經顱直流電刺激對腦卒中后疲勞患者的康復效果研究

張彬梅，鄭麗維

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.泉州市中醫院，福建 泉州 362300)

腦卒中后疲勞(PSF)為腦卒中后常見的并發癥，其發病率為29%～77%[1]。患者主要表現為明顯疲勞感且休息后也不能緩解，不僅影響其生活質量，還會導致康復訓練積極性降低，影響患者自理能力的恢復[2]。DE GROOT等[3]將其定義為持續的、病理性的身體疲憊和缺乏動力的主觀感受。目前，PSF的發病機制尚未明確，臨床上常用藥物、運動訓練、針灸治療及心理治療等多種方法干預PSF，雖然在一定程度上可以緩解其疲勞感，但這些方法仍存在不足之處，如藥物有副作用、運動訓練時間長致患者依從性差、針刺和灸法分別有感染和燙傷風險、心理治療須在專業心理治療師的指導下進行，因此尋求一種簡單有效、無創安全且患者易接受、臨床易推廣的治療手段是當下迫切需要解決的問題。而經顱直流電刺激(tDCS)恰好憑借其無創安全、操作簡單的優點應運而生[4]。tDCS是一項非侵入性的技術，通過對目標區域施加恒定的微電流，起到調節腦功能的作用。腦卒中后腦部相關神經系統結構或代謝發生異常，破壞了連接基底神經節、丘腦、邊緣系統和高級皮質中樞通路的正常激活過程，導致疲勞發生[5]。研究發現，皮質脊髓興奮性下降與PSF有關[6]，而tDCS陽極刺激可以使刺激區域的細胞膜靜息電位去極化，使神經元產生動作電位的閾值降低，以提高神經元興奮性[7]。故本研究采用tDCS干預PSF患者，觀察tDCS對PSF患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2021年2—8月在泉州市中醫院康復科住院治療的72例PSF患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和研究組，各36例。研究過程中無脫落病例。2組患者年齡、病程、體重指數、性別、疾病、文化程度、疲勞嚴重程度、腦卒中臨床神經功能缺損程度、精力水平和日常生活活動能力比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

續表1 2組患者一般資料比較

1.1.2腦卒中診斷標準 出血性腦卒中和缺血性腦卒中診斷標準分別符合中華醫學會神經病學分會發布的《中國腦出血診治指南2019》[8]和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]中的診斷標準。

1.1.3PSF診斷標準 過去14 d內每天或幾乎每天出現明顯的疲勞，主觀表現為精疲力盡和疲勞感受[10]。

1.1.4納入標準 (1)符合腦卒中診斷標準；(2)符合PSF診斷標準；(3)FSS評分大于或等于36分；(4)病程2周至6個月；(5)年齡40～70歲；(6)神志清楚，生命體征平穩，病情穩定，無精神障礙；(7)配合研究，自愿簽署知情同意書。

1.1.5排除標準 (1)患有嚴重器質性疾病及感染性疾病，不能進行康復鍛煉；(2)交流障礙及認知障礙；(3)tDCS禁忌證：使用植入性電子裝置，顱內、心臟和血管有金屬植入器件，刺激區局部皮膚損傷或炎癥或痛覺過敏；(4)正在參加其他臨床研究。

1.2方法

1.2.1干預方法 對照組采用常規康復治療與護理，研究組在常規康復治療與護理基礎上采用tDCS。

1.2.1.1常規康復治療與護理 (1)常規治療：參照《中國腦出血診治指南2019》[8]和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]，常規給予調控血壓、血脂、血糖。(2)康復訓練：參照《中國腦卒中早期康復治療指南(2017 版)》[11]，由康復師根據患者的病情制定相應康復訓練計劃，主要包括被動或主動肌力訓練、步行訓練、日常生活活動訓練。2組患者每天進行以上康復訓練1次，每次90 min，連續5 d，共4周。(3)常規護理：①基礎護理，監測生命體征，做好口腔、皮膚、管道及給藥護理，注意安全防護；②專科護理，指導抗痙攣體位的擺放、體位轉移及日常生活活動的方法；③保持環境安靜整潔，合理安排作息時間，睡前禁飲咖啡、茶；④PSF相關知識的健康宣教，告知患者PSF的定義、臨床表現、影響因素及干預方法。

1.2.1.2tDCS 采用江西華恒京興醫療科技有限公司生產的MBM-1型號的tDCS儀。于治療室，協助患者取舒適體位，電極片內部的電極泡棉用生理鹽水浸濕，并將電極泡棉裝入電極片底座。陽極電極片放置于左側背外側前額葉(L-DLPFC)，根據國際腦電圖10-20系統電極放置法，體表定位于F3，并戴上配套的電極帽，陰極電極片放置于右側肩部。刺激的電流強度為1.5 mA，每天刺激時間為20 min，每周連續5 d，共干預4周。

1.2.2評價指標

1.2.2.1疲勞嚴重程度 采用FSS進行評價，該量表內容簡單，便于患者理解與填寫，且具有良好的信效度。主要用于評估疲勞程度及疲勞對患者的活動積極性、情緒、執行力、軀體功能及生活的影響。疲勞程度與評分成正比，評分大于或等于36 分即可判定為疲勞。

1.2.2.2精力水平 采用SS-QOL的精力部分進行評價。精力水平與量表評分成正比，疲勞程度則與量表評分成反比。評分小于或等于9 分即可判定為疲勞。

1.2.2.3臨床神經功能缺損程度 采用NIHSS進行評價。該量表可以準確評估神經功能，包括肢體運動、言語、視神經、感覺等功能的缺損程度。該量表共12個條目，總分42分。神經功能缺損程度與評分成正比。

1.2.2.4日常生活活動能力 采用MBI進行評價，日常生活活動能力與量表評分成正比。

2 結 果

2.12組干預前后FSS評分比較 干預后，2組FSS評分均較干預前降低，差異有統計學意義(P<0.01)。干預后，研究組FSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后FSS評分比較分)

2.22組干預前后SS-QOL精力部分評分比較 干預后，2組SS-QOL精力部分評分均較干預前升高，差異有統計學意義(P<0.01)。干預后，研究組SS-QOL精力部分評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后SS-QOL精力部分評分比較分)

2.32組干預前后NIHSS評分比較 干預后，2組NIHSS評分均較干預前降低，差異有統計學意義(P<0.01)。干預后，研究組NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預前后NIHSS評分比較分)

2.42組干預前后MBI評分比較 干預后，2組MBI評分均較干預前升高，差異有統計學意義(P<0.01)。干預后,研究組MBI評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組干預前后MBI評分比較分)

3 討 論

3.1tDCS對PSF患者疲勞嚴重程度及精力水平的影響 由表2、表3可知，2組患者的疲勞嚴重程度和精力水平均得到改善，但研究組的效果明顯優于對照組，這可能與以下原因有關：tDCS陽極刺激L-DLPFC可增加其皮層興奮性[7]。同時，tDCS陽極刺激可增加目標區域的血流灌注及血流率，進而通過增加大腦皮層對應部位的血流量，起到改善皮層缺血缺氧的狀態、增加皮層興奮性的作用[12]。而且tDCS陽極刺激L-DLPFC可調節多巴胺釋放[13]，神經遞質學說認為多巴胺水平與PSF的疲勞程度呈負相關[14]。此外，tDCS具有局部遠程效應，在皮質-皮質和皮質-皮質下的連接基礎上，不僅能對所刺激的目標區域進行調節，還可對與目標區域功能相關的遠隔區域進行調節。因此,tDCS可加強不同大腦區域之間的協同作用，幫助重構受損的大腦功能[15]。背外側前額葉及其他幾個大腦區域包括前島葉、基底節區紋狀體、腹內側前額葉皮層、背側前扣帶皮層構成了與中樞性疲勞有關的復雜系統，這些區域構成了一個“疲勞網絡”[16]，而tDCS陽極刺激L-DLPFC可加強“疲勞網絡”中各個大腦區域的連接，修復神經聯結。因此，通過tDCS改善PSF患者疲勞程度的機制可能與tDCS陽極刺激L-DLPFC改善皮層興奮性、促進多巴胺釋放及修復神經聯結有關。

3.2tDCS對PSF患者臨床神經功能缺損程度的影響 臨床神經功能缺損程度與PSF患者的疲勞程度呈正相關，且臨床神經功能缺損的嚴重程度影響患者的遠期預后[17]。由表4可知，干預后2組患者臨床神經缺損程度均有所減輕，但研究組的效果明顯優于對照組。其機制可能為：臨床上基于運動再學習的理論通過重復性的運動訓練，促進患者中樞神經系統的重組，改善患者肢體功能障礙[18]。運動再學習的過程需要多個腦功能區域共同作用才能完成，其中L-DLPFC參與了運動控制和運動學習的過程，負責把處理過的信息傳遞給初級運動皮層，提升運動學習的效果[19]。研究表明，tDCS刺激L-DLPFC聯合初級運動皮層電刺激促進腦卒中患者運動功能恢復的效果較單獨刺激初級運動皮層更佳[20]。此外，L-DLPFC是參與認知學習的重要腦部區域。研究發現，tDCS刺激L-DLPFC可改善腦卒中患者的認知功能，促進肢體功能恢復[21]。言語功能是神經功能的重要組成部分。有學者通過彌散張量成像根據纖維追蹤技術在大腦皮層中發現了語言通路的存在，其中L-DLPFC在語言加工的過程發揮了舉足輕重的作用[22]。研究證實，tDCS陽極刺激L-DLPFC可顯著提高受試者的語言流暢度和圖片命名的整體準確性[23-24]。因此，tDCS減輕患者的臨床神經功能缺損程度可能與其可改善肢體運動功能障礙、認知功能障礙及言語功能障礙有關。

3.3tDCS對PSF患者日常生活活動能力的影響 由表5可知，干預后2組患者的日常生活活動能力均有改善，但研究組的效果更佳。肢體功能的恢復是完成各種日常生活活動的基礎。研究表明，tDCS刺激L-DLPFC有助于減輕患者的肢體功能障礙，提高其日常生活活動能力[25]。另外，PSF患者的疲乏及對疲勞感的過度關注使患者在日常生活活動訓練時無法集中注意力、學習效率低下，而tDCS陽極刺激L-DLPFC可提高患者注意力，促進其日常生活活動能力的提高[26]。此外，tDCS刺激L-DLPFC還能改善睡眠質量[27]。而睡眠障礙不僅影響患者日常生活活動能力的恢復，還會增加患者的疲勞感。因此，通過tDCS改善患者睡眠質量使患者身心得到充分休息，精力得以補充、疲勞感得以緩解，從而提高其日常生活活動訓練的效率。

綜上所述，tDCS可有效減輕PSF患者的疲勞嚴重程度和臨床神經功能缺損程度，并提升患者的精力水平和日常生活活動能力。tDCS具有不良反應少、操作簡單的優點，為輔助治療PSF患者的一種安全、有效的方法。但由于本研究的樣本量較少、干預時間較短，且未進行試驗后的隨訪，無法對試驗的遠期效果進行評價，希望今后能增加樣本量和隨訪進行進一步研究。