基于“去宛陳莝”理論探析慢性腎臟病中活血藥物的應用

邢越洋 王 深 張宏旭 范 軍

1.天津中醫藥大學，天津 300073 ；2.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是指由各種原因導致的慢性腎臟結構和功能障礙的疾病。有研究[1]顯示，我國成人CKD患病率為13.2%，并在逐年上升。大量臨床觀察和實驗研究表明，瘀血貫穿慢性腎臟病病程始終，對疾病的發生、發展和預后起著至關重要的作用，“從瘀論治”“活血化瘀”是慢性腎臟病的重要治則治法。筆者試從中醫“去宛陳莝”的理論探析在慢性腎臟病的治療中活血藥物的應用情況，以饗讀者。

1 “去宛陳莝”與“瘀血”的理論內涵

“去宛陳莝”理論出自《素問·湯液醪醴論》，原文：“岐伯曰：治于權衡，去宛陳莝，微動四極，以復其形，開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五臟。”“去宛陳莝”“開鬼門”“潔凈府”稱為“治水三法”，被歷代醫家奉為治療水腫病的重要準則。對于去宛陳莝的闡釋和理解，歷代醫家的觀點基本一致，認為去宛陳莝的意思是去除機體內積聚已久的陳腐物質，如水濕、痰飲、濕濁、瘀血等[2]。張景岳在《類經》中云:“苑,積也。陳，久也。莖，斬草也。謂去其水氣之陳積，欲如斬草而漸除之也。”高士宗在《素問直解》中言：“莝,腐也,去宛陳莝,謂津液充廓,則去其積久之腐穢。”楊上善在《太素》中注：“去宛陳，宛陳，惡血聚也，有惡血聚，刺去也。”王冰注：“菀，積也。陳，久也。除，去也。言絡脈之中血積而久者，針刺而除去之也。”《黃帝內經太素·九針要解》注：“宛陳，謂是經及絡脈聚惡血也。”可見，“去宛陳莝”的理論離不開“水”與“血”。水與血具有密切的關系。在生理上，血與水均是人體重要的精微物質，同來源于脾胃所運化的水谷精微，是謂“津血同源”，血行于脈中，濡養機體，津液潤澤全身，使脈道通利，脈管充盈，血液充足。在病理上，“血不利則為水”，水聚成濕、痰、濁，又能阻礙血液運行，發為瘀血。兩者相互影響，既是病理因素又是病理產物。由此可見，在水腫病的治療中，不可單純利水消腫，更應該加以活血藥物的使用，是謂“去宛陳莝”。

2 從“瘀血”論慢性腎臟病的病機

中醫無“慢性腎臟病”的病名，根據其臨床表現，可歸為“水腫”“腰痛”“關格”等范疇。慢性腎臟病多是由于機體虧虛，外邪侵襲，或是飲食勞倦所傷，或因水腫、淋證、消渴等病遷延不愈，或因藥物損害，導致脾腎兩虛，日久終致全身氣血陰陽衰竭，水濕、痰飲、瘀血、濁毒等內蘊機體。其病機多為本虛標實，本虛以脾腎氣虛、脾腎陽虛、陰虛、陰陽兩虛等為主，而標實以水濕、痰飲、濕熱、瘀血、濁毒為要。

其中，血瘀證是慢性腎臟病最常見的證型[3-4]。瘀血貫穿病程的始終，既是慢性腎臟病的病理產物，也是慢性腎臟病的病理因素，對疾病的發生、發展和預后起著至關重要的作用。瘀血的形成有多方面因素，有因虛致瘀和因實致瘀。氣虛則無力推動血液在脈中流通，行血不暢而可發展為血瘀；陰虛生內熱，引起津液耗損，無法順利載血，導致血行遲緩，出現瘀血；陽虛無以溫煦血液，血凝而致瘀；精虧則血脈失養，血脈失去充養，脈道不利，血行遲緩而成瘀；水濕痰阻、濕熱壅滯、氣機不利均可導致氣血運行受阻，脈絡氣血阻滯，形成瘀血。由于瘀血的形成因素多種多樣，故瘀血的性質不同、程度不一，病人邪正盛衰不同，在臨床上，應重視“辨證論治”，合理地選擇不同種類活血藥物，達到“去宛陳莝”“治病必求于本”的目的。

3 從“瘀血”論慢性腎臟病的治法

3.1 慢性腎臟病瘀血證的臨床表現 在慢性腎臟病的形成和發展過程中，由于人體正氣盛衰、體質強弱的不同，瘀血的形成因素、性質程度、新舊深淺不一，在臨床上，具有不同的表現形式和臨床特點。如何準確把握瘀血證的臨床特點是進一步治療的關鍵因素，可從舌、皮膚、脈象、伴隨癥狀、西醫實驗室檢查指標等方面綜合判斷。望舌：舌質紫暗、有瘀斑瘀點，舌下脈絡增粗色青紫；望皮膚：面色晦暗或黧黑，肌膚甲錯；脈象：脈沉、遲、細、澀。伴隨癥狀：身痛，痛有定處、狀若針刺，失眠、脫發，女子痛經、量少、色暗、有血塊。實驗室檢查指標：血尿、蛋白尿、高脂血癥、高凝狀態、血清胱抑素C升高、同型半胱氨酸升高、血栓形成。

3.2 慢性腎臟病瘀血證的治法

3.2.1 養血和血以化瘀 養血和血是化瘀力量最輕的，適用于慢性腎臟病早期，瘀血程度并不嚴重的階段。CKD的1～2期，此時腎臟代謝功能尚良好，僅有輕度的血肌酐升高，腎小球濾過率降低，患者無明顯臨床癥狀或僅有輕度的水腫或尿潛血(+)，微量蛋白尿，面色萎黃，腰部酸痛，脈弦。此階段當養血和血。“和”，調和之意也，調和氣血陰陽營衛，恢復血液在機體脈絡的正常運行。代表藥物如丹參、川芎、赤芍、生地、白芍、當歸。

丹參常配伍川芎。丹參入心肝，心主血，肝藏血，可祛瘀生新，《本草綱目》謂其能“破宿血、生新血”；川芎辛散溫通，為血中氣藥，走而不守，通全身脈絡。《雷公炮制藥性解》云：“川芎養新生之血以調經。丹參川芎二者相配，共奏養血活血之功，且寒溫相伍，不傷胃氣。”現代藥理研究[5]表明，丹參具有清除自由基、抗脂質氧化、抑制炎癥反應、抗血小板聚集和抗血栓形成的作用，從而改善腎組織的血液循環和腎小球基底膜通透性, 防止腎小球硬化，延緩腎間質纖維化。曹慧等[6]研究表明川芎提取物可明顯降低大鼠的炎癥因子，從而減輕腎小球的病理損傷，降低血肌酐、尿素氮、尿蛋白。

赤芍性味苦寒，能清血分郁熱，與生地黃合用，可清熱涼血養陰，適用于陰虛內熱或濕熱壅滯所致的瘀血偏于熱者。有研究[7]表明，赤芍能夠抗血小板聚集，舒張血管，改善血液粘稠度，穩定微循壞。

當歸性味甘溫，歸心、肝、脾經，與養血斂陰之白芍合用，善治血虛血瘀，且溫可散寒，適用于血虛或寒邪凝滯所致瘀血者。現代藥理研究[8-9]表明，當歸中的主要活性物質當歸多糖，具有抗炎、促進造血功能、調節免疫、護腎臟的作用。

3.2.2 活血通經以化瘀 隨著慢性腎臟病病程的進展，當發展至CKD中期即CKD3期，該階段患者蛋白尿定量逐漸升高，腎血管病變逐漸嚴重，腎臟功能出現明顯異常，表現為血肌酐和尿素氮的異常升高，亦可出現其他并發癥，如高血壓、腎性貧血、腎小管酸中毒、鈣磷代謝異常，患者臨床癥狀可表現為多種，程度加深。患者可出現水腫、面色晦暗，舌質青紫、舌下絡脈顏色加深，紋理增粗，脈沉。其他實驗室指標如血脂出現異常，輕度電解質紊亂，血清胱抑素C升高、同型半胱氨酸升高。此階段患者血瘀程度進一步加重，CKD3期是治療慢性腎臟病的關鍵時期，及時有效的干預可以有效改善腎小球濾過率，延緩腎臟纖維化進程。單純的養血和血力量偏弱，故應用活血力量稍大一些的活血通經藥物以化瘀。代表藥物如大黃、桃仁、五靈脂、蒲黃炭、大黃炭。

桃仁配大黃，來源于桃核承氣湯。《長沙藥解》言“桃仁主通經而行瘀澀，破血而化癥瘕”，《本草新編》言“桃仁，味苦、甘，苦重于甘……苦以破滯血，甘以生新血……攻堅而散血”；大黃味苦下泄，則血瘀可通，《神農本草經》言其可“蕩滌腸胃，推陳致新”。兩者相合，剛柔并濟，活血通經消瘀，同時大黃通腑泄下，給邪出路，從大便而解。有研究[10]表明，大黃中的大黃素和大黃酸能夠下調糖尿病腎病小鼠體內炎性因子的表達，進而保護腎臟組織，延緩腎小球硬化和腎間質纖維化進展；大黃總游離蒽醌能降低CRF大鼠血清肌酐和尿素氮水平，抑制腎纖維化，延緩腎衰竭發展過程。

五靈脂配蒲黃，來源于失笑散。五靈脂甘溫，入心肝血分，通利血脈；蒲黃甘平，行氣活血。失笑散活血化瘀，適宜于肝經瘀血者，腎為肝之母，此乃實則瀉其子。國醫大師張大寧[11]應用此配伍可有效緩解CKD患者的臨床癥狀，降低血肌酐，減輕腎臟病理改變。

炭類藥物：大黃和蒲黃炒炭后，在原有功效之上，減其苦寒之性，增加吸附作用，炭類藥物在人體胃腸道中發揮作用，可以吸附毒素、肌酐、尿素氮等，從而降濁排毒。

3.2.3 破血下血以逐瘀 CKD4期，此階段患者病程時間較長，腎臟功能顯著受損，腎間質纖維化程度嚴重，其他系統并發癥進一步加重，可見面色黧黑、舌質紫暗，有瘀斑瘀點，舌下絡脈青紫，紋理增粗，肌膚甲錯，甚則皮膚瘙癢，脈沉澀。此階段瘀血程度進一步加重，部位較深，同時腎間質纖維化、腎小球硬化，采用力量更大的破血下血藥物，蕩滌體內的瘀血，從而保護殘存的腎功能，提高患者生存質量。代表藥物如三棱、莪術。

三棱和莪術均可破血祛瘀、行氣消積止痛，三棱為“血中之氣藥”，莪術為“氣中之血藥”，二者合用行氣活血祛瘀，可行一身之氣血。需要注意的是，此階段患者雖瘀血較重，但正氣亦虛，三棱、莪術應小劑量使用，同時注意固護脾腎兩臟。藥理研究[12]表明，兩者中的有效成分，具有改善血液流變學、抗凝血、抗血栓的作用。白正學[13]綜合藥理分析與臨床研究，認為三棱與莪術配伍治療慢性腎臟病療效顯著。

3.2.4 蟲類藥物的應用 慢性腎臟病中后期的患者或病情日久入絡，瘀血時間長、部位深、范圍廣、性質頑固，病情遷延不愈。蟲類藥物走竄搜剔之性強，無癥不至, 無堅不破, 能深入病灶，祛除久瘀，散結化積。代表藥物有地龍、水蛭、土鱉蟲等。

水蛭，功擅破血逐瘀、祛除癥瘕積聚，《神農本草經》云其“主逐惡血, 瘀血, 月閉, 破瘀血積聚, 無子, 利水道”。《醫學衷中參西錄》曰:“凡破血之藥多傷氣分，唯水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損。”地龍，性味咸寒，可清熱利尿，通利經絡。《得配本草》言其“能引諸藥直達病所……利小便……破血結”。土鱉蟲，入心、肝、脾經，心主血，肝藏血，脾生血，故土鱉蟲專主血證，破堅下血閉，祛血積癥瘕。

有研究[14-15]表明，蟲類藥物及其提取物，具有抗凝、抗血小板聚集、調節脂質代謝，改善腎臟微循環，從而抑制微炎癥狀態，減輕腎小球系膜細胞增殖和腎小球硬化, 減輕蛋白尿和低蛋白血癥, 改善腎功能，延緩腎臟病進展。

蟲類藥物大多性味咸寒，藥力駿猛，易傷正氣，故在使用中需要嚴格掌握用量及服用時間，中病即止，做到邪去而不傷正，不可過量、久服。

4 小結

筆者基于“去宛陳莝”理論，以瘀血為切入點，淺析在慢性腎臟病的中醫藥治療中，針對瘀血的性質、程度、深淺，患者體質的盛衰，合理的選用不同藥性和力度的活血藥，旨為臨床治療提供參考。