疏肝解郁法辨治肺結節的驗案舉隅*

吳亞輝，徐麗芳，鄭鵬飛，張芬芬，蘭智慧

1 江西中醫藥大學 江西南昌 330004

2 江西中醫藥大學附屬醫院 江西南昌 330006

肺結節是指肺部影像上表現為實性或亞實性的肺部陰影，其呈現為密度增高、局灶性、類圓形的特點，直徑≤30mm[1]。隨著影像學在臨床上得到廣泛運用以及肺癌篩查的全面普及，越來越多的小體積的肺結節被發現，組織活檢是判斷肺結節性質的金標準，而由于很難進行穿刺活檢，目前尚缺乏其他特異性的定性診斷標準[2]。依據影像學特點，可將肺結節分為低危、中危和高危3種類型，中低危結節的治療策略以定期復查CT隨訪評估為主，而對于高危結節，為提高病人的生命質量，應盡快清楚的識別其良惡性，并及早手術切除惡性腫瘤。

蘭智慧教授師從國醫大師洪廣祥教授，第四批全國中醫臨床優秀人才，兼世界中醫藥學會聯合會呼吸病專業委員會常務理事，江西中醫肺癌聯盟第一屆聯盟副主席，江西省研究型醫院學會肺系病分會副主任委員，臨床擅長肺系疾病的中醫防治，對肺結節的中醫藥治療不拘泥予常規思想，深剖其病因病機，臨床辨證論治療效顯著。筆者有幸跟師臨床學習，現將蘭智慧教授辨治肺結節經驗總結如下。

病因病機

1 氣郁為本

《黃帝內經》中說：“內傷于憂怒，而積皆成矣”。《諸病源候論·氣病諸候·結氣候》指出：“結氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內”。從古代醫籍可知，積之所成與七情內傷密切相關。《血證論·臟腑病機論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈暢通”，肝喜條達，惡抑郁，長期煩躁焦慮、抑郁不安使肝失條達，肝失疏泄則致氣機失調，全身氣機郁滯，血不能行，由氣郁形成血郁[3]。吳鞠通曰：“肝氣久郁，痰瘀阻絡”。[4]說明痰瘀因肝氣郁結，氣機不暢，氣血津液運行不暢，久而所致。氣機不暢，肺首當其沖，氣郁結于內而導致心情郁悶[5]。肝氣主升，肺降為順，肝失疏泄，氣機不暢，郁滯在內，影響肺的宣發肅降[6]。肺氣失宣，治節失司，津液輸布失常，凝聚為痰，且痰濁內阻，亦使血行不暢，瘀血內生[7-8]。綜上可見，肝氣郁結，氣機不暢是關鍵，痰瘀阻絡乃為果。現代生活節奏快，人們的壓力大，焦慮抑郁的發生率越來越高。有研究表明焦慮、抑郁情緒與肺結節發生密切相關，而且大部分肺結節患者表現出以焦慮、抑郁為主的精神狀態[9-10]。有學者調查顯示輕度或中度焦慮的肺結節患者人群中，女性較男性更容易產生焦慮[11]。《黃帝內經》曰：“內傷于憂怒，而積皆成矣”“女子以肝為先天”。筆者導師對臨床病例觀察及分析發現，部分患者是以體檢的方式發現的肺結節，且長期存在易怒、情緒不寧、遇事易焦慮不安，喜嘆息、憂思憂慮、急躁的性格特點，部分肝郁體質的病人常易發生或合并乳腺結節、甲狀腺結節、子宮肌瘤等積聚類疾病，且肺結節病人尋求中醫治療，并不是為了簡單的隨訪，恐懼肺結節轉癌而焦慮不安，同時這類病人又易導致肝氣郁結，更加使得肺結節聚而難散。可見，肺結節的發生發展，雖病位在肺，但與肝之疏泄密切相關。導師認為其病機有二，一則：肝郁體質患者，性情急躁易怒，長期的抑郁狀態導致肝失疏泄，氣機郁滯，進一步影響肺失宣發肅降，肺失宣降，治節失司，津液輸布失常，而凝聚為痰；氣滯不運，血行不暢，瘀血內生，日久形成肺結節；二則：患者情志焦慮，抑郁，氣機不暢，肝郁氣結，氣結則易生痰濁血瘀，痰濁血瘀又易阻滯全身氣機，惡性循環，日久促使肺結節的形成。

2 痰瘀為標

古代無肺結節的病名，中醫根據肺結節在影像上表現為有形之塊的特點，將其對應的中醫病名用“肺積”“積聚”概括[12-13]。王清任言：“氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也”。朱丹溪言：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰”、“痰挾瘀血，遂成窠囊”[14]。痰濁痹阻肺絡，瘀血停滯血脈，氣血交換運行失常，遷延日久則痰瘀互結，膠著聚集便成積塊，可見，痰瘀是生成結節的重要病理因素。《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》所載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊”[15]。《明醫雜著》：“老痰郁痰，結成粘塊……肺氣被郁，凝濁郁結而成，歲月積久，根深蒂固”，說明氣機不達、氣不得通為其因，痰血搏結，氣、血、痰交雜為病乃其果。痰瘀互結是形成有形積塊的病理因素之一。肺主通調水道失司，在肺中形成痰濁之邪，痰濁久而化熱，煎熬血液，最終形成結節。

臨證治療

1 治病之本——疏肝理氣，調暢情志

百病生于氣，朱丹溪云：氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁[16]。氣郁停滯則血行不暢，氣郁則濕阻，日久聚濕成痰，痰瘀互結，而成結節[17]。明代王肯堂云：“治積之法，理氣為先。”肝氣郁結，氣機不暢，升降失常，津血無以化，變生痰瘀停積于肺，重以疏肝調肺、理氣解郁。龐安曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而行。”且氣為血之帥，氣行則血行，氣暢則血暢，結者易散。故此，理氣對于肺結節的治療至關重要，治宜疏肝解郁，方用逍遙散為基礎方。筆者導師不拘泥于常規，常常賦予古方以新生，在辨證論治基礎上，將逍遙散運用于治療肝郁體質肺結節，取得很好的療效。逍遙散方劑構成主要包含有柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術、炙甘草等，其中君藥為柴胡，具有疏肝解郁、調達氣機，調肝之用，柴胡皂苷具有抗抑郁和抗焦慮作用[18]；當歸、白芍養血柔肝，補肝之體；白術、茯苓、炙甘草共有健脾之功，未病先防，防肝木橫犯脾土。肺結節的治療以疏肝理氣為主，逍遙散雖屬和法，但通過加減化裁，確體現出“消法”之精髓所在。

肺結節隱匿性比較強，無明顯的不適癥狀，不易于發現，部分存在癌變的風險，對于患者而言，如同在身體里埋有一顆隨時會爆炸的隱形炸彈，以致產生焦慮不安的心理，長期焦慮抑郁的患者由此又加重了抑郁的程度，因果循環，從而更進一步的加重了病情。中醫情志護理在預防疾病和延長生命方面發揮了重要作用，根據不同原因引發的心理異常狀態，進行醫患溝通、心理疏導和情緒調養，可以達到提高生活質量的目的[19]。因此，在治療的過程中，筆者導師多次強調在治療過程中要注重配合心理的疏導，調養情緒，勿過多的憂慮，放寬心態，同時要加強身體鍛煉，合理飲食，以期達到更好的治療效果。

2 治病之標——化痰消瘀，軟堅散結

《素問·至真要大論篇》曰：“結者散之”，此類化痰之法是用來治療積聚類疾病的方法[20]。筆者導師認為針對有形的肺結節可從“消”法入手治療。回顧肺結節病因病機，在治療肺結節時，在理氣之本基礎上，加以化痰、消瘀散結，這正是“消法”的體現。肝主升，肺主降，若肝郁氣結，氣機不暢，影響肺的宣發肅降，津液輸布失常，痰瘀自生；或機體氣滯，氣血運行不通，形成痰瘀；加之情志不暢，肝郁氣結，痰瘀內生，久則形成肺結節。“痰”“瘀”是肺結節形成的重要因素，屬有形之邪，病邪已成，故豁痰散結貫穿疾病治療過程的始終。根據氣滯、血瘀、痰凝病邪性質的不同，在疏肝理氣、宣暢氣機的基礎上，兼顧活血消瘀、化痰軟堅散結類中藥治療。肺結節為有形之疾，膠著難消，配伍白及、貓爪草等攻堅散結之品；若有痰濕之象，則加入法半夏、陳皮，起到燥濕化痰、消痞散結的功效，同時陳皮配合柴胡亦可起到理氣健脾之功；若有痰熱者，則以全瓜蔞、浙貝母清熱化痰、散結消癰；若病人患病日久，瘀血較重者，恐當歸一味活血之力不足，還需其他藥物助力增強行氣活血化瘀之功，比如川芎、桃仁、三棱、莪術等藥物，此外，還可以輔助使用一些燥濕化痰、理氣健脾的藥物幫助治療。臨床上，患者的病情常較為復雜，要靈活變通，才能最大程度的發揮中醫藥的療效。且痰瘀已成，當加用活血化瘀、化痰散結類藥物，消散已形成的病邪。

病案舉例

朱某，男，44歲，2021年12月29日初診。主訴：發現肺結節半年。追問病史：患者常年心情郁悶，容易生氣，遇事則焦慮不安，情緒不寧，易噯氣，喜嘆息，憂慮，于2021年6月21日體檢胸部CT提示兩肺小結節（2～5mm），體檢報告建議其半年后隨訪。半年后患者復查肺部CT，顯示結節未消失。期間患者恐擔結節惡變，焦慮不安，故此遂來尋求中醫藥治療。現病史：易怒、情緒不寧，遇事則焦慮不安，噯氣，喜嘆息，咽中痰滯感，有少量的白粘痰，無咳嗽，口不干不苦，無胸悶胸痛，夜寐差，易醒，納可，二便平，咽稍紅。無吸煙史。查體：兩側呼吸運動一致，語顫未觸及增強或減弱，兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，舌紅，苔白，脈弦細。實驗室檢查：血常規未見異常；胸部CT顯示左肺下葉前低段少許微小結節。西醫診斷為多發性肺結節，中醫診斷為肺積，中醫辨證為氣滯痰凝證，治療以疏肝解郁、化痰散結，方選逍遙散加味，處方：柴胡10g，白芍10g，白術10g，炙甘草6g，當歸6g，薄荷10g，茯神15g，厚樸6g，紫蘇葉15g，白及10g，貓爪草15g，14劑。顆粒劑，1 劑/d，2次/d，早晚分服。同時囑咐患者調養情緒，勿過多的憂慮，放寬心態。

1月19日二診。患者服藥后情緒不寧、焦慮不安、噯氣、嘆息、寐差的癥狀改善1/2，白粘痰，10口/d，咽中痰滯感，無胸悶胸痛，口不干不苦，納可，二便平，舌紅稍暗，苔黃白，舌邊齒痕，脈弱。咽稍紅。處方：前方去厚樸、貓爪草，加法半夏10g、川芎6g、陳皮10g，20劑。另囑患者放松心情，注意調節自身情緒。

2月16日三診。患者目前情緒不寧、噯氣、嘆息、寐差、咽中痰滯感癥狀較前明顯改善了，白粘痰，10口/d，易咯出，口不干不苦，無胸悶，納寐可，二便平，舌紅，苔白滑，脈細。咽稍紅。處方：守29/12方，薄荷改12g，加法半夏10g，14劑。囑患者調節情緒。

3月2日四診。復查胸部CT提示結節消失。患者無噯氣，偶有嘆息，無急躁易怒，寐差癥狀改善，無咽中痰滯感，胸口偶爾感游走性悶脹感，可自行緩解，無咳嗽咳痰，納寐可，二便平，舌紅，苔白厚，脈細。咽稍紅。處方：守29/12方，去紫蘇葉，加法半夏10g、青皮10g、川芎6g、全瓜蔞15，14劑。顆粒劑。1 劑/d，2次/d，早晚分服。囑患者調節情緒。

按：患者素有情志不舒，氣機不暢，且得病后情緒更加緊張不安了，這契合肺結節中因情志不暢導致肝氣郁結、氣機不暢的病因病機演變。肝失疏泄，郁結于內，故見情志不暢，嘆息噯氣；患者又恐結節惡變，情緒焦慮不安加重，故而夜寐欠安；肝氣橫逆犯脾，脾失運化，津液停聚為痰，結于咽喉，出現咽部異物感；肝主升，肺主降，肝失疏泄，影響肺失宣降，治節失司，津液輸布失常，而凝聚為痰；且氣滯不運，血行不暢，瘀血內生，痰瘀互結，從而形成肺結節。舌紅乃氣滯化熱，苔白是痰凝之象。脈弦為氣滯所見，辨為“氣滯痰凝”，方選逍遙散加減，以疏肝行氣，治病之源。其中柴胡疏肝解郁，條達肝氣；當歸、白芍養血柔肝；白術、炙甘草健脾和中，茯神安神；薄荷助柴胡以散肝郁；厚樸行氣散結；佐以紫蘇葉、白及、貓爪草等攻堅散結之品，以治其標。二診患者噯氣、嘆息、寐差好轉，在前方中加重化痰散結治其標，故加法半夏，陳皮以燥濕化痰，加入川芎，以行氣活血散結之功。后在此基礎上微調，辨治月余，復查胸部CT提示結節消失，且噯氣、嘆息、易怒、寐差、咽中痰滯感癥狀完全改善，說明病癥方藥相符。后續治療期間，仍需重視活血化瘀、化痰散結的治療，以調理氣機貫穿始終，繼續予前方鞏固治療。

小 結

隨著越來越多的肺結節被發現，肺結節已經成為臨床常見的疾病，其病因復雜。目前，肺結節的臨床治療尚處于一個探索階段，更有效、更精準的診斷和治療措施有待進一步制定。在臨床實踐中，中醫藥參與治療肺結節有較好的效果，其病機與治療方法需要進一步探討，以構建肺結節防治的中醫模式，使中醫藥在肺結節的防治中發揮更大的作用。導師認為針對氣郁體質型肺結節，其氣機不暢是關鍵，痰瘀之邪為標，即是致病因素，亦是病理表現。導師在辨證論治基礎上，以疏肝理氣、調暢情志為主，兼顧化痰祛瘀法治療氣郁體質肺結節，且痰瘀已成，加強化痰祛瘀散結之功，消散病邪。輔助情志護理、心理疏導，囑咐患者平日保持良好的情緒，適當運動，增強體質。其辨證論治治療效顯著，為肺結節的防治提供新的思路。