多灶性甲狀腺乳頭狀癌超聲表現與中央區淋巴結轉移相關性研究

張 玲 馬富成 賈志鶯

新疆醫科大學第三臨床醫學院超聲診斷科，新疆烏魯木齊市 830011

甲狀腺乳頭癌(Thyroid papillary carcinoma，PTC)預后較好，容易轉移與復發，多灶性癌較常見。多灶性甲狀腺乳頭癌 (Multifocal thyroid papillary carcinoma，MPTC)是指腺體內病灶數目≥2個，其常與微小病灶并存，或全為微小癌灶，惡性程度高，易發生周圍組織浸潤及中央區淋巴結轉移[1-2]。頸部淋巴結清掃術是MPTC淋巴結轉移的主要治療方法，但對頸部淋巴結陰性(cN0期)的PTC患者是否行預防性中央區淋巴結清掃目前仍存在爭議，合理、規范的頸部淋巴結清掃可降低術后并發癥的風險，減少復發及二次手術率[3]。本文通過回顧性地分析MPTC中央區淋巴結轉移聲像圖及臨床病理的特點，以期探索一種有效、可靠的方法，能對術前頸部中央區淋巴結進行全面評估，為臨床的診治提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2021年2—7月首次在我院行甲狀腺切除及中央區淋巴結清掃術及術后均經病理檢查證實為MPTC的164例患者病例，分析患者的臨床及超聲影像資料。納入標準：(1)術前均在我院行超聲檢查；(2)術后病理證實為PTC；(3)首次行甲狀腺切除；(4)行中央區淋巴結清掃；(5)患者資料完整。排除標準：(1)有頭頸部放化療史或對腫瘤進行了其他治療；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)繼發性轉移灶；(4)臨床資料不完全；(5)其他病理類型甲狀腺癌或合并其他病理類型甲狀腺癌。

1.2 儀器與方法 使用PhilipsiU22、Philips HD7型、ToshibaAplio300型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～12MHz，患者取仰臥位，枕部墊高，頭后仰，充分暴露好頸前區，行縱切、橫切及斜切多個切面對患者甲狀腺結節及頸部淋巴結行常規超聲檢查，記錄甲狀腺內腫瘤位置、最大直徑、縱橫比、邊界、邊緣、微鈣化、被膜侵犯、數目，按照2017版ACR TI-RADS分類對病灶進行評分[4]，如意見不統一時，由兩位經驗豐富的副主任醫師協商后再評判。

1.3 判定標準 超聲圖像分析：甲狀腺被膜侵犯定義為癌結節邊界與被膜之間無正常甲狀腺組織，與被膜無明顯界限，甲狀腺被膜中斷，甚至突出于被膜外。將局灶性強回聲直徑≤1mm定義為微鈣化，將>1mm粗大鈣化歸為無微鈣化組。多灶的患者選取術前超聲評估ACR分類中分值最高的一枚納入研究，當結節評分相同時時，選取最大徑較大的結節，最終共164個結節。腫瘤位于單側葉是指：病灶位于一側葉，而大于一側葉者則為癌灶位于雙側葉。

1.4 統計學方法 使用SPSS26.0軟件分析數據，采用χ2行單因素分析，篩選出有統計學意義的指標，以病理診斷中央區淋巴結轉移為因變量，從單因素分析中篩選出有統計學意義的指標為自變量，納入Logistic回歸中，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體情況 MPTC患者共164例，男37例，女127例，年齡19～69歲，平均年齡(45.2±9.9)歲，中央區淋巴結轉移94例，非轉移70例，2個癌結節患者共87例，3個癌結節患者66例，≥4個癌結節患者11例，單葉癌結節患者41例，雙葉癌結節患者123例。

2.2 中央淋巴結轉移與多MPTC超聲特征單因素分析 轉移與無轉移在性別(χ2=8.663，P=0.003)、腫瘤部位(χ2=9.604，P=0.002)、腫瘤數目(χ2=32.314，P<0.001)、腫瘤直徑(χ2=52.649，P<0.001)、微鈣化(χ2=23.310，P<0.001)、被膜侵犯(χ2=71.281，P<0.01)方面的差異有統計學意義(P均<0.05)，而在年齡(χ2=0.203，P=0.652)、腫瘤邊界(χ2=0.349，P=0.555)、腫瘤邊緣(χ2=2.376，P=-0.123)、縱橫比(χ2=0.002，P=0.969)方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 中央區淋巴結轉移與MPTC超聲表現單因素分析

2.3 中央淋巴結轉移與MPTC超聲表現多因素分析 腫瘤數目≥3個、腫瘤最大直徑>1cm、微鈣化及被膜侵犯與中央淋巴結轉移密切相關，是MPTC中央淋巴結轉移的獨立危險因素(P均<0.05)，而性別、腫瘤部位與中央淋巴結轉移無密切關系，見表2。

表2 中央區淋巴結轉移多灶性PTC超聲表現多因素分析

3 討論

PTC是常見的內分泌惡性腫瘤之一，該病進展緩慢，大多數預后良好，但易出現頸部淋巴結轉移，尤其是中央區淋巴結轉移，而頸部淋巴結的轉移與PTC的復發高度相關。超聲雖有方便、價廉及可重復性等有點，但因頸部解剖結構較復雜，超聲診斷MPTC頸部中央區淋巴結轉移的敏感性低，常常存在隱匿性轉移情況。因此，術前準確評估頸部中央區淋巴結是否轉移具有重大意義。

多灶性是PTC的臨床特點之一，與淋巴結轉移、治療及疾病復發密切相關，雖然2015版ATA指南中未將其視為疾病復發和轉移的高危因素，但一些研究表明多灶性是疾病進展的重要危險因素，尤其是雙葉出現多灶性病變時，中央區淋巴結轉移的風險和侵襲性可能增加[1，5-6]。既往有研究提示，雙葉MPTC易出現頸部淋巴結轉移，但本研究提示雙MPTC不是中央區淋巴結轉移的獨立預測因子，可能與入組人群不同及病例數較少有關。近年來，多灶病變的起源一直是學者們爭論的焦點，大多數學者認為甲狀腺內的多發癌灶主要來自單克隆起源，是通過淋巴管道進行腺內播散，但也有不少學者認為多發癌灶是多克隆起源，但至今仍沒有確鑿的證據證明甲狀腺內多發癌灶是單克隆起源還是多克隆起源。

Feng等人[7]認為癌灶數量與MPTC不良生物學行為相關，癌灶數量越多侵襲性越強，淋巴結轉移風險越高。本研究對癌灶數目進行了分組，發現中央區淋巴結轉移 (癌灶數為2，38.5%；癌灶數≥3，80.8%)，與安程程等人[2]報道的結果相近，結果顯示，隨著癌灶數量的增加，中央區淋巴結轉移的風險顯著增加。癌灶數量的增加對中央區頸部淋巴結轉移影響較大，尤其是癌灶分布在雙葉時，惡性程度可能更高，分期可能更晚。因此，對于雙葉多灶性PTC患者，應根據患者病情，適當進行中央區淋巴結清掃，對切除的淋巴結進行術中快速病理檢查，根據病理檢查結果決定是否進行功能性頸淋巴結清掃。

PTC的生長是癌細胞的增殖和對周圍組織浸潤的過程，癌細胞的增大增加了癌灶接觸甲狀腺包膜和淋巴管的風險，為腫瘤侵襲和淋巴結轉移奠定了基礎。文獻[8-10]報道甲狀腺包膜浸潤是癌細胞侵襲性的表現，與患者的死亡和復發有關，腫瘤大小是臨床醫師制定PTC患者治療計劃的重要影響因素。本文結果顯示，腫瘤最大直徑>1cm時中央區淋巴結轉移增加了11.168倍，甲狀腺被膜侵犯時中央區淋巴結轉移增加了21.542倍，與何杰等人[11]的研究結果相似，說明腫瘤直徑越大、甲狀腺被膜越容易浸潤，MPTC侵襲性、惡性程度越高，腫瘤最大徑和甲狀腺被膜侵犯是MPTC患者淋巴結轉移的獨立危險因素。

微鈣化是疑似惡性結節的高度特異性征象和重要超聲表現之一，與腫瘤細胞的轉移和侵襲性有關，是癌細胞轉移的潛在指標之一[3，12-13]。微鈣化在超聲上表現為砂粒體，它是甲狀腺乳頭狀癌的特征之一，與腫瘤細胞的壞死和鈣鹽沉積的出現有關。本文發現存在微鈣化情況時中央區淋巴結轉移發生率為75.3%(64/85), Logistic回歸結果顯示，存在微鈣化時MPTC出現中央區淋巴結轉移是不存在微鈣化的3.302倍，與Genpeng等[14]的研究相近，這表明微鈣化是MPTC中央區淋巴結的轉移的重要影響因素，微鈣化這一指標對評估MPTC中央區淋巴結是否轉移具有重大價值。本研究存在一定不足:屬于回顧性研究,且納入病例較少,可能存在選擇偏倚，后續需積累更多病例行進一步分析。總之，MPTC的一些超聲表現可能是中央淋巴結轉移的獨立危險因素，這些超聲表現有助于提高超聲醫生判斷MPTC頸部中央淋巴有無結轉移的準確性，為臨床醫師制定最佳治療方案提供影像學依據。