檸檬酸冰棒咽部刺激法治療腦卒中后吞咽障礙療效研究*

毛珍芳，黃金玲，龔獻蓮，龍 捷

(廣西科技大學第一附屬醫院康復醫學科，廣西 柳州 545002)

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發癥，吞咽障礙不但會嚴重影響患者身心健康，還會給其日常生活造成巨大的負面影響[1-2]。腦卒中后吞咽障礙發生率為51%～73%，約30%的患者會發生誤吸，隨著患者咳嗽反射及聲門關閉等清除機制的減弱，進而導致吸入性肺炎的發生[3]。據文獻報道，腦卒中患者出現吸入性肺炎死亡風險增加300%。患者因無法有效進食，導致其生活質量嚴重下降，早期進行康復訓練極其重要。以往多采取大棉簽蘸取冰水進行咽部冰刺激訓練聯合神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙患者進行治療，臨床療效欠佳，不能有效改善患者吞咽功能，提升其生活質量[4]。近年來，對腦卒中后吞咽障礙患者的治療進行了諸多探索，取得了一定的成果，諸多臨床實踐表明，在神經肌肉電刺激基礎上加用檸檬酸冰棒咽部刺激訓練可更好地改善患者吞咽功能，患者對此滿意度也較高。但目前此類文獻報道較少見，其療效缺乏科研佐證。為更好地了解其療效和作用機制，本研究分析了腦卒中后吞咽障礙患者采用神經肌肉電刺激療法聯合檸檬酸冰棒行咽部冰刺激訓練治療的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2009年10月至2017年12月本院神經內科及康復醫學科收治的住院治療的腦卒中后吞咽障礙患者100例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組50例。2組患者性別、年齡、疾病種類、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲本院醫學倫理委員會審批。

1.1.2納入標準 (1)符合全國第4屆腦血管會議制訂的《腦卒中后吞咽障礙診斷標準》[5]，初次發病；(2)年齡小于80歲，病程短于8周；(3)意識清楚，生命體征平穩，無發熱及肺部感染；(4)對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)檢查及治療不合作；(2)存在嚴重心、腦、肺、腎功能不全，以及嚴重精神疾病和重癥感染等；(3)患有導致吞咽功能障礙的口腔或咽喉病變。

1.2方法

1.2.1康復訓練方法 在神經學體征不再進展、生命體征平穩的前提下進行治療，訓練內容包括鼓腮、咀嚼、空吞咽等，并給予系統飲食指導。對照組用大棉簽蘸取冰水進行咽部冰刺激訓練，并聯合神經肌肉電刺激；研究組采用自制檸檬酸冰棒咽部刺激訓練聯合神經肌肉電刺激。具體方法如下。

1.2.1.1檸檬酸冰棒的制作 新鮮檸檬榨汁后將醫用棉簽頭充分浸濕，將制好的檸檬棉簽用大夾子夾好，棉簽間留有空隙，將其置入冰箱冷凍，制成檸檬酸冰棒，操作過程中需注意衛生。

1.2.1.2訓練方法 (1)吞咽訓練。康復治療師單人訓練，每次訓練15～20 min，每天2次。主要內容包括：①吸吮動作訓練，指導患者含著吸管，閉唇做吸吮動作；②發音訓練，存在構音不良情況的球麻痹患者訓練時先從簡單的讀單音字開始，之后在過渡到雙音詞訓練，熟練后再數數及讀句子等；③聲門上吞咽動作，指導患者充分吸氣，然后憋住，緩慢咽唾液，再呼氣，最后咳嗽；④閉鎖聲門練習，可重復多次練習發“啊”音，以鍛煉其閉合聲帶的控制能力。(2)神經肌肉電刺激。采取吞咽治療儀進行治療，每天1次，每次30 min。按使用說明在咽喉部放置專用體表電極，通電后當患者感覺有輕微刺痛感后囑患者做吞咽動作。刺激參數：雙向方波，輸出強度0～60 mA，波寬700 ms，頻率為變頻固定。(3)咽部刺激訓練。研究組于早餐后2 h及晚餐前1 h進行，患者取半臥位或臥位，治療前進行口腔清潔，囑患者張口發“啊”音，用自制檸檬酸冰棒依次刺激頰部、咽后壁、咽頰弓、咽腭弓及舌后根，每個部位刺激10 s后鼓勵患者做吞咽動作，反復操作4～5次。對照組用大棉簽蘸取冰水進行咽部冰刺激訓練。每周對患者治療效果評價1次，直到洼田飲水試驗[6]評價吞咽功能恢復達Ⅱ級以上即停止訓練。

1.2.2療效判定標準 治療后4周評價療效，評價標準：(1)治愈為吞咽障礙消失、洼田飲水試驗評級為Ⅰ級，日常進食未受影響；(2)有效為吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗評級為Ⅱ級，日常進食僅受輕微影響；(3)無效為吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水試驗評級為Ⅲ級及以上，難以正常進食。總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

1.2.3洼田飲水試驗 (1)Ⅰ級：順利咽下；(2)Ⅱ級：5～10 s內分2次或2次以上咽下，吞咽時無嗆咳現象；(3)Ⅲ級：5～10 s內一次性咽下，吞咽時出現嗆咳；(4)Ⅳ級：5～10 s內分2次或2次以上咽下，吞咽時出現嗆咳；(5)Ⅴ級:飲水時多次嗆咳，10 s內全量咽下但較困難。

2 結 果

2.12組患者臨床療效比較 研究組患者總有效率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較

2.22組患者治療前后洼田飲水試驗分級比較 2組患者治療前洼田飲水試驗分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者治療后2、4周洼田飲水試驗分級均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者治療后2、4周洼田飲水試驗分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后洼田試驗分級比較[n(%)]

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中患者較為嚴重的并發癥，具有較高的發生率，主要臨床表現為發音困難、流涎、吞咽后嗆咳等[7]。吞咽障礙會引起舌肌癱瘓、唇與面肌功能障礙等后果，可誘發唾液積聚，進而影響咀嚼及食團形成，影響正常進食，食團誤入聲門后會引起食物誤吸和吸入性肺炎。無法有效進食還會導致營養不良、脫水等并發癥[8]，增加腦卒中患者病死率及致殘率，降低了患者生活質量[9]。吞咽障礙應盡早治療，如耽誤治療會導致患者需終身鼻飼進食，嚴重影響其生活質量。

吞咽訓練是治療吞咽障礙傳統方法，可通過訓練患者的口、舌、面部、喉等肌群對運動通路上的各個神經元形成刺激，可創造重建運動反射的條件，提高對應肌群運動的靈活性和協調性，避免咽部肌群出現萎縮。單純吞咽訓練能在一定程度上緩解患者病情，但遠期療效有限[10]。吞咽障礙的治療方法有多種，常用的是在單純吞咽訓練基礎上應用神經肌肉電刺激聯合冰棉簽咽部刺激訓練治療吞咽障礙，主要原理為通過低頻電流脈沖反復刺激大腦高級運動中樞，使正常的反射弧重建，通過刺激可使神經肌肉接頭或運動終板處產生外周運動神經去極化，進而引起肌肉收縮，反復刺激訓練能有效提升肌力，改善肌肉、肌群功能，防止出現廢用性萎縮[11-12]。咽部冰棉簽刺激能有助于提升軟腭及咽部的敏感性，進而提高患者對攝食吞咽的注意力，避免誤咽；而且冷刺激還能增加感覺輸入，興奮傳導通路神經元，使得神經元軸突再生，將神經功能網絡重建，促進吞咽功能的恢復[13]。冰刺激還可激活處于儲備或休眠狀態的神經功能，調節神經興奮性及吞咽肌肉的協調性[14]。由表2可見，其總有效率達90%，表明通過改良的自制檸檬酸冰棒聯合神經肌肉電刺激治療吞咽障礙臨床療效明顯，雖然2組患者總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但研究組患者總有效率高于對照組。由表3可見，2組患者治療后2、4周洼田飲水試驗分級均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者治療后2、4周洼田飲水試驗分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。進一步證明2種方法均對腦卒中后吞咽障礙患者具有明顯療效，雖然患者治療后2、4周洼田飲水試驗分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但研究組患者較對照組有更高的治愈率和吞咽障礙好轉率，說明研究組患者吞咽功能改善效果更好，其主要原理是利用檸檬酸冰棒冷的刺激，使吞咽反射易于發生，提高吞咽能力，檸檬中檸檬酸含量非常豐富，檸檬酸味比較持久，可興奮神經系統，刺激舌根部味蕾，改善味覺功能，避免出現咽部肌肉萎縮，反復訓練可使吞咽反射更易于發生，且檸檬中富含的維生素C具有化痰利咽、生津健胃等功效，有利于提升咽部反射區敏感性，預防嗆咳的發生，觸發吞咽動作的發生，促進吞咽反射弧的恢復，有利于改善吞咽功能。

綜上所述，自制檸檬酸冰棒聯合神經肌肉電刺激進行咽部刺激訓練治療吞咽障礙可有效提高腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，且檸檬酸冰棒咽部刺激法易于操作，安全性高，值得在臨床工作中推廣應用。