敘事護理對初發腦卒中患者醫學應對方式及腦卒中殘損評價表評分的影響*

李武芬，李 夢，李一芳，朱才豐，尤 敏，張遠玲，孫善斌，張俊朝

(1.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230001；2.合肥市包河區方興社區衛生服務中心，安徽 合肥230000；3.安徽中醫藥大學護理學院，安徽 合肥 230001)

腦卒中又名“中風”，我國每年新發患者約200萬例，常見癥狀為口眼歪斜、肢體偏癱、言語及吞咽困難等。其中70%～80%的患者因各種殘疾喪失獨立生活的能力[1]。有調查顯示，腦卒中后抑郁是腦卒中后最常見的負性情緒。在發病后 6個月，22.0%的幸存者患中度抑郁，63.5%的幸存者沒有得到合適心理治療[2]。中國腦卒中早期康復治療指南推薦：所有腦卒中患者應早期進行抑郁篩查，選擇性使用心理治療和社會支持等。敘事護理是科學與人文在護理中的調和，其實踐載體是故事。護士通過傾聽、吸收和闡述患者的故事，幫助患者重構疾病的故事，對發現的問題采取相應的護理干預。目前，敘事護理在乳腺癌化療[3]、腎上腺皮質醇增多癥手術[4]患者及緩解肝移植患兒[5]照顧者壓力中得到了良好的應用。本研究將敘事護理應用在初發腦卒中患者中，取得了一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1月至2021年11月在安徽中醫藥大學第二附屬醫院住院治療的初發腦卒中患者66例，按照隨機數字表法分為甲組和乙組，各33例。研究實施中有1例患者因轉至外地治療終止干預，1例患者住院時間未達到10 d予以剔除。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2診斷標準

1.1.2.1西醫診斷標準 (1)符合第四屆全國腦血管病學術會議頒布的各類腦血管病的診斷標準，經CT或磁共振成像(MRI)確診；(2)首次腦梗死或者腦出血[6]。

1.1.2.2中醫診斷標準 符合我國國家中醫藥管理局制定的《中風病診斷療效評定標準》[7]。

1.1.3納入標準 (1)符合以上診斷標準；(2)年齡30～78歲，神志清楚，無溝通障礙；(3)自愿參加并簽字同意；(4)醫院倫理委員會同意。

1.1.4排除標準 (1)哺乳期或妊娠期；(2)正服用抗抑郁藥物；(3)正在參與其他心理干預；(4)既往有認知障礙或精神疾病史；(5)伴有其他危重疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、腎衰竭等。

1.1.5終止標準 (1)干預過程發生嚴重不良事件者，如患者因強烈的情緒波動而出現拒食、自殘等行為。(2)患者因病情惡化無法繼續參與研究者；(3)患者拒絕繼續參與研究者；(4)因其他原因而無法繼續接受干預者。

1.2方法

1.2.1實施方案

1.2.1.1甲組 實施常規治療和護理，包括低鹽低脂飲食、戒煙限飲酒，并避免過度勞累、情緒緊張、受寒等誘發因素。密切觀察病情變化，關心、鼓勵患者，指導并協助正確的功能鍛煉。遵醫囑予以藥物治療及康復護理。

1.2.1.2乙組 在甲組的基礎上實施敘事護理，以故事為核心，綜合運用外化、解構、改寫、外部見證人、治療文件等[8]，按照敘事護理關注、理解、回應及反思4個階段[9]實施干預。每周2次，每次30～50 min，共2周4次，對于2周內出院患者，可采用電話、微信或上門方式予以院外延伸護理。見圖1。具體為：(1)讀故事。①成立小組。小組成員包括1名主任醫師、1名副主任護師、2名護師、1名腦卒中專科護士和1名三級心理咨詢師。主任醫師及腦卒中專科護士負責患者康復指導，心理咨詢師負責敘事護理過程中關系的建立和指導，副主任護師負責敘事護理培訓和方案的制定，護師擔任小組秘書，負責敘事護理的開展和資料收集。②培訓。學習吳熙娟的《熙娟敘語》、詹宗熙的《敘事療法應用案例》《陽光下的告別》《死亡如此多情》，通過微信公眾號聽李春教師的“百天微課”，或閱讀其《敘事護理》等。(2)聽故事。①準備。掌握初發腦卒中患者的治療及護理過程和康復方案，了解患者的年齡、性別、診斷及主要病情等。選擇宣教室進行，環境安靜，光線適宜。②態度。以好奇、傾聽、尊重和共情的態度與患者進行交流和溝通，建立良好的信任關系，以開放式交談為主，對于患者的訴說給予共情和尊重，引導患者講述全部問題，以全面了解患者。(4)講故事。①外化。將人和病分解開來，把注意的焦點放在病上。詢問患者“您現在的感受是什么？”“您現在的狀態可以用一個什么詞來形容？”“目前的狀態對您有什么影響？這些影響是好的還是壞的？好在哪里？壞在哪里？”“腦卒中后您和朋友及家人相處如何？”鼓勵患者用擬人化或打比方的方式對目前狀態進行命名，如“頭暈”“搗蛋鬼-血壓”“不聽話的胳膊”等，讓患者明確目前狀態，增加對疾病的掌控感。②解構。探索以往的生命事件，找到患者的能力、資源和社會支持系統，探索既往患者對家庭的貢獻和其通過同事、家人所形成的身份認同，對家人生活的影響及這種貢獻獲得家人認同的意義，重新找回患者的自我認同。③改寫。尋找支線故事代替主線故事，在講述過程中，不斷使用語言和行動對支線故事進行豐描。探索例外事件后，詢問患者問題，引導患者在過去、現在和未來中穿梭，不斷對認知藍圖進行改寫，重新獲得生命的力量：如“以前您在生活中遇到困難和挫折是怎么做的呢？”“現在肢體行動不便，您是如何克服的？”“在進行康復鍛煉的過程中，您有哪些變化？”“病情控制后，您會怎么看待這兩年？”④外部見證人及治療文件。邀請家屬共同參與，將患者康復鍛煉過程拍成視頻發送給家屬或其他患者，共同見證患者的自我重建過程，與患者取得共鳴。(4)反思。敘事結束后，護士總結在敘事過程中出現的問題，課題組每周召開1次座談會，對于敘事護理在初發腦卒中患者實施中遇到的問題及經驗進行交流和討論，以便后期更好地開展工作。

圖1 敘事護理實踐流程圖

1.2.2觀察指標 在干預前、干預14 d后，使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、醫學應對方式問卷(MCMQ)和腦卒中殘損評定法量表(SIAS)對2組患者進行評價。

1.2.2.1HAMD 該量表包括24個條目，每個條目0～4 分。分數與抑郁程度呈正相關。

1.2.2.2MCMQ[10]該問卷中文版包括“面對”8個條目、“回避”7個條目與“屈服”5個條目。各個條目使用1～4分Likert 計分法，分數越高，表示患者傾向使用該維度面對疾病。

1.2.2.3SIAS[11]該量表包括上下肢體運動能力、關節活動度、肌肉張力、感覺、疼痛、身體平衡、視空間認知、語言及對側肢體功能9個大項目22個小項內容。得分范圍為0～76分。分數越高，表示功能越好。

2 結 果

2.12組患者干預前后MCMQ得分比較 干預前，2組患者MCMQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預14 d后，甲組面對評分低于乙組，回避及屈服評分高于乙組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后MCMQ得分比較分)

2.22組患者干預前后SIAS和HAMD得分比較 干預前，2組患者SIAS和HAMD評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預14 d后，甲組SIAS評分低于乙組，HAMD評分高于乙組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后SIAS和HAMD得分比較分)

3 討 論

3.1敘事護理促進初發腦卒中患者選擇積極方式應對疾病 初發腦卒中患者因發病突然，患者無法接受，不愿面對，應對方式以回避和屈服為主[12]。而應對方式在腦卒中患者心理一致感與健康行為之間起到中介作用。不良的應對方式會影響患者的疾病治療及社會交往，進一步加重患者心理障礙。目前，類家庭人文關懷[13]、生命教育干預[14]等在改善腦卒中患者抑郁情緒、提高應對方式中取得了一定的成效，但是，既往的人文關懷模式及心理護理方法陳舊、內容單一。敘事護理的實踐載體是故事。SMITH等[15]指出，敘事法能讓護患之間建立積極向上的、良好的合作關系，從而進一步提高護理干預質量，具有敘事能力的護士，通過接納、解釋、回應患者的故事和困擾事件，為患者提供一種充滿尊重和共情的護理照顧，其目的是倡導人文關懷。我國學者姜安麗[16]則認為，敘事護理有利于護患結成目標一致共同體，有助于后期治療的護理工作的順利開展。本研究中，敘事護理小組成員在為腦卒中患者提供心理支持的同時，也為患者提供了宣泄情緒、表達情感的平臺，促進了護患之間信任關系的建立和良好的溝通，提高了患者對于語言、肢體功能鍛煉等康復治療的依從性。結果顯示，乙組的應對方式中面對分數高于甲組，回避、屈服分數低于甲組，SIAS得分高于甲組，說明通過敘事護理的實施，患者能以更加良好的應對方式應對疾病，積極參與康復鍛煉，促進疾病更好地恢復。

3.2敘事護理有助于改善初發腦卒中患者抑郁情緒 腦卒中后抑郁是腦卒中后較常見的負性情緒。可能與其腦神經功能受損，出現短時記憶力和智力損傷、心理異常有關。而長期處于抑郁、恐懼等負性心理狀態中，可能影響其神經及運動功能恢復。良好的心理護理措施可改善患者的心理狀態。本研究結果顯示，通過敘事護理的開展，乙組的抑郁得分低于甲組。究其原因為：在敘事護理過程中，護士鼓勵患者講述既往疾病、例外事件、創傷事件、支線故事，將過去、現在及未來看成一個整體，并從中透露出各層次、各階段的需要。在護士的引導下，改寫現在的認知，發現自己的內在力量，從而更好地應對現在和未來。在對患者行為藍圖和認同藍圖不斷穿梭往來的探索中去發現例外事件及對其評價，喚醒及擴大患者內心深處積極向上的內在正能量，由此構成新的自我認知并轉移到現在或未來。而通過家人、朋友等外部見證人的參與，使患者獲得了充分的社會支持。則可有助于增強其心理彈性，建立積極的心理防御機制，從而減輕焦慮、抑郁等負性心理狀態。這與劉東苗等[17]和李慎等[18]學者研究結論一致。

綜上所述，本研究結果顯示，敘事護理可改善初發腦卒中患者抑郁情緒，促進其以更加積極的方式應對疾病，促進疾病早日康復。但本研究由于干預時間較短，未進行長期療效的觀察。后期將不斷完善干預流程，增加觀察指標，擴大研究樣本量和觀察時間進行多中心合作研究。