宣肺法治療便秘的研究概況*

陸裕進，戴銘

廣西中醫藥大學 廣西南寧 530001

便秘是臨床上常見的胃腸疾病之一，患病率高達15%[1]。據統計，成年人慢性便秘總患病率為10.9%，并呈現逐年增高的趨勢[2]。便秘臨床表現為排便次數減少（每周少于3次）、糞便干硬或排便困難[3]。西醫認為，結腸感覺運動障礙和盆底功能障礙是其主要發病機制[4]。

中醫認為，便秘發病的原因可歸納為飲食不節、情志失調、年老體虛以及感受外邪，其基本病機責之為熱結、寒凝、氣滯、氣血陰陽虧虛而引起腸道的傳導失常。大腸具有傳導糟粕和吸收津液之用，其在臟腑功能活動中，其性以降為順，以通為用。以“宣肺法”治療便秘，是古人對中醫意象思維的臨床應用。治療上重視肺經的引導，使玄門之氣出入有常，升降之機回環有路，清升濁降而津液常運，糟粕當有出路。文章從基礎理論剖析，總結臨床研究相關應用，結合有關宣肺法現代機理研究，旨在揭示“宣肺法”在便秘治療中的運用概況，以期為臨床提供借鑒。

理論基礎

宣肺法屬于解表法的范疇，基于宣肺法思想應用于便秘的治療取之于中醫下病上治的治療原則。《素問·五常政大論篇》有言：“病在下，取之上。”下病上取之法被后世醫家認識和應用，其中又以丹溪翁創立“提壺揭蓋”理論并應用于治療下焦之癃閉[5]為代表，現代以提壺揭蓋法宣暢肺氣可治療便秘[6]等諸多下焦疾病。茲予宣肺法應用于便秘的理論基礎總結如下。

1 肺主一身之氣

《素問·五臟生成》載：“諸氣者，皆屬于肺。”肺主一身氣運之始，通過宣肺肅降之能保證了全身氣機升降之衡。六腑以通為用，以降為順，其中又尤以大腸之通降為最。《證因脈治》云： “肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹。”可知肺之宣發不離肅降之力，故腸腑糟粕的出入有序同樣依賴于肺氣之宣。

2 肺主行水

《醫方集解》曰：“肺為水上之源。”肺主行水，行者，動也，賴肺之通調而運。《醫學源流論》：“開上源以利下流。”肺之宣開則水道有利也。大腸糟粕滯留不下，似無水行舟，水液代謝異常必關乎于肺之失宣也。

3 從肺治腸

《素靈微蘊》記載：“肺與大腸，表里同氣。肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”。肺與大腸是在氣機升降、津液傳輸上的相輔相成。《中西匯通醫學精義》曰：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導，是以理大便必須調肺氣也。”肺氣不宣則腑氣不下、津液失布，故邪痹大腸者，須調肺氣以論，正如胡玉堂在《臨證指南醫案》評“蓋腸痹之便秘，先生但開降上焦肺氣，上竅開瀉，下竅自通矣”。

臨床應用

筆者發現許多醫家在便秘治療的中藥處方中更偏于應用宣肺之法，且皆由此取得滿意療效。名老中醫任順平教授辨證治療功能性便秘的根本治則在乎一個“通”字[7]，其配合“宣降肺氣法、清腸通腑法”治療策略，臨床效果卓著。全國名老中醫陳寶貴教授認為，治療便秘可采用“提壺揭蓋”法，達到“由上治下、由肺治腸”的目的[8]。有整理發現，國醫大師徐景藩常于辨證治療便秘的基礎上參用桔梗等祛風宣肺以通秘結[9]，并認為上竅閉郁則下竅不通，肺失清肅則腸腑閉塞不暢，便秘論治非局限于瀉下通腑一法[10]。可見，此類名醫大家對治療便秘之法的應用思想存在一定的共識，當值得臨床參考。故文章茲以總結宣肺法的臨床應用如下。

1 補氣宣肺法

本法適用于中老年病后體弱、婦女產后等原因引起的便秘。臨床以排便困難，伴隨氣喘，倦怠乏力，面色無華，食欲差，舌質淡，苔薄，脈細弱等。此證以虛證為主，緣由患者年老體虛或長期慢性疾病的消耗導致中氣不足，脾胃之氣生化乏源，氣機升降阻滯，宣降失職，肺氣不宣，引起大腸腑氣不降，傳導不利而糟粕滯留。此常以黃芪、人參、白術、甘草補脾胃之氣，著以麻黃、杏仁等以疏肺之開宣，則上焦氣化有源，吐故納新而腑氣沉降有力，大腸傳導有司。劉明月等[11]自擬黃芪湯（黃芪、火麻仁、陳皮、白蜜）為主方加麻黃、杏仁、當歸、桃仁、麥冬等，對98例氣虛型為主的便秘患者進行為期1周的臨床治療觀察，近期治愈67例（68%），顯效28例（28.5%），有效3例，無效0例，總有效98例 （100%）。諸氣皆屬于肺，培土生金之余合宣肺肅降以通絡行氣，可見補氣生血，宣肺通便之法對于氣虛性便秘治療是值得肯定的。

2 潤腸宣肺法

本法適用于熱病傷津或肺系疾病遷延不愈，水谷津液失于通調，燥邪傷津，腸腑津枯，終致大腸津液失調而傳導不利的患者。臨床上常見于干咳少痰，肌膚不澤，便下干結如顆粒狀，舌紅，苔少或黃，脈細等癥，此類患者關鍵責之于津液失布，肺之水道失宣，故治療上常以生津潤腸合開宣行水相協調，在潤腸通便的基礎上合以肅降之機，則糟粕可化為順風之舟，無有不行也。此證當以全瓜蔞、郁李仁、草決明等以生津潤腸，配合杏仁、牛蒡子、麻黃、桔梗等開宣肺氣，抓住腸燥津虧之機，再著以臨床辨證加減，則腸道津液有司，大腸通腑有力。馬曉敏等[12]以120例腸燥津虧證便秘患者作為研究對象，以自擬方（山梔子，郁金，杏仁，桔梗，厚樸，枳實，蘆薈等）作為治療觀察組；對照組予以麻仁膠囊口服治療。結果 顯示，對照組總有效率81. 67%；觀察組總有效率可達到93. 33%。可見觀察組治療效果明顯優于對照組。

3 疏肝宣肺法

本法適用于氣機郁滯型便秘，該類患者常有情緒控制失調的特點，臨床常見于急躁易怒或思慮無常。肝者，貫陰陽，統氣血，握升降之樞者也，其主升發，性喜條達；肺者，治節出焉，主宣發肅降，二者協調有序則有龍虎回環之勢，氣機升降有衡則氣血之力得以運轉有常，腸運有力而邪有出路。氣機郁滯者，水濕不運，津液失調，腸腑失潤，氣壅于糟粕而終成氣之秘。臨床上表現為胸腹脹滿不得宣，或干咳煩躁，大便干結，舌苔薄白或紅，脈澀等癥。此類患者猶如困著風眼之舟，其病機當責之于升降氣機之亂。故治療上當從肝肺論治氣機之變。臨床上以柴胡、香附等疏肝理氣之要藥，配以桔梗、杏仁等引導氣之出入有序，最后以枳殼、青皮等破氣行氣而得以疏氣。常用經典名方如蘇子降氣湯、六磨湯等。段云春等[13]自擬疏宣湯（炒柴胡、白芍、玫瑰花、桔梗、枳殼等）治療伴隨煩躁或抑郁型相關的便秘患者。對照組以琥珀酸普蘆卡比利片治療為主。在第2、4、6周療效對比中，治療組總有效率分別為90.6%、87.5%、87.5%，對照組分別為90.0%、83.3%、80.0%。如此，中藥治療組和西藥治療組高下立判。

4 補腎宣肺法

本法多適用于年老津枯、陰虛型便秘患者。中醫認為病有虛實之分，此法用以虛證為主，兼以虛中夾實。腸道久運無力，陰液失于濡潤，此為久虛之源；糟粕滯留，壅塞不通則表現出假實之機。臨床上因為久病遷延，病機虛實更替，相互夾雜，臨證更需要主次分明。《癥因脈治·大便秘結論》云：“若元氣不足，肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結。”腎為先天之本，元氣發源之始，其開竅于二陰，主五液。腎陽虧虛則腸失溫煦，大腸寒痹則傳導無力；腎陰虧虛則腸失濡潤，縱使有力而邪無以出路。而肺氣之治節根源于先天之腎陽、后天脾胃之生化及外界清陽之氣的結合，后合心脈以布散全身，另肺為氣之主，腎為氣之根，故對于偏向于老年人引起的便秘，臨床上當以補腎為要點，有別于陰陽之辨證，配合宣肺之氣為引，可達到標本兼治之效。如陳凱旋[14]以陰虛型便秘患者為研究，治療組予滋腎宣肺法（熟地黃、何首烏、黑芝麻、桔梗、杏仁、枳實、厚樸等），對照組予滋陰潤腸口服液治療。結果 顯示，治療組有效率93.3%，對照組有效率83.3%，滋腎宣肺法在改善便秘患者排便間隔時間、排便時間等癥狀上有很好的療效。邵巖峰以陽虛性便秘患者作為研究對象，自擬溫陽宣肺方作觀察組，與莫沙比利聯合多庫酯鈉治療做對比分析，結果觀察組總有效率為86.0%，高于對照組的42.0%，最終認為溫陽宣肺方能明顯改善陽虛型老年功能性便秘[15]。

治療機理研究

1 現代基礎研究

有研究觀察認為從肺論治便秘之理可能是通過上調肺腸組織神經遞質P物質（SP）含量，下調肺腸血管活性腸肽（VIP）含量來達到治療作用[16]。對肺腸VIP作用機制進一步研究發現，肺腸VIP可能是肺與大腸相聯系的共同物質基礎[17]。肺腸VIP不僅可以調節腸道水液代謝[18]，而且對氣道平滑肌、支氣管分泌和肺循環的調節以及在某些肺系疾病（如哮喘等）發生發展中發揮著重要的作用[19]，肺的功能失調當在于肺之宣發肅降失衡，可見血管活性腸肽在“宣肺法”治療便秘中扮演著重要的角色。聯合方劑進行深入研究，基于補中益氣湯[20]、蒲輔周潤腸通便制劑[21]、疏肝潤腸方[22]、附子丁香散[23]、益氣開秘方[24]對血管活性腸肽影響的研究總結中發現，降低血管活性腸肽水平含量是便秘得以改善的關鍵之一。此類研究對臨床上應用宣肺法治療便秘提供了一定程度的現代醫學印證。

2 藥物及歸經研究

宣肺法應用常涉及肺經藥物，如杏仁、桔梗、麻黃皆屬于肺經，尤擅于宣肺降氣。現代研究認為苦杏仁可能是通過修復部分SCF/c-kit信號通路、促進Cx43的表達而發揮改善腸道功能的作用[25]；然而周歡[26]等認為苦杏仁苷可能通過TSLP-DC-OX40L通路調節Th1/Th2失衡參與哮喘發病和氣道炎癥，為苦杏仁苷防治哮喘提供了實驗和理論依據。現代藥理實驗發現桔梗湯總皂苷和桔梗湯總黃酮均可以不同程度的抑制炎癥介質或細胞因子、改善肺部病理變化，恢復肺部正常功能[27]；鄭豐杰等研究卻發現，加味桔梗湯（《傷寒論》原方桔梗湯加浙貝、紫菀）改善便秘小鼠腸道傳輸功能的機制可能與調節肺、腸組織中神經肽NKA、VIP的含量有關，神經肽NKA、VIP可能在肺腸生理病理聯系之間發揮了信息傳遞作用[28]。有學者研究證實，麻黃可以增強胃腸蠕動和分泌從而改善便秘，結果認為其與副交感神經興奮密切相關[29]；基于動物實驗研究發現，麻黃生物堿可能通過cAMP/PKA/CREB信號通路改善過敏性哮喘大鼠的肺部炎癥[30]。可見，杏仁、桔梗、麻黃都具有明顯的肺腸雙向調節作用。此類藥物的研究為宣肺法治療便秘提供了中藥的現代醫學理論支撐。

小 結

近年來針對宣肺法治療便秘的研究，不管是基于古籍醫案、臨床應用或者實驗性相關探索，都說明了中醫宣肺法參與治療的可行性及重要性。但是臨床上便秘不一定會引起肺系疾病的出現，從而在很多時候容易忽略潛在的上焦氣機變化，難免出現一味通下而效不達之候。在臨床上以“宣肺法”治療便秘可以總結為補氣宣肺法、潤腸宣肺法、疏肝宣肺法、補腎宣肺法，尤須注重辨證論治，活靈活用。正所謂先哲有言：“檢譜對奕奕必敗，拘方治病病必殆。”

綜上，以宣肺法為核心思想切入，當區別于從肺論治大腸，肺臟論治可清、可瀉、可養、可宣等，大腸病亦非就局限于便秘。以宣肺法為延申論治便秘有牽一發而動全身之奇效，配合臨床辨證，最終引導或恢復腸腑通降之能。但不足在于，其一，缺少與非肺系疾病相關聯的便秘治療對比分析，當然有學者認為其亦可能包含氣分郁滯之病機[31]，輔以提壺揭蓋法宣肺升提，同樣或有奇效；其二，基于肺腸理論的細胞分子生物學研究機制仍處于模糊階段，宣肺法涉及的中藥作用機理仍缺少足夠明確的循證研究。故此，宣肺法治療便秘的研究仍需要更進一步的深入探索以及臨床求證。