137例細菌性肝膿腫患者的臨床特征及危險因素分析

蔣紅雙，鄧敏華，李佳穎，黃棵，劉小鳳，雷卓青，黃婧渝

(廣西醫科大學第二附屬醫院全科醫學科，廣西南寧 530007)

細菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)是臨床中常見的一種感染性肝臟疾病，研究表明其發病率為10.9/10萬，合并糖尿病患病率為37.24%，平均住院病死率為9.6%，病死率與年齡、糖尿病、惡性腫瘤、女性和慢性腎臟病有關[1]。隨著近年來合并糖尿病的PLA患者數量逐漸增多，PLA患者的病死率呈逐年升高趨勢[2]。但由于PLA的早期臨床特征缺乏特異性，給疾病的診斷和治療帶來了一定的挑戰，本研究通過回顧性分析細菌性肝膿腫患者的臨床特征及危險因素，以期提升PLA的早期診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2021年10月于廣西醫科大學第二附屬醫院收治的細菌性肝膿腫患者137例。根據合并糖尿病情況將患者分為合并糖尿病組(A組)58例和非糖尿病組(B組)79例。

1.2 納入、排除標準納入的細菌性肝膿腫的病例符合相關的診斷標準[3]，①患者有發熱、寒戰、肝區不適、肝區壓痛等臨床表現；②腹部超聲、CT或MRI等影像學檢查發現肝膿腫；③臨床細菌學檢查結果呈陽性；④抗菌藥物治療后病灶消退；⑤經皮肝穿刺或外科手術證實；⑥排除阿米巴、結核性肝膿腫。2型糖尿病的診斷標準參考中華醫學會糖尿病學分會2020年發布的中國2型糖尿病防治指南[4]。本研究經過我院倫理委員會批準，符合醫學倫理學要求。

1.3 方法采用回顧查閱病歷的方法收集患者的一般資料、臨床癥狀、實驗室指標等資料。一般資料：年齡、性別、住院天數、體溫、合并基礎疾病(高血壓、糖尿病、膽道疾病、膽道手術、腫瘤病史)。臨床癥狀：發熱、寒戰、腹痛、腹脹、頭暈、乏力、黃疸。實驗室指標：白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(PLT)、中性粒細胞絕對值(NEUT)、中性粒細胞百分比(NEUT%)、紅細胞壓積(HCT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、白蛋白(Alb)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、尿酸(UA)。其他指標:病原學、影像學、治療方式及治療療效。

2 結 果

2.1 兩組一般資料對比兩組患者間均以中老年男性為主，A組平均年齡較B組高，差異有統計學意義(P<0.05)。住院天數組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。PLA的兩組基礎疾病比較中，A組中多合并高血壓及膽道疾病史，而B組中以合并膽道疾病及膽道手術史為主，兩組間在合并膽道手術、高血壓方面差異有統計學意義(P<0.05)，其他指標兩組差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組PLA患者的一般資料對比

2.2 臨床表現A組與B組間的臨床癥狀比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組中均以發熱、腹痛腹脹為主要臨床表現，其中PLA患者中發熱的人數為102例(74.45%)，無發熱的人數有35例(25.55%)。兩組患者中出現腹痛腹脹人數有69例(50.36%)，無腹痛腹脹人數為68例(49.63%)。

表2 兩組PLA的臨床表現對比[n(%)]

2.3 病原學結果兩組肝膿腫患者中，可檢出病原菌的為39例(26.62%)，其中肺炎克雷伯菌22例，大腸埃希菌10例。見表3。

表3 兩組PLA的病原學結果[n(%)]

2.4 影像學特征兩組在單個、多個膿腫數量差異無統計學意義(P>0.05)，肝膿腫的部位差異無統計學意義(P>0.05)。單個膿腫102例(74.45%)，右葉為主95例(69.34%)。見表4。

表4 兩組PLA的影像學對比[n(%)]

2.5 治療方法與預后兩組PLA治療方法中單純抗生素、抗生素+穿刺引流、抗生素+穿刺引流+手術三種治療方法的選擇無統計學意義(P>0.05)，A組及B組的治療效果差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療中，以單純抗生素、抗生素+穿刺引流為主。治療有效率為92.70%，未愈7例，死亡3例。見表5。

表5 兩組PLA的治療方法與預后對比[n(%)]

2.6 實驗室指標比較實驗室指標中，兩組PT、TBIL、DBIL、IBIL、Alb、ALT、AST比較差異有統計學意義(P<0.05)，WBC、Hb、PLT、中性粒細胞絕對值、中性粒細胞百分比、HCT、APTT、尿酸組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組PLA的實驗室檢查結果對比

3 討 論

3.1 PLA的流行病學和臨床特征本研究表明PLA多發于中老年人群，以男性為主，與既往研究類似[5]，該性別特征可能與中老年男性患者對自身健康管理意識的忽視有關，也可能與性激素對女性更易起保護作用相關[6]。本研究顯示PLA患者以發熱、腹痛腹脹的臨床表現為特點，多為單個膿腫，累及右葉多見。典型PLA臨床表現為寒戰、高熱、肝區疼痛。另有既往研究[7-10]顯示PLA以男性患者為主(占64%)，主要臨床表現為發熱(92%)，其次為上腹痛(84%)、厭食和嘔吐(32%)，72%患者的以右葉受累為主，與本研究結果較為一致。PLA存在非特異性的臨床特征，給疾病的診斷治療帶來了挑戰。

3.2 PLA的病原學與治療本研究顯示兩組間的致病菌均以肺炎克雷伯菌為主，其次為大腸埃希菌，與目前的研究結果基本一致[11]。既往研究顯示合并糖尿病的PLA患者較非合并糖尿病患者更容易出現敗血癥感染，因此對于合并糖尿病的PLA患者更應早期關注，避免感染進展加重。有研究顯示微生物送檢陽性率為53.5%，其中最常見的微生物是大腸桿菌(26.5%)，其次是鏈球菌(13.2%)[5]。本研究的病原菌檢出率為28.47%，與其他研究[5]相比病原菌檢出偏低，考慮與PLA患者在進行細菌培養前已使用抗生素有關。因此在臨床工作中，應盡量在使用抗生素前進行血培養，或穿刺引流后行膿液培養，以提高致病菌的檢出率。當膿腫直徑大于5 cm，應優先選擇手術或經皮引流治療[12]。另有一項回顧性研究表明，超聲引導下經皮細針穿刺抽吸術(PNA)聯合抗生素治療3～6 cm肝膿腫安全有效[13]。本研究顯示PLA患者通過抗生素、經皮或手術引流可以控制病情，與其他研究存在一致性。在我國東南部地區，肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫中，頭孢菌素或碳青霉烯加甲硝唑聯合經皮穿刺或導管引流是有效的治療方法[14]。本研究中的病例主要采用抗生素、抗生素聯合經皮穿刺引流術的治療方式，抗生素多選用三代頭孢菌素或青霉素類，治療有效率為91.36%，與既往的研究結果基本一致[15]。在臨床中細菌性肝膿腫預后不良，主要考慮與肝膿腫引流不暢有關，應嚴格控制血糖，早期進行肝膿腫引流，選用合適的抗生素，這樣有助于患者獲得更好的療效。

3.3 研究的結論和局限性本研究中，合并膽道疾病、膽道手術以及高血壓基礎疾病的患者更容易發生PLA；臨床主要表現為發熱、腹痛，病原菌主要為肺炎克雷伯菌，膿腫主要分布在右葉，且多為單個；治療的主要方式以單純抗生素、抗生素+穿刺引流術為主。研究PLA的臨床特征、病原學、危險因素，有助于細菌性肝膿腫的早期識別，及時使用抗菌藥物、穿刺引流，以期達到縮短病程、降低并發癥風險的目的。雖然本研究納入的對象較多，分析指標較為全面，但無法控制患者年齡、病程、診治方案等混雜因素，且為單中心研究，研究對象來源較為局限，有待更高質量的多中心研究。