孟河醫派馬培之治療跌打損傷用藥規律分析

戴文昊 ?？〗?解 強 劉亦冰 高 俊 張 曦

1.南京中醫藥大學研究生院，江蘇 南京 210046；2.常州市中醫醫院骨傷科，江蘇 常州 213003；3.張曦省名中醫工作室，江蘇 常州 213003

跌打損傷是一種常見的中醫骨傷科疾病，中醫認為，人體遭受外力影響導致的筋骨損傷、氣血失和及肢體臟腑受損都屬于跌打損傷范疇，故將“跌打損傷”列為諸傷之總論[1]。該病多會導致損傷局部瘀血腫痛，活動受限等，如不及時施治，有影響日后正常機體功能的可能。相較于西醫西藥的單一性與較大副作用，中醫中藥可根據患者個體差異與病情變化，四診合參，辨證施治，及時靈活調整藥物，且副作用較小，能夠更好地治療跌打損傷。

馬培之(1820年—1903年)，江蘇武進縣孟河人，名文植，字培之，晚年號退叟[2]，清代名醫，孟河四大家之一，在內科、外科造詣頗深，被譽為“江南第一圣手”[3]。馬培之出生于中醫世家，13歲起便隨祖父馬省三習醫，后拜于費伯雄、王九峰等名家門下，博眾家之長，集群英之精，醫術聞名江南。他曾被慈禧太后詔入宮中治病，因治療卓有成效被賜予“務存精要”匾額，以示褒獎[4]。在“費、馬、巢、丁”孟河四大家之中，馬氏尤以外科見長，著有多部外科著作。在傷科領域，馬氏也有自己的獨到見解，其“注重氣血，補益肝脾”的學術思想為后來孟河骨傷流派所傳承。本研究整理馬培之治療跌打損傷的處方50首，基于中醫傳承輔助軟件，分析馬培之治療跌打損傷的用藥規律，探尋馬氏診治該類疾病的臨床經驗。

1 數據與方法

1.1 數據來源 本研究的數據來源為《孟河四家醫集》[5](馬培之醫集部分包括《醫略存真》《馬培之醫案》《務存精要》《外科集腋》《馬評外科癥治全生集》《傷寒觀舌心法》《藥性歌訣》《青囊秘傳》《紀恩錄》)中收錄的馬培之治療跌打損傷的處方。

1.2 納入標準 ①處方中包含完整的藥物組成與煎服方式；②處方中明確提出主治功效為“跌打損傷”或“跌撲損傷”。

1.3 排除標準 ①處方只含有單味中藥；②處方功效不明確。

2 分析方法

2.1 數據收集與規范化處理 根據納排標準共收集整理出符合研究條件的方劑50首。參考2020版《中華人民共和國藥典》中藥名稱對數據進行規范化處理。如“炒白芍”“炒黑蒲黃”規范為“白芍”“蒲黃”；“懷牛膝”“淮山藥”規范為“牛膝”“山藥”；“落得打”“辰州砂”規范為“積雪草”“朱砂”；“炙乳沒”規范為“乳香”和“沒藥”等。另外，處方中出現的“桃紅”為海莉花，具有活血通經之功。主治功效的規范，將“跌撲損傷”規范歸為“跌打損傷”一類。藥物四氣的規范，將“微溫”規范為“溫”等。五味的規范，如將“微苦”規范為“苦”等。

2.2 數據錄入與分析 將上述刷選整理規范后的處方由專人錄入中醫傳承輔助平臺軟件(V2.5)系統中，錄入完成后，再由雙人對數據進行核對，以保證數據的準確真實性，確保結果的可靠性。利用中醫傳承輔助平臺系進行處方中中藥的用藥頻率分析、關聯規則分析、藥物屬性分析以及層次聚類分析等，探尋馬培之治療跌打損傷的用藥規律與臨床思想。

3 結果

3.1 用藥頻次 對50首處方中出現的158味中藥進行頻次統計，使用頻次大于等于6次的中藥共有29味，使用頻率(頻次/總處方數)均在12%以上，其中使用頻次大于等于15次的中藥有四味，分別是當歸、乳香、沒藥和紅花，使用頻率分別為52%、46%、42%和34%，詳見表1。

表1 50首處方中出現頻率12%以上的中藥總結表

表1(續)

3.2 中藥屬性統計

3.2.1 中藥四氣統計 對50首處方中的中藥進行中藥四氣統計分析，溫性藥的使用頻次最高，為246次，其次為寒性藥與平性藥，分別為99次和94次。中藥四氣統計雷達圖如圖1所示。

圖1 50首處方中用藥四氣雷達圖

3.2.2 中藥五味統計 對50首處方中的中藥進行中藥五味統計分析，辛味藥的使用頻次最高，為287次，其次為苦味藥與甘味藥，分別為273次和143次。中藥五味統計雷達圖如圖2所示。

圖2 50首處方中用藥五味雷達圖

3.2.3 中藥歸經統計 對50首處方中的中藥進行中藥歸經統計分析，歸肝經的中藥使用頻次最高，為327次，其次為歸脾經中藥與歸心經中藥，分別為254次和216次。中藥歸經統計雷達圖如圖3所示。

圖3 50首處方中用藥歸經雷達圖

3.3 中藥關聯規則分析 對50首處方中的中藥進行關聯規則分析[6]，置信度代表前者出現時，后者的出現概率。支持度代表兩者同時出現的概率，設定置信度為0.9，支持度為5，得到常用藥物組合。對得到的藥物組合進行用藥規律分析，將其規則網格化展示。結果顯示，“乳香，沒藥”這一藥物組合出現頻次最高，達到19次，其次是“當歸，紅花”“當歸，乳香”“當歸、沒藥”和“當歸，乳香，沒藥”，分別達到16次、14次、13次和12次。詳見表2、表3，藥物關聯規則網絡如圖4所示。

表2 50首處方中出現頻次大于等于10次的藥物組合表

表3 常用藥物組合關聯規則分析表

圖4 置信度為0.9條件下藥物關聯規則網絡展示圖

3.4 基于復雜系統熵聚類的核心組合 在改進的互信息法的分析結果基礎上，選擇相關系數為8，懲罰系數為2，設置3味藥的核心組合，得到16個，詳見表4。

表4 基于復雜系統熵聚類的核心組合表

3.5 基于無監督的層次聚類的新方分析 在以上核心組合的提取基礎上，點擊軟件“聚類”功能，進行進一步演化，提取出新處方8首，詳見表5。

表5 基于層次聚類分析的新方分析結果表

3.6 網絡展示 利用軟件的“網絡展示”功能，直觀的表現出藥物之間的關聯[7]，導出新處方的網絡展示，如圖5所示。

圖5 新處方的網絡展示圖

4 討論

跌打損傷是指因跌撲、擊打、金刃等造成的皮肉筋骨及內臟受損的一類病證，輕者局部瘀血腫痛，或破損出血，重者傷筋折骨，或吐血下血。其發病機理為瘀血壅滯，血閉氣阻。清代醫家沈金鰲在《雜病源流犀燭》中記載：“跌撲閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也?！睆娬{跌打損傷導致氣血失和，錢秀昌也在《傷科補要》中提及：“夫跌打損傷，墜墮磕之證，專從血論?！币蚨{理氣血是治療跌打損傷這類疾患的關鍵。孟河醫派一向注重“氣血并重”的原則，馬培之在臨床中診治傷科疾病的遣方用藥也無不蘊含著這一思想精髓。

在中藥單體的分析中，通過處方的用藥頻次分析，筆者發現當歸、乳香、沒藥的使用頻率最高?！夺t學啟源》以“氣溫味甘，能活血補血”來描述當歸的功效，現代藥理研究表明，當歸中活性成分歐當歸內酯A和阿魏酸松柏酯有極強的活血止痛作用[8]，而當歸富含的多糖類物質又起著主要的補血作用[9]。乳香和沒藥均為樹脂類中藥，有散瘀定痛、消腫生肌之效，前者偏入氣分，善于調氣，后者偏入血分，長于破泄。研究表明，兩者的主要活性成分均具有抗菌、抗炎、抗氧化等功效[10]。《景岳全書》中有云：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。人生所賴，唯斯而已?！瘪R培之在診治跌打損傷疾患時兼顧氣血，注重整體調控，療效顯著。通過對中藥的藥物屬性分析，筆者發現馬培之對跌打損傷之病所開處方，多以藥性辛苦溫，屬肝脾心經的中藥為主。《素問·調經論》中記載：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”溫性中藥能夠溫通經脈，散寒止痛，從西醫角度分析，該類中藥對內分泌系統，中樞神經系統及能量代謝功能等均有不同程度的作用[11]。與此同時，溫性中藥所對應的五味屬性大多屬“辛”。散表邪，散結滯，散里寒，行血，行氣乃是辛味藥的功效。清代汪昂在《本草備要·藥性總義》中論述：“辛者，能散，能潤，能橫行?！睔鉃檠畮?，血為氣之母，氣推動血于脈中循行氣，辛味藥行氣行血，通調氣機，通暢氣血。而苦味藥的應用頻次緊隨其后，苦味藥能泄，能燥，能堅，《素問·六元正紀大論》言：“歲宜苦以燥之溫之?！笨鄿卦餄?，脾喜燥惡濕，苦溫之中藥能夠恢復脾胃運化，鼓舞氣血生成。從藥物歸經屬性分析，歸肝經、脾經、心經的中藥最多。肝者，血之藏，筋之宗?！端貑枴そ浢}別論》有云：“食氣入味，散精于肝，淫氣于精?！备窝溆?，方能養精，筋得所養，運動靈活，故治療跌打損傷首應責之于肝。脾為后天之本，是氣血生化之源，在體合肌肉主四肢，一旦脾失運化，清陽不升，四肢廢痿。正如《素問·太陰陽明論》所說：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！备尾匮?，脾統血，肝脾同調，脾運健旺，生血有源，從而促進跌打損傷后疾病的恢復。另外，心主身之血脈，與肝脾之間關系密切，共同影響體內氣血的生成與運行。由藥物屬性的分析結果可以看出，馬培之治療傷科疾病對行氣調血的重視。

在中藥藥對組合的分析中，通過中藥的關聯規則分析，可以看到藥物組合使用頻次排在前五位的分別是：“乳香，沒藥”“當歸，紅花”“當歸，乳香”“當歸、沒藥”和“當歸，乳香，沒藥”。這些藥物多為辛苦溫味藥，歸肝脾心經，多具有活血止痛，散瘀定痛，補血調經，消腫生肌等功效?！叭橄?，沒藥”相配，注重行氣活血散瘀止痛，多適用于瘀血疼痛為主的病案，偏實證。實驗表明，乳香和沒藥的水提物對家兔凝血酶時間的具有拮抗作用，揮發油及其余配伍組合能夠提升家兔抗凝血酶活性，兩者相配，活血化瘀功效更強[12]。當歸與紅花相配，注重補血活血散瘀止痛，多適用于瘀血血虛為主的病案，偏虛證。研究發現，當歸和紅花相配伍有協同增效之功，對血虛大鼠的血液中血紅蛋白指標有明顯提升[13]。通過復雜系統熵聚類的組方規律分析，共得到核心組合16個 ，為了發現藥物之間隱性經驗[14]，又進一步演化出8個新方，根據方劑組方規律和臨證經驗篩選出三個有意義的候選新處方，分別是方1、方3和方7。方1由當歸、牛膝、丹參、延胡索、五加皮組成，方中當歸、丹參補血活血，調經止痛；牛膝、五加皮補益肝腎；延胡索行氣止痛，該方加減后可能適用于年老體虛的跌打損傷患者。方3由延胡索、三七、桃仁、郁金組成，三七散瘀止血，消腫定痛，桃仁郁金活血祛瘀止痛，該方加減后可能適用于瘀血壅滯的跌打損傷患者。方7由乳香，沒藥、朱砂、自然銅、紅花、麝香組成，朱砂安神鎮靜，麝香開竅醒神，自然銅散瘀止痛，接筋續骨，該方加減后可能適用于心神無定或舉止失控的重癥跌打損傷患者。但三方的合理性仍然需進通過臨床進一步驗證[15]，再從臨床運用中得到療效評價與反饋信息，以期更好的傳承馬培之乃至孟河骨傷科流派的學術思想。

綜上所述，本文基于中醫傳承輔助平臺，挖掘探索孟河醫派馬培之診治跌打損傷的用藥規律，總結馬氏治療該類疾患注重“氣血同調，補益肝脾”的思想精髓，為孟河骨傷科流派的發揚傳承提供一定幫助。