轉化式學習理論在本科實習護生臨床教學中的應用*

葉麗師 莊和珠 唐 婧 陳凌艷 何子惠

1 福建醫科大學護理學院，福建省福州市 350000；2 福建醫科大學附屬第一醫院甲狀腺乳腺外科； 3 福建醫科大學附屬第一醫院護理部

美國教育學家杰克.梅茲羅(Jack Mezirow)于1978年第一次提出轉化式學習，其核心是認知轉化，即學習者在遭遇困境后通過反思和交流修正原有的認知系統，產生新的觀念用以指導今后行為。轉化式學習理論模型包括觸發事件、批判性反思、理性交談、認知轉化4個階段[1]。轉化式學習是21世紀全球醫學教育改革的重大舉措和意欲取得的理想成果，同時也是我國醫學教育研究和改革的重點關注方向[2]。目前已有將轉化式學習理論應用到護理課堂教學的研究報道[3-4]。2019—2020年本研究將轉化式學習理論應用于本科實習護生臨床教學中，取得良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 將2019年6月—2020年5月在某三級甲等醫院甲狀腺乳腺外科實習的護理本科生設為對照組，共3組14名，每組4～5名學生，其中女11名，男3名，平均年齡(21.36±0.74)歲，每組實習時間為4周。將2020年6—12月同樣在該科實習的護理本科生設為實驗組，共3組12名，每組4名學生，其中女9名，男3名，平均年齡(21.17±0.58)歲，每組實習時間為4周。兩組本科護生在性別年齡方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組實習護生在入科時均講授健康教育理論知識《住院患者健康教育方法和技巧》，均使用常規臨床帶教方法。實驗組在此基礎上運用轉化學習理論模型，按照觸發事件、批判性反思、理性交談、認知轉化4個步驟組織教學，指導實習護生對患者進行健康教育。科室帶教老師經過集體培訓，統一帶教內容和方法。具體方法如下。

1.2.1 觸發事件：首先讓學生觀摩到帶教老師對患者實施的健康教育，包括入院、術前、術后、出院4個不同時期；接著讓學生準備好后單獨對患者進行各項健康教育，健康知識的獲得可以查看科室宣教材料，查找圖書館、網絡資源、文獻數據庫以及向帶教老師尋求幫助等。這種直接的健康教育活動勢必會使實習護生遭遇理論知識難以轉化為實踐能力的困境，并激發其學習的主動性。

1.2.2 批判性反思：健康教育完成后帶教老師引導學生對自己的表現從3個方向進行思考和探究：(1)實施健康教育前我是怎么準備的？(2)整個健康教育過程我哪些地方做得不夠好需要改進？怎么改進？哪些地方已經做得不錯但還可以做得更好？如何做？(3)為什么我是這樣思考和設計的？

1.2.3 理性交談：學生把反思內容與帶教老師分享交流，在這個過程中老師要與學生建立真誠平等的關系，避免給予絕對意見，鼓勵學生發表自己的觀點，增強學生的信心，使學生更加積極地探求問題答案。比如學生認為術前患者禁食12h禁飲8h時間太久，能否減少禁飲禁食時間，帶教老師不要直接給出答案，而要鼓勵學生自行查閱書本文獻，找出依據，制定合理個性化的術前禁飲禁食時間。

1.2.4 認知轉化：學生將自己反思改進的內容運用到下一次的健康教育，并且在每一次健康教育完成后都進行批判性反思和總結，從而達到自主學習和轉化學習的效果。

1.3 效果評價

1.3.1 健康教育能力評價：選用祝覽銘[5]設計的《實習護生健康教育勝任力量表》對實習護生的健康教育能力進行評價。該量表為自評量表，共40個條目，分為評估健康教育、計劃健康教育、執行健康教育和評價健康教育4個維度。釆用Linkert 5級計分方式，根據回答分為完全符合、基本符合、不確定、基本不符合、完全不符合，分別給予5、4、3、2、1分。該量表具有很好的信效度，其Cronbach’a系數為0.940。

1.3.2 評判性思維能力評價：采用彭美慈[6]等編制的中文版評判性思維能力測量表(CTDI-CV)測定實習護生的評判性思維能力。該量表為自評量表，共70個條目，分為尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度7個維度。每個條目分為非常贊同、贊同、基本贊同、不太贊同、不贊同、非常不贊同6個等級，分別記分值6、5、4、3、2、1，其中40項為反向計分。該量表具有很好的信效度，其Cronbach’a系數為0.90。總分≤210分，代表負性評判性思維能力；211～279分，代表中等評判性思維能力；≥280分，代表正性評判性思維能力。

1.3.3 調查方法：兩組學生教學前、后均使用《實習護生健康教育勝任力量表》《中文版評判性思維能力測量表》進行測評，采用編號對應法識別每名學生干預前后的2份問卷。填寫問卷遵循自愿原則，由研究者統一解釋說明和發放問卷，填好后當場回收。

1.4 統計學方法 使用SPSS19.0軟件進行數據錄入和計算，采用獨立樣本t檢驗比較兩組前測得分的差異，采用配對樣本t檢驗比較兩組各自前后測得分的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生健康教育能力得分比較 實施教學前兩組健康教育能力各維度評分和總分無差異(P>0.05)，實施教學后實驗組各維度評分和總分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學生健康教育能力得分比較分)

2.2 兩組學生評判性思維能力得分比較 實施教學前兩組評判性思維能力各維度評分和總分無差異(P>0.05)，雖然實施教學后兩組在總分上無明顯差異(P>0.05)，但實驗組在開放思想、分析能力、自信心、認知成熟度4個維度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學生評判性思維能力得分比較分)

3 討論

3.1 運用轉化式學習理論能提高本科實習護生的健康教育勝任力 健康教育勝任力是護理專業本科學生必須具備的核心能力。本研究中實施教學前對照組和實驗組本科實習護生的健康教育勝任力得分，接近“基本符合”水平，與祝覽銘[5]的研究基本一致。實驗組采用基于轉化式學習理論的教學方法后，健康教育勝任力各維度評分和總分均高于教學前，差異有統計學意義。本研究立足轉化式學習理論，系統地按照觸發事件、批判性反思、理性交談、認知轉化4個步驟組織教學，層層推進，理論基礎扎實。

“觸發事件”階段讓學生單獨對患者進行健康教育，以學生真實的健康教育經歷作為引發轉化式學習的“觸發器”。轉化式學習與傳統學習方法的一個重要區別是真實體驗[7]，國內已有學者將轉化式學習引入護理課堂教學中[3-4]，但這些研究只是對轉化式學習理論的一些要素進行淺表的運用，尤其缺乏臨床真實場景。批判性反思被認為是轉化學習過程中達到轉化目的最有效的工具與基礎，也是保證轉化學習質量和效果的關鍵[8]，包括以下3種類型：內容、過程和前提反思。第一次健康教育完成后，帶教老師即從這3個方面引導學生進行深入反思，幫助其審視對自己的健康教育過程造成影響的認知因素，挖掘出背后的認識體系，從而意識到自己實踐局限性和需要改進的地方。接著通過理性談話促進反思，讓學生意識到自己在知識消化中的不足以及與他人的思維差異，進而發生認知的轉化。理性對話過程強調教師和學生之間的真誠平等關系，也是本研究該階段教學的要求。認知轉化是上一次轉化學習的終點也是下一次轉化學習的起點[9]，循環往復，幫助學生開啟自主學習模式，不斷提高健康教育勝任力，因此每次健康教育后都要及時反思和總結。

總之通過系統的理論指導和科學的教學實踐保障轉化式學習的發生。第三代醫學教育改革以培養醫學生的勝任能力為核心，其根本方法是轉化式學習[8]，通過轉化式學習能使本科實習護生將學到的健康教育知識轉化為臨床實踐能力，從而提高健康教育勝任力。

3.2 運用轉化式學習理論能促進本科實習護生評判性思維能力的培養 護理評判性思維是對臨床復雜問題的判斷、反思、推理及決策過程[10]。批判性反思是轉化式學習理論的核心內容，也是訓練評判性思維的有效途徑，所以轉化式學習非常適合培養護理人員的評判性思維。本研究顯示，兩組實習護生實驗前評判性思維能力均處于中等水平，且具有可比性，實驗組運用轉化式學習理論教學后，評判性思維能力總分及尋找真相、求知欲、系統化能力3個維度的分值與對照組比較，差異無統計學意義，可能與護生剛進入實習階段，對臨床充滿好奇心，求知欲較強，所以兩組護生的求知欲比較無明顯差異；而尋找真相、系統化能力和評判性思維總體能力在短時間內很難提升，需在成長過程中逐漸積累知識。批判性反思階段總帶教老師引導學生從3個方面深入地進行反思，容易發生意義的轉化，使學生分析問題能力提高，對自己整合信息的能力也更有信心；接著通過理性談話，讓學生接納不同的觀點，思想更為開放，更有包容性；最后當認知發生轉化則認知成熟度也會增高。所以實驗組的開放思想、分析能力、評判性思維的自信心及認知成熟度4個維度的分值都高于對照組，差異有統計學意義，說明轉化式學習理論的應用能培養學生的評判性思維，與和Zanchetta[11]的研究結果一致。

本研究樣本量偏少，評價方法較為單一，今后可增加樣本量并提高評價方法的多樣性。