高血壓病現代中醫診治思路

唐蜀華 王 石

（南京中醫藥大學附屬醫院，唐蜀華全國名中醫傳承工作室，江蘇南京210029）

高血壓病是最常見的心血管疾病，高血壓是心腦血管疾病最主要的危險因素。高血壓病發病率高、致殘率高、死亡率高、知曉率低、治療率低、控制率低，預防和控制高血壓是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略之一[1]。筆者結合多年臨床實踐，對高血壓病現代中醫診治思路提出一些個人體會，供讀者參考。

1 堅持一個理念

堅持一個現代理念，即必須中西醫雙重診斷，統一療效標準，這是醫學發展的必然。

1.1 堅持中西醫雙重診斷 高血壓病可歸屬于中醫學“眩暈”“頭痛”等范疇，近年還有學者提出本病的中醫病名可冠以“脈脹”[2]，有一定意義。由于古時畢竟無測量動脈血壓的方法，也無血壓高低的概念，因此本病的中醫診斷可以從傳統理論及經驗中發掘，但臨床中有部分高血壓病患者缺乏相關癥狀，甚至沒有任何主觀不適，故明確本病現代醫學的病名，不論有無癥狀都可更有針對性地把握高血壓病轉歸、預后，必要時也可合理地采取中西醫結合的治療方法。明確本病現代醫學病名，還有利于發展中醫理論，包括發現患者潛在的“證素”，或通過研究治療“風陽上亢”常用的中藥，尋找或發現具有降血壓作用的新藥或化學成分等。總之，對現代中醫要求“雙重診斷”并非“強人所難”，而是現代社會的呼喚，是與時俱進的體現。

1.2 統一療效標準與評價體系 中醫學無高血壓病名，在療效標準方面，目前按照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[3]中的規定執行。中醫治療疾病重點在于辨證論治，臨床有醫者認為眩暈、頭痛患者癥狀緩解了就是好了，但這似乎并不適用于高血壓病。血壓是用儀器（包括動態血壓儀）檢測出來的，臨床有約半數的高血壓病患者可以無任何不適，因此對于此類高血壓病患者療效的判定自然應基于血壓的變化，故用血壓降低的幅度是否達標，以及達標的時間來評價療效，比單純憑主觀癥狀作評價依據，肯定是進了一大步。

但現行的評價體系，無法充分反映中醫對高血壓病的治療優勢。我們的體會，中醫治療本病的優勢在于其靶點在整體，如對患者整體癥狀、生活質量的改善；其對血壓這一指標的干預不僅在“降”，還在于“調”與“穩”，縮小脈壓差，調節其變異性等；應從長遠來看其療效，如中醫治療高血壓病能否降低并發癥的發生率，能否改善結局指標如死亡率和心肌梗死、左心衰、腦出血、腦梗死、腎衰發生率等。雖然目前上述療效尚無大數據支撐，但期望未來能建立客觀的適用于中醫治療高血壓病的療效評價體系，充分挖掘中醫治療本病的優勢，并體現于相關指南。

2 辯證對待一個關系

現代中醫診治高血壓病，應正確認識辨病（以動脈血壓升高為主體）與辨證（以整體證候為主體）的關系。高血壓的中醫治療目前的主流仍然是辨證施治，但由于辨證與辨病指導的實踐結果不同，影響了人們的選擇。回顧半個多世紀以來中醫治療高血壓病的發展，可歸納為三個階段，見表1。

從表1可見，對高血壓病的中醫辨證論治或是辨病施治，初期可謂“有證無病”，中間期一度轉為“重病輕證”，近期則漸以“證病兼顧，有機結合”為主。臨床觀察到，治療高血壓病，西醫具有降壓強度與物質基礎明確、可控的優勢，而中醫則具多成分、多靶點、多途徑的整體優勢。要納兩種優勢于一體，在一個相當長的時期內，只有不拒絕接受中西醫結合的治療模式，才能將患者的利益最大化。但是我們也可大膽預測，如果有一個有效成分明確、可控，劑型穩定，具有相當的降壓強度，又能干預多重危險因素，充分保護血管，改善對靶器官損傷的中藥制劑，面對部分頑固性高血壓、血壓變異性大，或使用西藥降壓藥有禁忌證的患者時，還是具有競爭力的。

表1 高血壓病中醫治療發展的三個階段

3 辨證注重五種“證素”

高血壓病辨證的關鍵，是要分辨風、火、痰、瘀、虛五種證素的標本主次及其組合。“陽”為功能亢進之象，高血壓病即為血液壓力高亢之病，故“陽亢”為本病主要病機。風、火、虛為高血壓病重要病機要素，其中虛又可細分為陰虛、氣虛與血虛；痰、瘀這兩個證素則可單獨或同時兼夾出現于各證型中。高血壓病的辨證即在實證——肝風上擾證，虛證——肝腎不足證的基礎上重視五種證素的主次、輕重、兼夾。

3.1 有癥狀者辨證論治 針對高血壓病有癥狀者，通常先通過問診了解其是否出現頭痛、眩暈等癥狀，若已處于高血壓病后期則還應注意是否出現心、腦、腎、眼并發癥，最后綜合四診資料，用傳統中醫理論歸納、總結患者病機，得出證型，指導立法處方，這就是辨證施治。對于高血壓病的中醫證型種類，教科書和各類文獻均有大量總結，但尚無統一標準。筆者認為，在尚無關于高血壓病中醫證型分類的流行病學大樣本、多系列調查數據之前，可按虛、實為綱，將主要證素分為兩大證型——肝風上擾證（包括風陽上亢型與風火上炎型）、肝腎不足證（包括肝腎陰虛型與氣血不足型），再以兩種次要證素痰、瘀為目，與主證相互組合，如風陽上亢夾瘀型、肝腎陰虛夾痰型等。虛實證素也可相互交叉組合，但虛實主次分明。看似復雜，實則以綱帶目執簡馭繁，主方明了，用藥隨相應證素加減，既便于初學者記憶、操作，也符合臨床個體化精準治療之要求。

3.2 無癥狀者結合辨病 對于相當部分無癥狀高血壓病患者的辨證，筆者認為可以通過患者高血壓病家族史、其他疾病病史情況，結合中醫體質，綜合四診資料（包括理化檢驗、部分特殊檢查），進行辨證，即運用辨病的手段，以幫助辨證。如父母雙親均有高血壓病史者，可以認為具有遺傳傾向，認為其稟賦“肝腎不足或肝陽上亢”；嗜煙者，煙性火熱，易于“耗氣傷陰”；嗜酒者，酒性濕熱，或助生“痰熱”；肥胖者多為“氣虛多痰”之體；并發糖尿病者可兼“陰虛內燥”；更年期婦女易表現“沖任失調”；檢查伴有血脂增高者，可認為“痰濁偏盛”（脂有余便成濁，此為無形之痰）；血尿酸偏高者，可認為兼有“血濁”。也有早期無任何異常發現者，可從一般高血壓病證候演變軌跡認為其可能存在隱性的“風陽上亢”。

4 治療遵循三條策略

4.1 未病先防 高血壓所致的血管結構和功能方面的改變，始于血壓持續升高之前，逐漸發展至損及心、腎、腦、血管及其他器官，可導致殘疾或死亡[5]，故需未病先防。原發性高血壓的病因，迄今尚未完全清楚，總體上是在一定的基因遺傳基礎上由若干環境因素（如氣候寒冷、工作壓力、精神緊張等）和個人不健康的生活方式（如嗜好煙酒、飲食偏咸、活動過少等）相互作用，長期積累而成。可責之為先天稟賦不足，后天失于調養。故針對其可逆因素加強健康宣教，注意勞逸結合，早期用健康的生活方式加以引導干預是有可能推遲其發病，或增強其可控性的。《黃帝內經》中即提及應重視“飲食有節，起居有常”，“咸傷腎，怒傷肝”，要“不妄作勞”。臨床還可推行太極拳、八段錦、五禽戲等動靜結合的養生方式，動可以流暢氣血，靜可以固精寧神，均有利于幫助高血壓病患者恢復陰平陽秘、氣血平和的健康狀態。

4.2 已病防變 高血壓病早期以實證多見，此期患者相對年輕，病程相對較短，并發癥較少，多辨為肝風上擾證，方選天麻鉤藤飲加減以平肝息風、潛陽安神。此方藥物可分為6組，分別是天麻、鉤藤平肝息風，石決明重鎮潛陽，黃芩、梔子清肝息風，首烏藤、茯苓安神寧心，牛膝、益母草或茺蔚子引導氣血下行，杜仲、桑寄生平補肝腎。肝風上擾證又可細分為風陽上亢型與風火上炎型。風陽上亢型癥見眩暈如坐舟船、肢麻震顫，病情多變，可加赭石、珍珠母重鎮潛陽。赭石重鎮降逆，還可用于頭暈引起之嘔逆。頭痛重加羚羊角（或山羊角）、葛根、川芎、蒺藜，息風止痛；舌紅少苔兼陰傷為水不涵木、肝風內動，亦可加龜甲、生地黃、白芍育陰潛陽。風火上炎型癥見苔黃、便秘、尿赤、口苦、目赤、急躁易怒，辨為木郁化火者可以黃芩、梔子清肝息風。黃芩降壓效佳，但與梔子均為苦寒藥，不可大量久服。肝火輕者用桑葉、菊花、夏枯草明目而清頭風；肝火重者以龍膽草、大黃清瀉肝火。

高血壓初期的主要病理改變僅是細小動脈痙攣，尚無明顯的病理形態改變，但長期的血壓升高可使動脈發生粥樣硬化、管腔變窄，部分形成動脈瘤。中醫認為，血脂偏高、動脈粥樣硬化均屬存在無形之痰，可加海藻、漏蘆、絞股藍、穿山龍等化痰降脂、抗動脈粥樣硬化。

管理好血壓與干預動脈硬化既有密切聯系又有一定區別，兩者相輔相成。動脈硬化多需經歷一定的演變過程，預防動脈硬化也是高血壓病“防變”的重要目標。研究發現，高血壓病初期辨證應用的許多中藥不僅能夠降壓，還有多成分、多靶點、多途徑的干預血管重構作用。如鉤藤可通過阻止鈣離子通道、抑制血管緊張素Ⅱ誘導的血管平滑肌細胞增殖，抑制轉化生長因子（TGF）-β/Smad通路來降低血壓[6]，保護血管內皮細胞的功能，抗動脈粥樣硬化。清眩降壓湯/清達顆粒不但能降壓，還能通過調節TGF-β/Smad通路，降低血管緊張素Ⅱ、內皮素Ⅰ、腎素水平，抑制增殖細胞核抗原、膠原Ⅰ與膠原Ⅲ的表達，以降低血管平滑肌細胞增殖與膠原沉積，達到抑制血管重構的目的[7]。

綜上，中藥治療高血壓病的研究微觀上已深入到網絡藥理學研究、信號通路及各種組學研究。由此可見，對高血壓病的中醫藥防治，“已病防變”也是有實踐及理論依據的。

4.3 已變防衰 高血壓病日久、年老體虛、合并癥較多者多可見虛證，肝腎不足證多見，方選杞菊地黃湯滋補肝腎、養陰明目。肝腎不足證又可細分為肝腎陰虛型及氣血不足型。肝腎陰虛為主者，可以生地黃、枸杞子、山萸肉、懷山藥補腎填精；氣血不足者，可適當減少養陰藥，加黃芪、當歸及四物湯補氣養血。

長期血壓升高，小動脈脈管硬化、管徑變細可導致器官的供血減少，部分中、大動脈粥樣硬化斑塊損傷或破裂又可出現血栓或閉塞，從而引起靶器官缺血。如頸動脈、腦動脈狹窄引起的腦供血不足，冠狀動脈嚴重狹窄引起的胸悶胸痛，血栓閉塞性脈管炎引起的間歇性跛行等均可責之于瘀，可選用活血化瘀中藥如牛膝、丹參、赤芍等，重者還可用蟲類藥如水蛭、地龍以搜風通絡，改善血液黏稠凝聚的狀態，促進微循環。血瘀證者還可選用具有鈣離子拮抗作用的中藥如川芎、紅花等以加強擴血管作用。

動脈粥樣硬化最易侵犯腦、心、腎等重要器官，此時在降壓基礎上有針對性地重點保護某種器官，是減緩其功能衰退的必要措施。藥理研究發現，菊花所含菊苷能降低血壓、保護血管內皮細胞、減慢心率、擴張冠狀動脈等[8]。我們研制的蘆黃顆粒，不僅可以降壓，也能降脂降糖，初步證明有抗動脈粥樣硬化[9]、改善冠心病癥狀的作用；清肝滋腎方（又名潛陽育陰顆粒）除了能降壓，對腎臟局部的血管緊張素Ⅱ也有抑制作用，因而對高血壓病早期患者的腎臟具有保護作用。

眾多中藥的一般劑量，雖然降壓強度不大，但在復方中分別兼有抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集，以及擴張冠狀動脈、腦動脈、腎動脈，增加心、腦、腎血流量等作用，能改善重要靶器官功能，實現“已變防衰”。

5 細分五種干預目標

不斷積累循證證據，并探索微觀機理，是現代中醫的研究方向。中藥降壓優勢不在于降壓的速度和強度，而在于其對高血壓病患者臨床癥狀的改善，調節臟腑的整體功能從而改善機體代謝，防治心、腦、腎等靶器官損傷，減少降壓西藥的副作用，以及輔助降壓。在辨證施治的基礎上配合使用經現代藥理研究證實有降壓作用的中藥或中成藥，并權衡靶器官受損情況，結合中藥的降壓機理選擇用藥是一種新的思路。

5.1 改善癥狀 中藥治療高血壓病的優勢之一是降壓同時改善癥狀，雙管齊下。高血壓病患者通常有一些共同癥狀，如疲倦、乏力、頭痛、頭脹、頭暈、耳鳴、胸悶、心悸、失眠等，這些癥狀部分靠單純降壓即可解決，部分降壓后仍然存在，這往往與長期血壓高引起的靶器官損傷有關。高血壓病也是一種心身疾病，情緒波動大、煩躁易怒、易緊張的患者血壓波動明顯，故臨證可以郁金、合歡花、合歡皮、百合等抗焦慮、安心神，降低血壓的變異性，方可選柴胡疏肝散理氣解郁。

臨床隨癥化裁：疲倦乏力者加黃芪、黃精、靈芝益氣、抗疲勞；夜寐不安者加刺五加、首烏藤安神助眠，還可以減輕高血壓的晨峰現象；困倦思睡、舌苔厚膩者加石菖蒲、遠志以化痰開竅醒神；頭痛眩暈者加川芎、蒺藜活血行氣、通絡止痛；耳鳴、耳聾者加石菖蒲、磁石益腎養肝、聰耳明目；頸項強痛者加葛根、羌活、僵蠶以活血祛風止痛；胸悶心痛者加丹參、赤芍活血通脈；心悸不寧者加甘松、龍齒寧心定悸；自汗、盜汗者可選浮小麥、穞豆衣、煅牡蠣益氣除熱斂汗；口干口苦者加麥冬、石斛養陰生津；口淡無味者加木香、砂仁健脾促運；腹脹氣滯者加白術、枳實理氣運脾；大便秘結者加瓜蔞子、決明子潤腸通便；腰膝痹痛者加續斷、青風藤、海風藤通絡除痹；夜尿頻數者加金櫻子、覆盆子益腎固澀。

5.2 調節代謝 高血壓病是一種代謝性疾病。代謝綜合征（MS）是指人體的蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質發生代謝紊亂的病理狀態，是一組復雜的代謝紊亂癥候群[10]。MS的中心環節是肥胖和胰島素抵抗。MS是糖尿病、心腦血管疾病的危險因素。高血壓病合并這些危險因素和并發癥可判定為高危或極高危患者。合并的一種或多種危險因素也可能發生相互作用，加速動脈粥樣硬化進程，促進高血壓病的進展及增加心腦血管疾病發生風險。單純的血壓控制僅有60%的患者獲益，危險因子綜合干預才能使患者獲得更大益處[11]。故降血壓的同時還需要調整代謝。不可通過生活方式的改善而逆轉的各種危險因素就需要藥物的干預，中藥在這方面有一定優勢。

如合并肥胖癥者，因肥人氣虛多痰，可予驗方清肝滋腎方益氣降脂、減肥化痰，此方還可改善胰島素抵抗以調整代謝[12]。血脂異常者可予絞股藍、海藻等降脂軟化血管，驗方可選蘆黃顆粒或濁血清顆粒，成藥可選血脂康降血脂。血糖控制不佳者可加輔助降糖的中藥，如蓮子心、黃連降糖降壓，但用量不宜大，另外桑葉、虎杖、葛根也有降壓降糖作用。高尿酸血癥可加貓須草、土茯苓、萆薢等祛濕除濁。更年期綜合征患者因雌激素水平急速下降，代謝變慢，血壓波動大，多屬沖任失調，二仙湯可治療內分泌失調，尤其對更年期婦女的高血壓效佳。痰濁是高同型半胱氨酸（Hcy）血癥患者的主要病理因素，天麻、半夏、茯苓是治療H型高血壓的常用藥，能夠有效控制和穩定患者血壓，降低Hcy水平[13]。

5.3 保護靶器官 高血壓病病機復雜，病久多伴靶器官損害，中藥降壓的重點在于保護靶器官。高血壓病的靶器官主要包括腦、心、腎、眼及周圍動脈，可根據不同的靶點使用不同的方藥，亦可將這些靶點引入中藥歸經理論，以充實與更新該理論。如開竅醒腦、安神寧心、補髓益智、息風止痙、舒肝解郁等中藥都可能具有入腦的潛在屬性[14]，可通過血腦屏障的葛根、銀杏葉等，具有鈣拮抗作用的川芎等，既可降低血壓又能增加腦血流量治療腦供血不足，這樣的中藥也可歸經入腦；具有活血化瘀、抗血小板、抗血栓、β受體阻滯作用，既可降壓又可抑制心肌肥厚還可治療冠心病的丹參、赤芍等中藥可歸經入心；具有保護腎功能、降低蛋白尿、降低血尿酸的貓須草、土茯苓、牛膝、黃芪、冬蟲夏草、淫羊藿等中藥可歸經入腎。

單純降壓不能解決的癥狀多與靶器官功能下降有關，治本即需針對靶器官治療。可以借鑒西醫的治療原則，如高血壓病合并心力衰竭時可選用具有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）樣作用的中藥以及具有利尿作用的中藥；高血壓病合并糖尿病腎病者，宜選用具抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）作用的中藥。補陽還五湯、桃紅四物湯、銀杏葉片等有利于高血壓病致中風的康復；血府逐瘀湯、冠心平可改善心肌缺血適用于高血壓病合并冠心病者；五苓散利水滲濕適用于心腎疾病引起的容量性高血壓及高血壓病合并水腫者；清肝滋腎方、保腎片、甲花片可降低尿蛋白及尿肌酐適用于高血壓病合并慢性腎臟病者；杞菊地黃丸適用于高血壓致眼底動脈硬化者。當血壓升高比較明顯，單用中藥降壓不能達標時，可使用西藥降壓的同時發揮中藥防治靶器官損害的功用，中西藥有機結合，相得益彰。

5.4 減少降壓西藥副作用 克服降壓西藥的副作用也是中藥復方降壓的一大優勢。部分高血壓病患者必須使用西藥降壓藥方能降壓達標，但又不可避免地出現了一些副作用。如應用β受體阻滯劑（BB）出現乏力，可加用人參、黃芪等補氣藥消除疲勞；男性功能下降可以仙茅、淫羊藿溫養肝腎，淫羊藿既有壯陽起痿作用，又有β受體阻滯作用；合并抑郁者可用巴戟天溫腎解郁。β受體阻滯劑、利血平引起的心動過緩可選病竇靈口服液益氣溫陽、養血復脈。鈣離子拮抗劑（CCB）類降壓藥有時可導致反射性的心動過速、頭痛及下肢浮腫。心動過速可予有BB樣作用的中藥，如重用葛根、鉤藤降低交感神經興奮性，降壓同時尚可減慢心率；頭痛可予川芎、葛根活血止痛；下肢浮腫可選用澤瀉、水紅花子、川牛膝等利水消腫。利尿類降壓藥使用日久可誘發血尿酸升高，可選用土茯苓、貓須草、北秦皮、秦艽、百合等化濕排濁降尿酸。使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥有部分患者會出現咽癢干咳，可予紫蘇葉、防風、前胡、羅布麻、羅漢果等利咽止咳。降壓藥引起的胃腸不適、惡心、嘔吐等，可加佛手、徐長卿、木香、姜半夏理氣和胃、化痰止嘔。

5.5 輔助降壓 在辨證施治的基礎上利用部分中藥已知的藥理研究成果，選擇具有較強降壓作用的單味中藥，可發揮更強的降壓效果。此外，有較強降壓作用的中藥，可在臨界高血壓或高血壓早期階段性地單獨應用，亦可與不同降壓機制的西藥聯合治療頑固性高血壓，以發揮其協同作用，提高療效。如川芎、藁本、海金沙等具有CCB樣作用；羚羊角、夏枯草、菊花、桃仁、牛膝等具有擴張血管而降低血壓的作用；澤瀉、茯苓、車前草等具有利尿降壓作用；紅芪、首烏、白芍等具有ARB樣作用；黃精、銀杏葉、豨薟草等具有ACEI樣作用；葛根、淫羊藿、靈芝、丹參等具有BB樣作用；青風藤、蓮子心、甜葉菊、枳實等具有α受體阻滯作用；蚤休、半邊蓮、半枝蓮等具有內皮素拮抗作用而降壓；鉤藤、地龍、桑寄生、臭梧桐等中藥降壓機制有多個環節，與它們對血管運動中樞及神經節的阻滯有關[15]。當患者血壓波動明顯時，在已有降壓藥的基礎上加用另一機制的中藥降壓可達到事半功倍之效。

6 結語

高血壓病的現代中醫診治應堅持一個理念，即中西醫雙重診斷，統一療效標準；辯證對待中醫辨證與辨病的關系，做到證病兼顧、有機結合；推薦臨床實用性強的辨證施治法——分虛實兩端、合五大證素，方便解決整體問題；確立三條治療策略，即未病先防、已病防變、已變防衰；細分五種干預目標。處方用藥時應將傳統性味歸經與現代藥理相結合，充分發揮中藥降壓的優勢，可進一步促進降壓達標、減少藥物不良反應、整體綜合調節、精準個體化治療、改善患者遠期預后。