基于“腎絡微癥積”理論論治IgA腎病

王曉樂，呂靜

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110032

2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧沈陽 110847

IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）是一種常見的腎小球疾病，50%的患者在25～30年內將進入終末期腎病[1]。國內流行病發現，IgAN是我國透析的首要原發性疾病，數量龐大的透析人群，已成為我國公共衛生部門丞待解決的重大問題。中醫溯源，本病無特定的記載，病名多歸于“ 尿血”“腎風”“腰痛”等范疇。病位涉及腎、脾、肝等多臟。臨床多以反復發作的肉眼血尿，或持續鏡下血尿、蛋白尿等為主要表現[2]。近年來，臨床多將IgA腎病的發病視為腎絡微癥積的形成，筆者現對其進行探討，以期為IgA腎病的臨床論治另辟蹊徑。

現代醫學診療IgA腎病的新思路

IgA腎病在臨床診療時，大多采取宏觀辨證與現代理化指標相結合的治療途徑，現已逐漸形成一種中西醫結合獨具特色的腎臟病機理論。中醫四診合參的宏觀辨證論治方法，結合西醫的病理學檢查結果，雖然在中西醫論治中卓顯療效，但其理論卻表露不足。IgA腎病的臨床表現與病理損傷程度并不吻合[3]。依據西醫光鏡的檢查途徑，程小紅等人[4]發現其組織病理學改變各式各樣，部分病理變化表現為臨床癥狀輕，病理變化重，同一病例不同腎小球之間的病變程度也不一致。IgA腎病的臨床表現與病理改變之間呈現的并非為一一對應的關系，同一種證型極可能出現不同程度的病理變化。另外，中醫宏觀的辨證，指在疾病發展過程中，對病理的階段性總結，反映的也是機體本階段的反應能力與狀態。而IgA腎病是呈持續性發展的疾病，證候不斷變化。臨床的四診辨證，只能針對IgA腎病當下出現的證候，新的證候仍然層出不斷。因此，中醫學司外揣內的宏觀辨證思維方法，對于本病并非完全適用。IgA腎病的臨床診療中，加入微觀的辨證方法，將彌補宏觀辨證診治的不足。臨床依據現代病理學檢查結果，結合微觀辨證的治療方法，進行組方用藥，以此論治腎臟中的疑難雜癥，現已取得滿意的療效。

腎絡微癥積理論

腎絡理論是中醫基礎理論的重要組成部分，依據腎臟的生理學結構，腎小球中富含層層環繞的毛細血管網，腎小球入球小動脈粗而短，出球小動脈細而長[5]。由于腎小球獨特的生理結構，使其毛細血管的壓力偏高，約相當于主動脈平均壓的60%左右，大概8kPa[6]。從現代病理學基礎的角度，血流阻力的倍增，導致腎臟血流速度變得緩慢，血液的黏稠度也不斷增高。病理狀態下，腎臟血流因受阻而運行不暢，從而形成瘀血，終成癥積。腎絡病證臨床表現的核心特征包括癥積[7]。腎絡病證的形成，即營衛氣血、津液運行不暢，以至于輸布障礙、滲注失常，進而引發瘀滯，形成腎絡微癥積。癥積損傷腎絡，腎絡損傷產生的瘀血，將為癥積的疾病進展提供病理基礎，而一旦出現瘀血，表示絡病已經發展至較為嚴重的病理階段。

積之病名，于《內經》中首次被記載：“外中于寒……津液澀滲，著而不去，積乃成已。”癥病之說，記載于《金匱要略》中，張仲景用桂枝茯苓丸治療癥疾。中醫古籍中多有論述癥、瘕、積、聚之間的關系，以及癥積和瘕聚各自的發病特征。《雜病廣要·積聚篇》提出“癥即積，瘕即聚”。《景岳全書》所云“癥瘕之病，即積聚之別名也。”說明癥積和瘕聚代表同一種疾病，因為處于不同的病理階段，而定義為不同的名稱。《醫宗金鑒》言：“以牢固不移有定處者，為癥為積”。《類證治裁》曰： “無形之瘕聚，其散易，有形之癥積，其破難”。《醫碥》中言：“積者……或食、或痰、或血，積滯成塊。”說明癥積是由于痰、食、瘀等邪積滯而成的有形腫塊，并具有固定不移的病理特點，其治療相對也比較棘手。

腎絡微癥積理論是基于“腎絡理論”與“微癥積理論”之上形成的，是結合腎臟的生理結構與病理特征等理論基礎而提出的新理論。最先提出腎絡微癥積理論的是呂仁和教授，將糖尿病的產生視作瘕聚的形成過程[8]。呂教授認為腎絡微癥積的形成，是機體感受內、外之邪，造成正氣虧虛，或體內生成毒、瘀等病理產物，久病入絡，阻滯脈道，損傷腎絡，最終生成腎絡微型癥積。

腎絡微癥積理論與IgA腎病

中醫基礎理論中，瘀被歸結為病理產物性病因，具有固定不移的致病特點。IgA腎病后期，補體沉積引發血液的高凝狀態，可視為瘀的改變。瘀濁之邪斂聚不散，進一步加重腎絡血管病變。腎絡脈失于濡養，則表現為動脈內膜纖維化及玻璃樣變。《內經》言：“凝血蘊里不散……積乃成已。”凝血則為瘀血，可見癥積之源也為瘀血。王永均根據IgAN病理的形態和結構，將腎絡瘀痹癥分為脈絡不和，死血凝著和腎內微癥積共三個層次，并認為腎內微癥積的形成系風濕之邪與痰瘀相互膠結，使臟器虛弱所致[9]。陳美香及其團隊經流行病學調查，發現IgAN的中醫證候中濕熱證和血瘀證為60.5%[10]。從上述可知，腎絡微癥積是IgA腎病的主要階段，腎絡微癥積的理論對于IgA腎病的診療有著重要價值。IgA腎病的眾多患者之中，只有5%～30%尿檢異常的患者能完全緩解[11]。可見，IgA腎病的病情多表現為持續漫長且難以逆轉。《景岳全書》有關癥積的論述，“蓋積者……由漸而成者也”。說明腎絡癥積也是日久形成的病證，呈進行性發展且病勢趨于緩慢。另外，IgA腎病病理學檢測出的病理產物，從形態學角度上是一種具有實質性的有形之物。《血證論》中強調“瘀血在經絡臟腑間，則結為癥瘕”。癥積所指的大多也為瘀血等有形實邪。IgA腎病的病理產物性質與癥積的定義不謀而合。綜上所述，IgA腎病與腎絡微癥積理論之間，無論從西醫還是中醫的角度，無論從病因還是病理特點，抑或是病情發展特點等諸多方面，皆表明二者有著密不可分的聯系。IgA腎病腎臟的損害進程，實際就是腎臟有形之癥積的發病過程。

IgA腎病的病因病機

有關IgA腎病的病機比較復雜，難以一概而論。張敏鷗[12]認為IgA腎病是水濕、痰瘀內阻，腎微癥積，血不歸經所致。付義[13]認為IgA腎病的病機為正氣虧虛，伏邪擾腎，病位在腎絡，為本虛標實之證。現從腎絡微癥積理論，分析IgA腎病的病因病機。

1 脾腎兩虛，絡虛致瘀

IgA腎病的發展過程中，腎臟功能最先受損，病情遷延后波及脾胃、肺、肝、三焦等臟腑。腎為先天之本，脾為后天之本，脾、腎生理功能的正常運行，依賴于先后天的滋養。飲食不節，損傷脾胃，致脾失攝納，精微不固，升清降濁功能失司。或者素體虛弱，IgA腎病發展日久，久傷及腎，耗傷腎氣及腎精。腎中精微虧空，腎絡失榮。腎虛則腎失封藏，腎氣要通過腎陰、腎陽來推動和調節臟腑，并且腎氣要依靠于腎精的充養。腎精不足，腎氣難以充養，則腎陽不能推動臟腑經絡，臟腑官竅得不到溫煦，氣血津液的化生和輸布發生障礙。氣血津液難得腎精的濡養，氣血運行不暢，阻滯脈管發為瘀血，津液不行，凝結成痰。痰瘀互結，交錯夾雜，膠結日久，纏綿難愈，痹阻絡脈，終成腎內癥積。在臨床上多表現為腰痛、水腫等癥狀。腎氣虛則腎封藏功能失司，氣不統血，血行失約亦成瘀。痰、瘀之邪，既是IgA腎病的主要病理產物，也是疾病加重的重要因素。

2 邪氣侵襲，絡損致瘀

臨床認為IgA腎病的產生多與黏膜感染相關，在中醫上，多指風、濕、熱等病邪[14]。《素問·評熱病論篇》中論：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。機體本虛，易復感風熱、濕熱等外邪。肺為五臟之長，肺葉嬌嫩，外邪侵襲，首先犯肺。《靈樞·經脈》論述足少陰腎經的走行規律言：“從腎上貫肝膈，入肺中”，可知足少陰腎經循行于肺。肺腎二臟之間的病理關系十分密切，正如《身經通考》中表示“腎病必先求之于肺”。肺中外邪，可循經內犯于腎。據統計，30%的患者患有呼吸道感染后疾病加重病史[15]。肺與大腸為表里關系，肺中外邪，大腸亦受其牽連。國外一項試驗表明，炎性腸病與IgA腎病的形成亦有關[16]。《靈樞·百病始生》中言：“腸外之絡傷，則血溢于腸外……而積成矣。”說明大腸參與了癥積的產生機制，同時也說明了大腸與IgA腎病的產生也有關聯。IgA腎病患者多出現腹瀉，中醫將其視為濕熱之邪下注所致。濕邪趨下，侵襲下焦，釀生濕熱，則生濡瀉。病程之初，風熱、濕熱皆合熱邪，均可灼傷脈管，損傷脈絡，血行不暢，病理可見血管水腫以及內膜下黏液水腫。臨床為急性發作期的表現，即加重的水腫及突然出現的肉眼血尿、蛋白尿明顯增加等[17]。就同《金匱要略》中所言：“熱在下焦者，則尿血。”病程不斷遷延后，邪氣凝滯化毒，盤居脈管，毒煉成窠穴，癥積初步生成，病理下可見血管內膜纖維化及玻璃樣化改變。

總之，IgA腎病的病機概括為臟腑虛損，久病正虛，或邪氣盛實，正不斂邪，釀生痰濁、瘀血等有形病理產物，日久膠結，痹阻腎絡，凝聚毒素，導致腎單位或間質組織出現一系列病理改變，使腎臟發生不可逆性實質性損害，而發為癥積。

IgA腎病的論治

古代的中醫學認為癥積的由來，也不外乎正虛與邪郁，因此治療時，多采用補正與攻邪。《靈樞·水脹》言： “其可犯也，衰其大半而止”。癥積可攻，但要適度，防止正虛。《醫宗必讀》中，將癥積分為三期治療，總的原則為扶正祛邪，同樣講求攻補適度。張景岳總結積聚的治法有四，為攻、消、散、補。后世醫家也多運用補虛攻邪的治療方法，并在其基礎之上進行繼承與發揮。參見歷代醫家的診療經驗，筆者依據IgA腎病的病理產物與臨床特征，提出“補虛榮絡消癥”、“活血祛瘀消癥”的治法。

1 補虛榮絡消癥

IgA腎病的疾病發展過程中，病初為系膜細胞增生，細胞基質增多，逐漸發展為腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質纖維化，此時屬于IgA腎病的慢性期，即慢性腎功能衰竭期[4]。此期正氣已虛，邪氣偏勝。腎小管的功能受損，臨床出現夜尿增多、下肢水腫等癥狀，宏觀辨證為脾腎兩虛證。《景岳全書》中言“凡脾腎不足，及虛弱失調之人，多有積聚之病”。所以，此期在治療時，應注重調整臟腑功能，補脾以固腎，補養諸虛以疏通脈絡。從微觀的辨證角度，腎臟出現腎間質纖維化與腎小球硬化等病理表現，在形態學上視作痰瘀之邪纏綿膠結的結果，實邪凝結生成的病理產物當屬實證。因此，結合微觀與宏觀的辨證方法，在補虛榮絡的基本治療的基礎之上，佐以消癥除積的治法。臨床一項新的研究發現，芪薊腎康顆粒總黃酮能減少IgA在腎小球系膜區的沉淀，改善IgA腎病大鼠血尿和蛋白尿的癥狀[18]。黃芪具有補中益氣之功，小薊具有祛瘀止血的功效，二者相輔，虛實兼顧，以行補虛消癥之法。王永均教授臨床常用的經驗用方復方積雪草，主治腎內微癥積，將當歸補血湯與下瘀湯兩方化裁合用，易?蟲為積雪草，補消并行，延緩腎功能損傷進展[19]。樊均明教授[20]在臨床執證中，合用當歸、三七、黃芪三味補益氣血藥，望以補求通。亦沿用古代消癥散結之法，合用昆布、牡蠣、大黃、川芎四味藥物，以達到化痰散結、祛瘀消癥的目的。癥積消散，則現存有形之病邪得以解決。氣血暢達，推動血行，絡脈得通，則IgA腎病呈持續性進展之憂患將得以根除。

2 活血祛瘀消癥

臨床除了推崇消補兼施的治法之外，活血祛瘀的治療方法也同樣受到重視，并且大多數醫家將IgA腎病產生的病理產物辨為實證。程小紅等人[4]認為，本病從微觀的角度辨證無虛證，并將腎臟細胞增生、系膜基質增多以及新月體的形成，皆歸屬于熱（火）毒、風濕、痰瘀；腎臟球囊粘連、腎小球硬化及腎小管萎縮、腎間質纖維化、毛細血管腔狹窄等表現，歸屬于寒濕、痰瘀、濁毒。其中瘀是圍繞疾病發展的重要因素，也是本病加重的核心病因。瘀血停聚脈管，造成血管微血栓，久聚則加重血管病變，出現內膜纖維化及玻璃樣變等慢性改變[21]。故臨床診療時，應注重靈活運用活血化瘀藥。張勝容教授[22]強調尤其是對于腎小管損傷后，一旦出現紅細胞管型，需強化活血化瘀的治療。張教授結合絡病理論，認為IgA腎病的病理改變皆與“腎絡瘀阻”特點相符。故臨床常使用丹參、當歸、水蛭、地龍、赤芍等活血化瘀通絡的藥物，以抑制腎小球損傷的進展。根據臨床具體的病理表現，張教授亦酌量添加金銀花、連翹、鬼箭羽、蒲公英、滑石等一些清熱利濕、散寒解毒等藥物。除此之外，臨床亦常用涼血止血劑治療IgA腎病，消腎絡之瘀血，行消瘀散結之功，下病上治，尿血自止[23]。

結 語

綜上所述，IgA腎病相當于腎絡微癥積的表現，本病的核心病機為正虛邪實，虛為癥積的始動因素，痰瘀是構成癥積的病理基礎。基于腎絡微癥積理論指導下，依照補虛攻邪總的治療原則，總結出補虛榮絡消癥、活血祛瘀消癥的治法。新世紀各個領域趨于發展的同時，醫學也與之一同奮進，傳統的宏觀辨證方式與微觀辨證的協同治療，將開拓醫學視角。在IgA腎病的治療中，注重消癥散結方法的應用，阻止腎絡微癥積的形成和發展，臨床方能取得良好的療效。只有全方面多角度的掌握IgA腎病的發展進程，才能為優化IgA腎病臨床治療方案，治療人類復雜疾病發揮其更大的價值。