吞咽功能狀況評估下精細化康復護理在頸椎病行前路減壓植骨內固定術后患者中的應用

謝晶晶，劉 潔，張東云

(十堰市太和醫院 湖北十堰442000)

頸椎病是頸椎間盤出現繼發性或推行性損傷改變的骨外科系統疾病[1]。常表現為后頸部麻木、頭暈、視物不清、上肢肩頸疼痛等，病情持續惡化加重會誘發下肢癱瘓、排尿障礙等，采取及時、有效的干預手段至關重要[2]。前路減壓植骨內固定術因創口小、出血量少、術后恢復快等優勢，成為臨床治療的主要手段[3]。但是由于手術從頸前部入路，容易損傷喉返神經或頸部周圍神經叢，對患者術后經口進食造成障礙，加之手術器械性應激刺激，還會加重患者疼痛感[4]。因此，術后采取高效率、具體化康復護理干預十分關鍵。本研究對前路減壓植骨內固定術治療的頸椎病患者,實施吞咽功能評估下精細化康復護理干預，并深入觀察臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2020年12月1日～2021年12月31日行前路減壓植骨內固定術治療的頸椎病患者為研究對象。納入標準：①經CT平掃、X線、磁共振等影像學檢查，符合頸椎病診斷標準[5]者；②臨床基線資料完整，簽署知情同意書者。排除標準：①近2個月內有胸腔、顱腦或盆腔臟器等大型手術者；②有心臟支架、起搏器等植入既往史者；③合并血管性血友病、急性白血病等凝血功能障礙疾病者；④合并呼吸、腎、肺等功能衰竭者。將納入研究的124例患者采用隨機數字表法分為對照組和研究組各62例。研究組男35例、女27例，年齡(56.33±3.26)歲；病程(6.33±1.25)年。對照組男36例、女26例，年齡(56.41±3.42)歲；病程(6.41±1.32)年。兩組患者性別、年齡、病程等臨床基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規康復護理干預。觀察記錄患者各引流管通暢情況、引流液顏色及引流量；制訂合理膳食計劃，指導患者小口進食；詳細告知患者及家屬頸椎病相關專業知識，制訂呼吸、肩頸部康復鍛煉計劃。

1.2.2 研究組 實施吞咽評估下精細化康復護理干預，具體內容如下。

1.2.2.1 成立康復護理小組 小組成員主要包括骨外科主治醫師1名、主管護師2名、科室責任護士4名、營養評估師1名、康復治療師1名。開展精細化護理干預前，集中小組成員進行頸椎病的發展進程、臨床干預手段及預后護理注意事項等相關知識的規范性統一培訓，并在營養管理師與康復治療師的聯合評估指導下，擬訂符合個體間差異的康復護理措施。

1.2.2.2 吞咽評估標準 護理人員聯合營養管理師，借助洼田飲水試驗綜合評估患者吞咽功能。告知患者自行飲用準備好的30 ml溫水，在患者飲水過程中，密切關注患者狀態及表現并進行評分。1分：患者可將30 ml溫水1次性飲用完全，在此過程中未發生嗆咳反應；2分：患者分2次將30 ml溫水飲用完全，在此過程中未發生嗆咳反應；3分：患者可將30 ml溫水1次性飲用完全，但在此過程中發生嗆咳反應；4分：患者分2次將30 ml溫水飲用完全，且伴隨嗆咳反應；5分：患者飲水過程間斷不順，嗆咳反應頻繁。根據患者吞咽等級的劃分，制訂有針對性的個體化解決護理方案。

1.2.2.3 輕度障礙 吞咽等級評分1～2分。隨著患者吞咽功能逐步恢復至輕度或無障礙狀態，護理人員在攝入食物種類選擇時，應選取黑芝麻糊、雞蛋羹、碎面條、黏糊碎肉粥、藕粉等羹狀類膳食，以膳食纖維富含加多、易消化食物為首選，增加新鮮水果、蔬菜的攝入，禁食油炸、生、冷、硬、辣等食物，每日飲水量控制在2000～2500 ml。同時，護理人員通過中國知網、萬方數據平臺等數據庫，以“頸椎病”“前路減壓植骨內固定術”“吞咽狀態”“膳食營養”“康復鍛煉”等作為搜索關鍵詞，檢索相關文獻，完善拓展健康教育內容，以視頻或圖文結合形式體現，使患者了解頸椎病產生的原因、臨床典型癥狀、治療干預手段、手術流程、術后并發癥及自我防控鍛煉措施等，同時采用言語引導的方式，對患者存在的困擾加以開導。

1.2.2.4 中度障礙 吞咽等級評分3～4分。隨著患者胃腸功能與吞咽功能逐漸恢復，患者膳食飲食種類可由初始的糖漿類流質飲食逐步過渡至糊狀半流質飲食，在營養管理師的指導下，對患者攝取的食物進行科學配比，喂養前加熱至40～42 ℃，初次給予湯匙舀取2～3 ml膳食溶液，根據患者耐受情況適當調整，保證單勺喂養量<15 ml，單次喂養量300～400 ml，遵循少量多次的喂養原則，保證兩次喂養間隔3～4 h，喂養4～6次/d。為避免食物反流引起嗆咳，可將床頭抬高30°～40°，喂養結束后休息30～40 min，將床頭緩慢回歸至原位。同時，指導患者硬板床平臥，避免左右移動，于軀體兩側放置沙袋制動，促使植骨快速融合，于患者后肩部墊置無菌軟墊，避免創口牽拉出血。對術后自覺疼痛不適，但尚能忍耐的患者，在播放輕音樂的背景下，適當按摩創口周圍1～2次/d，每次15～20 min；對無法耐受疼痛的患者，遵醫囑以30～40滴/h的速度靜脈泵入鎮靜鎮痛藥物，有效減輕疼痛。

1.2.2.5 重度障礙 吞咽等級評分5分。術后患者麻醉藥效完全消散后，由于吞咽功能尚未恢復，以20～30 ml/h的速度遵醫囑靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，輸液前將液體加熱至35 ℃左右，連續輸注8～12 h?；颊邫C體狀態逐漸恢復后，給予糖漿類膳食，攝入前加熱至36～38 ℃，為避免嗆咳牽拉手術創口，為患者準備一次性吸管，指導患者緩慢吸飲，每次攝入時間控制在25～30 min，每次攝入量200～250 ml，每隔2 h攝入1次，6～8次/d。同時，康復治療師與護理人員聯合指導督促患者進行呼吸、肩頸部肌肉的功能康復鍛煉。協助患者取舒適平臥位，保持軀體各部位呈完全放松狀態，叮囑患者跟隨護理人員口令，經鼻腔將氣體深吸入，直至肺部盈滿氣體，在體內滯留3～5 s后，口唇回縮，將氣體緩慢從口腔呼出，如此反復，15～20次為1組，每次2～3組，每次時間控制在15～20 min，每天早、中、晚各1次。呼吸鍛煉結束休息5～8 min后，協助患者于床旁或墻邊站立，雙上肢自然垂落于軀體腋中線兩側，兩側肩頸部作聳肩、環繞、回落運動，如此循環重復1組為15次，每次2～3組；雙手自然下垂，自然抖動肩部25～30次；休息2～3 min后，距患者前額5～8 cm處，豎立擋板，告知患者軀體保持不動，肩頸上方向前傾斜，直至觸碰到擋板，并維持此動作8～10 s，回歸原位，反復10～15次，每天訓練2～3次，每次訓練20～25 min，連續訓練5～8 d。

1.3 觀察項目及評價標準 責任護士對兩組患者干預前(術后6 h)、干預后(出院前1 d)的自護行為、營養指數、疼痛及頸椎功能等臨床指標進行評估、分析、比較，以探討有效的干預方式。

1.3.1 自我護理行為 使用患者自護行為量表(SCHFD)主要包括自護維持、自護管理、自護信心等3個維度進行評估，每個維度滿分為100分，分數越高，量表Cronbach′s α為0.83，說明患者自我健康護理行為越好[6]。

1.3.2 營養指數 經生化、體格等相關檢查，對患者體質量指數(BMI)(正常范圍為18.5～23.9)、血漿白蛋白(ALB)(正常范圍為35～55 g/L)、總蛋白(TP)(正常范圍為60～80 g/L)等營養指標水平，并進行對比分析。

1.3.3 疼痛、頸椎功能 通過采用視覺模擬評估量表(VAS)對患者進行綜合測評，滿分為10分，量表Cronbach′s α為0.92，分數越高說明患者疼痛感知越重；應用日本骨科協會評估量表(JOA)對患者頸椎功能狀態進行整體評估，主要包括頸椎活動度、感覺等，滿分為17分，量表Cronbach′s α為0.86，分數越高表明患者頸椎功能恢復效果越好[7]。

2 結果

2.1 兩組干預前后自護行為變化情況比較 見表1。

表1 兩組干預前后自護行為變化情況比較(分，

2.2 兩組干預前后營養指數變化情況比較 見表2。

表2 兩組干預前后營養指數變化情況比較

2.3 兩組干預前后疼痛、頸椎功能變化情況比較 見表3。

表3 兩組干預前后疼痛、頸椎功能變化情況比較(分，

3 討論

頸椎病是神經外科發病率、致殘率都相對較高的疾病之一。據相關流行病學資料顯示，40～60歲人群為頸椎病的高發群體，隨著人們生活方式的改變，頸椎病呈逐漸年輕化趨勢發展，若不及時加以手段治療控制，嚴重時還會引起腦組織供血供氧缺乏，增加腦卒中發生率，引起了醫學研究者及社會各階層的高度重視[8]。臨床常采用前路減壓植骨內固定術進行治療干預，雖可有效緩解患者臨床癥狀，但由于頸部神經脈絡途徑較為密集，手術過程中易發生喉返旁腺損傷，增加了術后營養攝入障礙及疼痛感知程度，再加上以往康復護理中，護理人員仍采取保守干預措施，干預對策較為單一籠統，忽視了個體間存在的差異性，且患者對于疾病認知不足，臨床配合不積極，預后效果未能達到預期理想值[9-10]。因此，實施高質量、針對合理化的康復護理干預尤為重要。

吞咽狀態評估下精細化康復護理干預是指通過將患者作為康復護理干預對策的出發點與落腳點，聯合營養、康復治療師，總結評估患者機體實際情況，擬定相適應的康復護理干預對策，在傳統護理的基礎上進行優化升級[11]。本研究分析發現，研究組自我護理行為與對照組相比，提升趨勢較為明顯(P<0.05)。護理人員借助學術網站，根據與頸椎病相關聯的詞匯，進行相關醫學專業參考文獻的檢索瀏覽，以形象直觀的形式將疾病相關知識對患者進行詳細深入講解，促使患者對于自我護理重要性能夠充足掌握，提高患者治療配合程度及依從性，加強患者日常自我護理的主觀能動性[12]。本研究發現，與對照組比較，研究組營養指標水平逐步趨于正常水平(P<0.05)。說明護理人員在營養咨詢師的共同研討與指導下，擬定科學合理的膳食飲食計劃，根據患者吞咽功能狀態的不同，選取不同性狀的膳食種類，避免發生嗆咳、反流等不良事件，維持機體營養始終處于相對平衡狀態，加強機體對于外界的免疫抵御及代謝能力，促使患者機體早期恢復[13]。

此外，本研究還發現，與常規康復護理干預的對照組比較，研究組疼痛及頸椎功能，改善好轉趨勢較為明顯(P<0.05)。由此可見，護理人員在康復治療的指導下，術后協助患者取較為適宜的硬板床平臥位制動，加速植骨與機體的契合與相容，借助音樂理療，降低患者神經元細胞的興奮性，緩解患者對于疼痛的敏感程度，必要時可遵醫囑給予藥物鎮靜解痙[14]。同時，護理人員指導督促患者進行早期呼吸、頸椎功能康復訓練，促使頸肩周圍血液循環暢通，增加外周血管的擴張度，減輕頸椎周圍肌群痙攣程度，緩解因長期壓迫而造成的頸椎功能障礙，促使頸椎功能得以早期恢復[15]。

綜上所述，對本院采取前路減壓植骨內固定手術治療的頸椎病患者，實施基于吞咽功能評估的精細化康復護理干預措施，對患者自護行為加強、營養指標平衡改善的同時，減輕患者疼痛敏感程度，提高頸椎功能水平，對家庭、醫院可持續發展有積極意義。