基于CONSORT和STRICTOM評(píng)價(jià)針刺治療變應(yīng)性鼻炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中文報(bào)告質(zhì)量

李逸成 熊 俊 管靈聰 崔淑君 羅菡玲 劉榮輝

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)常被稱為過(guò)敏性鼻炎，隸屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，是由IgE介導(dǎo)，多因素引起的常見(jiàn)臨床疾病。AR的典型征象包括鼻黏膜變色蒼白，雙側(cè)下鼻甲水腫，鼻通道和鼻腔黏膜清晰或粘性。臨床多見(jiàn)鼻流清涕、鼻塞、鼻癢等癥狀。據(jù)流行病學(xué)的初步調(diào)查顯示AR的中國(guó)發(fā)病率可達(dá)17.6%，全球更是高達(dá)40%以上[1]。在美國(guó)，AR更是兒童最常見(jiàn)的慢性疾病，每6個(gè)美國(guó)人就有一人產(chǎn)生影響[2]。近年來(lái)，AR的發(fā)病率隨著城市化的發(fā)展也呈一并上升的趨勢(shì)。而中醫(yī)對(duì)治療變應(yīng)性鼻炎的治療，有了很大的進(jìn)展。其治療手段多樣化，在減輕癥狀、延緩發(fā)病周期等方面均有著較好的療效。其中針灸特別是針刺，因其應(yīng)用簡(jiǎn)單，沒(méi)有疲勞和嗜睡等不良反應(yīng)，在2015年，被美國(guó)AR臨床指南首次推薦為可選治療方法之一，成為了傳統(tǒng)藥物的合適替代品[3]。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)被公認(rèn)為是最可靠的科學(xué)證據(jù)形式，一份高質(zhì)量的RCT研究報(bào)告能直接反映出其干預(yù)措施療效的好壞。因此，基于目前國(guó)際公認(rèn)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具CONSORT聲明[4-5]和報(bào)告針刺臨床試驗(yàn)中相關(guān)細(xì)節(jié)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)STRICTOM[6]，對(duì)國(guó)內(nèi)針刺治療變應(yīng)性鼻炎臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并作出報(bào)告，以期為國(guó)內(nèi)今后進(jìn)行針刺治療變應(yīng)性鼻炎高質(zhì)量研究提供改進(jìn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)組AR患者采用針刺或針刺與其他療法結(jié)合；②對(duì)受試對(duì)象采取隨機(jī)分配方法，在全文中出現(xiàn)“隨機(jī)分配”“隨機(jī)”等字樣；③試驗(yàn)設(shè)立了對(duì)照組進(jìn)行同期對(duì)比，并在全文體現(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、指南、分析類文獻(xiàn)等非臨床試驗(yàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④干預(yù)手段三種及以上；⑤治療/對(duì)照研究；⑥歷史對(duì)照研究；⑦病例探討和回顧性研究；⑧動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑨非中文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)收集方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(WanFang)、維普(VIP)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)四大中文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞為“變應(yīng)性鼻炎”“過(guò)敏性鼻炎”“變態(tài)反應(yīng)性鼻炎”“鼻鼽”及“針”。手工檢索：所有相關(guān)中醫(yī)類期刊及已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索日期均截至2021年12月31日。檢索結(jié)果下載后導(dǎo)入NoteExpress V3.X軟件進(jìn)行管理，用WPS Office 2021表格進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取分析。

檢索策略為：#1．高級(jí)檢索下檢索篇關(guān)摘“變應(yīng)性鼻炎”or“過(guò)敏性鼻炎”or“變態(tài)反應(yīng)性鼻炎”or“鼻鼽”；#2．高級(jí)檢索下檢索篇名“針”；#3．高級(jí)檢索下檢索篇關(guān)摘“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”或“隨機(jī)”或“對(duì)照”。#4，#1，#2和#3。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)使用的是CONSORT的25條標(biāo)準(zhǔn)及STRICTOM的6條標(biāo)準(zhǔn)。所有相關(guān)參與人員在評(píng)價(jià)前進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，討論并分析評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以避免評(píng)價(jià)產(chǎn)生的誤差。之后，依照CONSORT和STRICTOM的每一條款，研究人員會(huì)根據(jù)作者是否報(bào)告，作出“是”或“否”的判斷。此外，基于CONSORT部分條目評(píng)價(jià)部分文獻(xiàn)時(shí)單純用“是”或“否”不能很好概況，故經(jīng)研究人員討論后增添“部分合格”作出判斷。最后，統(tǒng)計(jì)每一條款所報(bào)告的數(shù)量及計(jì)算其所占比例和置信區(qū)間(confidence interval，CI)(95%)。具體內(nèi)容詳見(jiàn)表1和表2。

表1 用CONSORT聲明評(píng)價(jià)納入的97篇RCT報(bào)告質(zhì)量分析表 [例(%)]

表1(續(xù))

表1(續(xù))

表2 用STRICTOM條款評(píng)價(jià)納入的97篇RCT報(bào)告質(zhì)量分析表 [例(%)]

表2(續(xù))

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)都錄入WPS Office 2021表格，對(duì)每個(gè)條目所滿足的論文篇數(shù)進(jìn)行計(jì)算，得出其所占百分率及置信區(qū)間(95%)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出中文針刺治療AR的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)434篇，經(jīng)篩查，有337篇文獻(xiàn)因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被剔除，包括：重復(fù)文獻(xiàn)95篇，綜述、指南、分析類文獻(xiàn)15篇，動(dòng)物試驗(yàn)類文獻(xiàn)10篇，實(shí)驗(yàn)組含三種治療手段及以上文獻(xiàn)33篇，非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)176篇，其它文獻(xiàn)8篇(如圖1所示)。共納入文獻(xiàn)97篇，所發(fā)表時(shí)間均在2005年至2021年內(nèi)，分布詳情如圖2所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果圖

圖2 納入文獻(xiàn)年度分布圖

2.2 CONSORT聲明 遵循2010年最新版的CONSORT聲明[7]25項(xiàng)條目評(píng)價(jià)97篇文獻(xiàn)的報(bào)告質(zhì)量，結(jié)果詳見(jiàn)表1。

2.3 STRICTOM國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) 依照最新版STRICTOM標(biāo)準(zhǔn)[5]的6項(xiàng)條目評(píng)價(jià)97篇文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量。結(jié)果詳見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 CONSORT評(píng)價(jià) 按照CONSORT條目對(duì)國(guó)內(nèi)針刺治療AR臨床RCT的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，經(jīng)數(shù)據(jù)整合后，暴露了國(guó)內(nèi)對(duì)該領(lǐng)域所作的臨床試驗(yàn)報(bào)告存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。

3.1.1 隨機(jī)化原則 隨機(jī)化原則包括隨機(jī)、盲法、對(duì)照，這三個(gè)原則是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中最基本也是必須遵循的，是保證試驗(yàn)研究對(duì)象均衡性的重要方法。隨機(jī)化的意旨在于：一是能控制變量避免選擇性偏倚，較好地保證組間均衡性，二是大部分統(tǒng)計(jì)分析方法以隨機(jī)事件為基礎(chǔ)[8]。隨機(jī)化原則，符合了概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的基本原理，若不遵循，將導(dǎo)致各組間統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)出現(xiàn)問(wèn)題[9]。對(duì)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中隨機(jī)化內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明時(shí)，應(yīng)至少有四方面的內(nèi)容：隨機(jī)化方法是何種類、如何產(chǎn)生隨機(jī)分配順序、是否進(jìn)行分配隱藏和對(duì)具體實(shí)施人員的描述。其中是否實(shí)施分配隱藏在一項(xiàng)隨機(jī)化的試驗(yàn)中是非常重要的一環(huán)。Schulz等[10]發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)分配方案如果并沒(méi)有被很好的隱藏，那研究人員在選擇和分配研究對(duì)象時(shí)，可能會(huì)有意或無(wú)意地將病情輕的患者放到試驗(yàn)組，而病情重的放到對(duì)照組，或相反，這會(huì)導(dǎo)致隨機(jī)分配方案在實(shí)施時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)一步導(dǎo)致偏倚。未實(shí)施分配隱藏或隱藏的不合理將會(huì)使試驗(yàn)的治療效果夸大30%～40%[4]。

納入評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)中48篇文獻(xiàn)(49.48%)闡述了隨機(jī)化分配順序是如何產(chǎn)生，但只有9篇文獻(xiàn)(9.28%)告知了隨機(jī)化的種類，6篇文獻(xiàn)(6.19%)告知實(shí)施了分配隱藏，5篇文獻(xiàn)(5.15%)部分描述了具體實(shí)施過(guò)程中每一步驟的具體實(shí)施人員。在臨床試驗(yàn)過(guò)程中對(duì)隨機(jī)化原則的不貫徹，這會(huì)致使研究結(jié)果的外部真實(shí)性降低。

3.1.2 盲法 在針灸臨床試驗(yàn)中，無(wú)論是從醫(yī)學(xué)倫理角度還是操作層面上，對(duì)受試者或針灸醫(yī)師都難以設(shè)盲，但可以對(duì)評(píng)估人員實(shí)施盲法，即將受試者的分組情況對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者和指標(biāo)評(píng)價(jià)者實(shí)施隱藏。而被納入的全部文獻(xiàn)中只有3篇文獻(xiàn)(3.09%)告知實(shí)施了盲法，并具體告知了對(duì)誰(shuí)設(shè)盲。

3.1.3 結(jié)局和評(píng)估 如今，隨著科研水平的進(jìn)步，方法的不斷完善，僅僅簡(jiǎn)單的描述結(jié)局已慢慢不再被主流環(huán)境所認(rèn)可。國(guó)內(nèi)外主流的學(xué)術(shù)期刊已開(kāi)始對(duì)結(jié)局的效應(yīng)量、精度大小有所要求，這能大大提高報(bào)告數(shù)據(jù)的可信度。納入評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)中只有26篇(26.80%)進(jìn)行了說(shuō)明，還有待提高。

3.1.4 局限性 合理的指出試驗(yàn)的局限性、潛在偏移并加以討論不僅能增加文獻(xiàn)的可信度，還能幫助科研方法取得更好的改善、為其他科研人員提供更好的建議。納入的文獻(xiàn)中只有15篇(15.46%)對(duì)文章的局限性做出了討論。此外，納入的97篇文獻(xiàn)中尚有33篇文獻(xiàn)(34.02%)未詮釋文獻(xiàn)的利害和考慮其他證據(jù)。

除此之外，還尚有不少條目在納入文獻(xiàn)中未被提及，如樣本量的明確、受試者流動(dòng)的詳細(xì)資料和試驗(yàn)的注冊(cè)登記等條目都只有0篇文獻(xiàn)(0%)符合，這也表明目前國(guó)內(nèi)在對(duì)前瞻性RCT試驗(yàn)報(bào)告的撰寫(xiě)上并未嚴(yán)格參照CONSORT評(píng)價(jià)量表來(lái)實(shí)施。

3.2 STRICTOM評(píng)價(jià) 根據(jù)STRICTOM標(biāo)準(zhǔn)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)問(wèn)題。

3.2.1 針刺細(xì)節(jié) 被納入的97篇文獻(xiàn)中，在針刺細(xì)節(jié)這方面，大部分文獻(xiàn)都提及了留針時(shí)間和針刺引發(fā)的機(jī)體得氣感。但描述了每一治療單元的用針數(shù)目的文獻(xiàn)只有28篇(28.87%)；并且只有33篇(34.02%)詳細(xì)描述了使用的穴位取單側(cè)還是雙側(cè)或是取特定位置；描述了針刺激方式的文獻(xiàn)也僅有33篇(34.02%)。一項(xiàng)針刺試驗(yàn)設(shè)計(jì)的是否嚴(yán)謹(jǐn)，從針刺的細(xì)節(jié)中可以側(cè)面體現(xiàn)，同時(shí)這也能展現(xiàn)出科研人員的科研素養(yǎng)。因此，針刺細(xì)節(jié)一旦出現(xiàn)紕漏，試驗(yàn)所呈現(xiàn)出來(lái)的結(jié)論可能會(huì)被質(zhì)疑。

3.2.2 對(duì)照干預(yù)措施 只有6篇文獻(xiàn)(6.19%)描述了對(duì)照或?qū)φ沾胧┑暮侠硇圆⒂幸Y料證明；此外，有84篇(86.60%)并未對(duì)對(duì)照或?qū)φ沾胧┻M(jìn)行精確地描述。一般臨床RCT都會(huì)將臨床上公認(rèn)的具有較好療效的措施設(shè)置為試驗(yàn)對(duì)照。在醫(yī)學(xué)研究中合理的設(shè)置對(duì)照，能分離處理因素的效應(yīng)，增加文章的可信度。因此，在今后的科研實(shí)踐及科研匯報(bào)中，科研人員最好貫徹實(shí)施對(duì)照這一原則，并能對(duì)干預(yù)措施的來(lái)源、理論依據(jù)等進(jìn)行較為詳盡的闡述。

3.2.3 治療師背景 只有2篇(2.06%)對(duì)針灸師的資質(zhì)或從業(yè)部門、從事針刺實(shí)踐時(shí)間和其他相關(guān)經(jīng)歷進(jìn)行了描述。在針刺操作乃至整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中，針灸師都是不可或缺的，尤其在治療階段針灸師更是最重要的參與人員，無(wú)論是其臨床經(jīng)驗(yàn)、針刺技能的熟練程度、還是對(duì)所開(kāi)展研究的疾病相關(guān)專業(yè)技能水平等均會(huì)直接影響到試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)而最終對(duì)整個(gè)試驗(yàn)的結(jié)論產(chǎn)生影響。因此,描述針灸師的資歷能增強(qiáng)試驗(yàn)的復(fù)刻性、文獻(xiàn)的可參考性和減少系統(tǒng)誤差導(dǎo)致的偏倚，有必要在文獻(xiàn)報(bào)告時(shí)對(duì)此項(xiàng)進(jìn)行闡述。

3.2.4 輔助干預(yù)措施 在納入的97篇文獻(xiàn)中有64篇(65.98%)描述了對(duì)針刺組施加的其它干預(yù)措施；但只有3篇(3.09%)提供了治療場(chǎng)所和相關(guān)信息。在針刺過(guò)程中，舒適的環(huán)境能放松患者身心從而降低暈針等副作用出現(xiàn)的概率，而患者的知情情況能直接影響患者的配合程度，進(jìn)而影響整個(gè)試驗(yàn)的結(jié)論。因此在針刺環(huán)節(jié)里，設(shè)置完善的輔助干預(yù)措施是有必要的。

4 小結(jié)

綜上所述，基于CONSORT和STRICTOM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)針刺治療變應(yīng)性鼻炎臨床RCT的報(bào)告評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)在針刺治療AR的RCT文獻(xiàn)報(bào)告方面質(zhì)量普遍較低。這會(huì)導(dǎo)致文獻(xiàn)所呈現(xiàn)的外部真實(shí)性和內(nèi)部真實(shí)性存疑，這無(wú)疑給讀者和同樣在此方向研究的科研人員提供了較低的參考價(jià)值，且加大了從中汲取科研的思路與方法的難度。為此給出以下幾點(diǎn)建議：①科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，遵循客觀要求,合理的開(kāi)展試驗(yàn)；②科研工作者需進(jìn)行必要的培訓(xùn)再開(kāi)展臨床試驗(yàn)；③將CONSORT聲明和STRICTOM標(biāo)準(zhǔn)引入臨床RCT設(shè)計(jì)并貫徹執(zhí)行這一標(biāo)準(zhǔn)。