜不易反復。現代研究發現,HSP患兒由于自身免疫力低下,易感染幽門螺桿菌,而幽門螺桿菌可侵入胃黏膜,引起胃炎和消化性潰瘍的發生,且幽門螺桿菌感染可影響HSP患兒腸道菌群組成,同時降低疾病治療效果以及增加復發風險[12]。“寒熱并用,顧護脾胃”的治療思想首見于《傷寒論》。《傷寒論》第149條曰:“但滿而不痛者,此為痞……宜半夏瀉心湯。”方中半夏降逆消痞,燥濕化痰,干姜溫脾散寒,黃芩、黃連苦寒燥濕泄熱,人參、大棗、甘草補益脾氣,以復脾胃升降之職。諸藥相合,辛開苦降,寒熱并用,同時顧護脾胃,為治療寒熱錯雜之痞證的良方。在HSP急性期治療過程中,多用苦寒清熱之品,而苦寒之藥易傷脾胃陽氣,釀生濕邪,故在HSP遷延期的治療過程中,可仿半夏瀉心湯寒熱并用、顧護脾胃之治療思想。在紫癜急性期可選擇銀翹散或犀角地黃湯加減,此時若素體脾胃強健,可不加入顧護脾胃之品,以防補氣助熱;若素體脾胃虛弱,需加入陳皮、砂仁、薏苡仁、茯苓等健脾理氣之藥以顧護脾胃、理氣化濕。待紫癜褪去,此時在祛風清熱或涼血解毒之品中均應少佐陳皮、砂仁、茯苓、薏苡仁等健脾理氣化濕之品以顧護脾胃。若紫癜治療不當,久用或過用苦寒,在治療后期出現腹痛、惡心、嘔吐與少量紫癜新出的表現,可在祛風清熱或涼血解毒之品中加用干姜、白術、茯苓等溫胃健脾化濕之品,寒熱并用、顧護脾胃,則正虛得補而邪毒漸除。對于腹型HSP,證屬脾胃陽虛者,亦可選用《金匱要略》中黃土湯加減。方中灶心黃土、白術、附子溫陽健脾,阿膠、生地黃、甘草養血止血,佐苦寒之黃芩,制其溫燥,諸藥相合,寒熱并用,陰陽并調,顧護脾胃。韓世榮等[17]選用黃土湯加味,治療脾腎陽虛不能統攝血液的腹型HSP,取得了良好的療效。總而言之,要做到寒熱并用,顧護脾胃,兼顧除濕,慎用人參、黃芪等壅補之品,以防助熱,才能使熱毒漸消,而脾胃不傷。若并發幽門螺桿菌感染的患兒,應積極配合西醫抗感染治療,減少誘發紫癜的復發因素。

3.2 化瘀通絡,涼血散血HSP易瘀熱互結,深伏絡脈之中,紫癜遷延,“絡以通為用”,治療上應清熱通絡并行,方能逐步清除絡脈之中的邪熱之邪。葉天士在《溫熱論》中言:“入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。”故瘀熱互結,則應以“清熱涼血,化瘀散血”為主要治法,瘀血一去,絡脈得通,則熱邪難以獨存。臨床上常用犀角地黃湯加減治療HSP,方中犀角清心涼血解毒,生地黃清熱涼血,養陰生津,赤芍、牡丹皮清熱涼血,活血化瘀,四藥配合,共奏清熱解毒、涼血散血之功。現代研究亦證實,犀角地黃湯可提高HSP臨床療效,減少皮疹、腹痛、關節痛持續時間[18]。

3.3 清淡飲食,以防助熱過敏性紫癜亦屬于熱性疾病的范疇,在熱性疾病恢復期,應清淡飲食,如果過食辛辣肥甘之品,則會助火戀邪,導致疾病反復,遷延難愈。吳鞠通在《溫病條辨》中論述溫熱病:“陽明溫病,下后熱退,不可即食,食者必復。”并在注解中言:“下后雖熱退,余焰尚存……”故在紫癜遷延期,亦應以清淡飲食為主,少食辛辣及魚、蝦、牛肉、羊肉等燥熱腥發動風之品,以防助火生熱,邪熱復熾,導致紫癜遷延難愈。現代醫學認為,過敏性紫癜患兒機體處于高度致敏狀態,食用魚、蝦、牛肉、羊肉等異型蛋白可導致機體過敏,紫癜復發[19]。

4 驗案舉隅

患者男,15歲,以“反復皮膚紫癜1年,尿檢異常2個月”為主訴。1年前患兒雙下肢出現少量皮膚紫癜,針尖樣大小,色紅,伴雙下肢關節痛,查血常規、尿常規未見異常,診斷為“過敏性紫癜”。在外院予“活血化瘀”類中藥口服及對癥治療后,紫癜消退,關節痛消失。7個月前患者雙下肢出現紫癜反復,量較前增多,呈黃豆樣大小,無腹痛及關節痛,至當地醫院查血常規、尿常規未見明顯異常,門診予“鹽酸左西替利嗪、復方甘草酸苷及中藥”口服治療2個月,紫癜仍見反復新出。5個月前患兒查肝腎功:ALT 93 U·L-1,AST 101 U·L-1,診斷為“肝損傷”,在當地醫院住院,予“復方甘草酸苷、喜炎平、還原性谷胱甘肽、二丁腺環磷腺苷鈣針”靜脈滴注,轉氨酶降至正常,紫癜仍見少量反復。2個月前患者查24小時尿蛋白定量:301.27 mg,尿常規:尿蛋白陰性,隱血+;期間發現患者齲齒,考慮局部感染,行拔牙術后紫癜仍反復少量新出。1個月前患者因新出較多紫癜住院治療20余天,紫癜減輕出院,院外予替米沙坦口服,中藥以涼血清氣之品加減,石膏用至30 g,余略。

初診(2022年8月13日):患者自訴近半年紫癜反復少量新出,紫癜未見新出時間不超過1周。近1周雙下肢紫癜反復少量新出,針尖樣大小,色暗紅,伴胃脘部冷感、針刺樣疼痛,且患者自訴紫癜伴隨著胃痛發作而新出,自予紅棗、山藥熬茶口服后胃痛稍緩解,咽紅,平素咽部不適,扁桃體Ⅱ度腫大,咽后壁附著白色分泌物,納一般,胃部不適,眠可,大便偏稀,小便正常。24小時尿蛋白定量:226.53 mg,尿常規:尿蛋白陰性,隱血+;觀其舌脈:舌紅,苔膩微黃;左脈滑,右關脈緩弱無力。西醫診斷:過敏性紫癜;中醫診斷:紫癜病;辨證:血熱胃寒證;治則:寒熱并用,溫胃利咽。處方:干姜15 g,黃芩10 g,黃連 6 g,黨參15 g,麩炒白術15 g,炙甘草6 g,香附 10 g,紫蘇梗6 g,陳皮10 g,桔梗10 g,牛蒡子10 g,射干10 g,炒薏苡仁30 g,白扁豆30 g。7劑,日1劑,水煎,分兩次服。

二診(2022年8月20日):紫癜偶有新出,量較前明顯減少,胃脘部不適感緩解,咽部不適感亦減輕,但咽紅,扁桃體Ⅱ度腫大,納眠可,大便仍偏稀,小便正常。查C13呼氣試驗:HP+。24小時尿蛋白定量:169.03 mg,尿常規:尿蛋白陰性,隱血+;觀其舌脈:舌暗紅,苔黃膩;左脈緩滑,右關脈緩,較前有力。前方干姜減至9 g,去黃連、牛蒡子,加佛手10 g,橘絡6 g。7劑,日1劑,水煎,分兩次服,并建議擇期行扁桃體切除術及抗幽門螺桿菌治療。

三診(2022年11月4日):患者服上藥后半個月,紫癜未見新出,遂停服中藥,胃脘部不適感已經消失。2個月前咽痛,后見紫癜少量新出,遂行扁桃體切除術,手術后第3天紫癜消退,后進行3周的抗幽門螺桿菌治療。1個月前患者查肝功能,發現轉氨酶升高,伴紫癜有數個針尖樣大小新出,口腔潰瘍,遂至我院住院保肝治療,現轉氨酶降至正常,全身未見皮膚紫癜,口腔潰瘍已痊愈。觀其舌脈:舌紅,苔微黃膩;左脈滑而有力,右關脈滑,稍乏力。以“寒熱并用,顧護脾胃”為治則,予半夏瀉心湯加減,處方:姜半夏6 g,黃芩10 g,黃連6 g,黨參15 g,知母10 g,梔子10 g,淡竹葉10 g,姜黃10 g,升麻 15 g,防風 10 g,白及15 g,玄參20 g,炒火麻仁 20 g,甘草6 g。14劑,每日1劑,水煎,分兩次服;并告誡患者勿食肥甘厚味及辛辣之品。

四診(2022年11月18日):復查24小時尿蛋白定量:197 mg,尿常規:尿蛋白陰性,隱血+;前方去知母,加香附10 g,佛手10 g,14劑,每日1劑,水煎,分兩次服。后隨訪患者,停藥2個月余,紫癜未見反復,24小時尿蛋白定量51.69 mg,尿常規:尿蛋白陰性,隱血+,紅細胞14.9 μL,轉氨酶未見異常。

按:臨床上過敏性紫癜在兒童及青少年中多以風熱、血熱為多見,“疹為太陰風熱,斑為陽明熱毒”,紫癜大量新出,密集成片,若舌紅,苔黃,脈滑數,以實熱為多,可選擇清氣涼營散血之品,使血分熱邪從氣分透轉而出,然病輕則不可過用清氣之品。《黃帝內經》言:“大毒治病,十去其六。”該患兒出院時病情已經減輕,前醫卻選用大劑量石膏,石膏為大辛大寒之品,過用則傷胃陽,故患者出現胃脘部冷痛,考慮患者素有血熱內蘊,不能單純以溫補脾胃為法,需寒熱并用,以溫為主,稍佐清熱,故以干姜黃芩黃連人參湯加減。后患者脾胃功能恢復,因其素體陽盛,易于化火,出現口腔潰瘍及紫癜少量新出,故以半夏瀉心湯加減,減去干姜、白術等溫燥之品,加知母、梔子、淡竹葉等苦寒清熱之品,以清為主,用人參、甘草顧護中焦脾胃,姜黃破血行氣以逐瘀。患兒前期以脾胃虛寒為主,后期以脾胃實熱為主,寒熱虛實前后各異,故前期用藥以溫為主,溫胃理氣化濕,稍佐清熱;后期以清為主,顧護脾胃,佐以化瘀之品,同時配合清淡飲食,則邪熱無所羈留。

5 結語

“爐煙雖熄,灰中有火”理論是中醫取類比象思維的產物,無形邪熱借助有形之濕邪、瘀血、食積痰濁等邪氣,深伏絡脈,久羈不去,若治療失宜或飲食不當,則會導致邪熱復熾,紫癜愈而復發。治療上首先應顧護脾胃,在寒熱與虛實準確辨證的基礎上,合理調整溫、清之比例;其次審因論治,祛除有形病邪,才能使有形邪氣得除,無形之熱得清,使機體達到“陰平陽秘”的狀態,則“灰火漸滅”,紫癜得愈。