錐體束CT介導(dǎo)下超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪法在下頜阻生第三磨牙微創(chuàng)拔除中的應(yīng)用

馬 鵬

1 蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，甘肅省蘭州市 730000； 2 蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科

阻生牙可直接誘發(fā)反復(fù)冠周炎、牙髓炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、鄰牙損害等多種口腔疾病，甚至還可誘發(fā)牙源性囊腫或腫瘤[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，及時(shí)手術(shù)拔除是治療阻生牙的首選方法。第三磨牙阻生以下頜第三磨牙多見，發(fā)病率約為24%[2]。由于下頜阻生第三磨牙位置特殊、解剖變異大、術(shù)前精準(zhǔn)定位難度高，導(dǎo)致手術(shù)拔除難度大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多[3]。隨著口腔專用錐體束CT(Cone-beam computed tomography，CBCT)的問世和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，高速渦輪鉆法、超聲骨刀法等多種拔牙新技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，療效也得到了實(shí)踐驗(yàn)證。高速渦輪鉆法及超聲骨刀法均克服了傳統(tǒng)拔牙術(shù)的錘擊、鑿劈等暴力操作弊端，但由于渦輪機(jī)的高溫、強(qiáng)氣流會(huì)導(dǎo)致骨損傷或皮下氣腫，超聲骨刀法雖然具有術(shù)野清晰、操控精準(zhǔn)、產(chǎn)熱少、減輕術(shù)后炎診等優(yōu)點(diǎn)，但其骨切割效率較低[4]。本研究旨在探討錐體束CT介導(dǎo)超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪鉆法微創(chuàng)拔除下頜阻生第三磨牙的應(yīng)用效果，以期為同類手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2021年3月在蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科擇期行下頜阻生第三磨牙手術(shù)拔除的122例患者為研究對象，采用隨機(jī)摸球法分為對照組和研究組，每組61例。對照組男34例、女27例，年齡18～55歲，平均年齡(34.80±9.02)歲；臨床分型：垂直阻生29例、近中阻生19例、遠(yuǎn)中阻生3例、水平阻生10例。研究組男32例、女29例，年齡21～48歲，平均年齡(34.20±8.53)歲；臨床分型：垂直阻生27例、近中阻生21例、遠(yuǎn)中阻生4例、水平阻生9例。兩組的性別、年齡和臨床分型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查及臨床確診為下頜阻生第三磨牙；(2)意識及認(rèn)知正常，對本研究知情同意；(3)年齡≥18歲、<55歲；(4)耐受麻醉，且無系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知功能障礙或因恐懼拔牙不能配合手術(shù)者；(2)凝血因子缺乏或凝血功能障礙，合并嚴(yán)重心、腦疾病及肝硬化患者；(3)經(jīng)期、哺乳、孕產(chǎn)期女性。本研究通過我院倫理審查并符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 兩組均術(shù)前常規(guī)全身及口腔內(nèi)外查體，進(jìn)行出凝血、血清生化、心電圖等實(shí)驗(yàn)室檢查，排除麻醉及拔牙禁忌證。拍曲面斷層片及CBCT，疑難病例進(jìn)行三維重建分析。通過閱上述影像學(xué)資料明確阻生位置和形態(tài)，確定與下頜神經(jīng)管、上頜竇、下頜第二磨牙等鄰近組織的解剖學(xué)關(guān)系，以此分析牙冠、壓根、鄰牙、軟組織阻力并指導(dǎo)制定手術(shù)方案，兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)完成。兩組手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后處理如下。

1.2.1 研究組手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后處理：(1)術(shù)前15min口服布洛芬緩釋膠囊超前鎮(zhèn)痛。0.5%碘伏口周消毒，常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因加腎上腺素下頜阻滯麻醉并阻生牙頰側(cè)中角及遠(yuǎn)中浸潤注射。(2)根據(jù)阻生位置選擇角形或一字形切口，使用銳利而薄的分離器緊貼骨面往遠(yuǎn)中剝離翻瓣，超聲骨刀去除牙冠表面骨質(zhì)，此操作中盡量保持頰側(cè)皮質(zhì)骨高度，并顯露牙冠最大周徑。(3)解除冠部阻力后用45°反角高速渦輪鉆T形分冠，去除近中牙冠，若脫位不暢則進(jìn)行二次分冠。(4)微創(chuàng)牙挺挺出牙根，若挺出困難，用超聲骨刀再次增隙去除根部阻力，挺出牙根。(5)刮除拔牙窩近中骨壁上附著的殘余牙囊組織，強(qiáng)吸方法徹底清理拔牙窩內(nèi)碎片，將超聲骨刀調(diào)至沖洗模式，低溫0.9%氯化鈉溶液沖洗拔牙窩，放置涂有派麗奧軟膏(鹽酸米諾環(huán)素軟膏)的明膠海綿，確認(rèn)牙槽窩止血良好后嚴(yán)密縫合，若止血效果不理想，則不嚴(yán)密縫合，縫合完成后用消毒棉片覆蓋拔牙創(chuàng)口，并咬緊加壓止血30～40min。(6)注意事項(xiàng)：術(shù)中隨時(shí)吸出唾液及血液，保證術(shù)野清晰并防止唾液進(jìn)入拔牙創(chuàng)。術(shù)后留觀30min后方可離開；禁止反復(fù)吮吸和舌舔拔牙創(chuàng)，2h內(nèi)禁止進(jìn)食，24h內(nèi)禁止刷牙，72h內(nèi)間斷局部冰敷，然后改為間斷熱敷，口服抗生素預(yù)防感染3～5d。

1.2.2 對照組剝離翻瓣后用45°反角渦輪鉆去除牙冠表面骨質(zhì)暴露牙冠，分冠后選擇合適的牙挺挺松或挺出牙冠，根部增隙后挺出牙根，清除拔牙窩殘留物后生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。余操作及術(shù)后處理同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及疼痛評分：手術(shù)時(shí)間為黏膜切開至縫合完畢的時(shí)長；術(shù)中出血量=術(shù)中吸引至容器內(nèi)血量+血紗布估計(jì)血量；應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)于術(shù)后24h進(jìn)行疼痛程度評分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。

1.3.2 面部腫脹和張口受限程度： (1)面部腫脹：應(yīng)用腫脹度視覺模擬評分法[5]于術(shù)后第2天進(jìn)行評分，該評分法依據(jù)自我感覺腫脹癥狀及視診將腫脹程度分為無腫脹、輕度腫脹、中度腫脹、嚴(yán)重腫脹、非常嚴(yán)重腫脹和極其腫脹6個(gè)等級；(2)張口受限程度：于術(shù)后第2天用數(shù)字量化法測量受限程度，即：張口時(shí)，上下切牙間距在2～2.5cm為輕度受限，間距在1～2cm為中度受限，間距度<1cm為重度受限，完全張不開為完全受限。

1.3.3 并發(fā)癥總發(fā)生率：并發(fā)癥包括鄰牙損傷、神經(jīng)損傷、術(shù)后出血和干槽癥4項(xiàng)，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥總數(shù)/樣本數(shù)×100%。(1)鄰牙損傷：與阻生牙毗鄰的牙出現(xiàn)松動(dòng)、脫落、牙根折斷等。(2)神經(jīng)損傷：根據(jù)術(shù)后頦部皮膚、術(shù)側(cè)舌部或下唇是否出現(xiàn)麻木、感覺遲鈍，以此判斷頦神經(jīng)、舌神經(jīng)、牙槽神經(jīng)是否發(fā)生損傷。(3)出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24h口腔有鮮血或手術(shù)部位有活動(dòng)性出血。(4)干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2～3d局部拔牙創(chuàng)口疼痛，并向耳顳部、頭頂部及下頜下區(qū)放射，牙槽窩出現(xiàn)異味、牙槽窩干燥、空虛，無組織愈合。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛評分比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對照組，術(shù)后24h疼痛VAS評分低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛評分比較

2.2 兩組患者術(shù)后面部腫脹和張口受限程度比較 研究組術(shù)后面部腫脹程度、張口受限程度均比對照組輕微，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后面部腫脹和張口受限程度比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 研究組鄰牙損傷、神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、干槽癥等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.219，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

阻生牙是指在頜骨內(nèi)部分萌出或不能完全萌出，且以后不能自行萌出、沒有正常咬合及功能的牙齒，阻生牙是人類進(jìn)化過程中牙量和骨量不調(diào)所造成的，是一種常見的口腔內(nèi)發(fā)育畸形。由于阻生牙易引起局部或鄰牙組織病變，且隨著年齡的增長，拔除時(shí)對毗鄰組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)越高，因此臨床主張若無拔牙禁忌證，應(yīng)盡早進(jìn)行拔除治療。第三磨牙多于17～25歲甚至更晚萌出，所以阻生率較高，由于下頜阻生第三磨牙位于下頜末端，阻生形態(tài)多樣、解剖學(xué)位置變異大，加之操作空間的限制而術(shù)中顯露困難，因此拔除手術(shù)難度高、并發(fā)癥多，故尋找一種精確、快速、微創(chuàng)、安全的拔牙新方法便成了口腔頜面外科醫(yī)生探索的方向和研究的熱點(diǎn)。

術(shù)前通過影像學(xué)資料準(zhǔn)確了解阻生牙的位置及與鄰近重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，充分評估各類阻力，對于精確預(yù)測拔除難度、優(yōu)化手術(shù)方案、確定手術(shù)路徑，以及有效預(yù)防可能出現(xiàn)的鄰牙損傷、斷根、神經(jīng)暴露和損傷等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥都至關(guān)重要[6]。曲面斷層全景片作為口腔外科常用的術(shù)前二維影像學(xué)診斷工具，并不能對一些組織重疊影像做出準(zhǔn)確的空間位置辨別，CBCT是一種專門針對口腔頜面部特點(diǎn)設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備，具有各向同性高空間分辨力，可以從水平面、冠狀和矢狀面等多角度顯現(xiàn)阻生牙影像，還可通過計(jì)算機(jī)后處理形成任意角度三維圖像，能夠直觀地呈現(xiàn)阻生牙結(jié)構(gòu)以及與周圍組織的關(guān)系[7]。本研究術(shù)前利用曲面斷層片、CBCT及三維重建影像對阻生牙的形態(tài)及走向、與毗鄰組織的位置關(guān)系進(jìn)行分析，提高了定位準(zhǔn)確率，并為手術(shù)方案的制定和精準(zhǔn)的手術(shù)操作提供了有效指導(dǎo)。結(jié)果顯示，研究組和對照組均未出現(xiàn)鄰牙損傷和神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥，提示利用X線及CBCT影像進(jìn)行術(shù)前定位與評估是預(yù)防術(shù)中骨及神經(jīng)等組織損傷的重要方法。

要在下頜阻生第三磨牙拔除達(dá)到最佳效果的關(guān)鍵是有效解除阻力，并最大限度避免鄰牙、神經(jīng)、上頜竇、鼻腔損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的錘鑿劈冠法手術(shù)時(shí)間長，且易造成拔牙窩和下牙槽神經(jīng)損傷、下頜骨脆弱部位骨折等。手術(shù)創(chuàng)傷大小及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率不僅與阻生牙的位置、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，而且與手術(shù)器械的選擇息息相關(guān)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，高速渦輪鉆、超聲骨刀、微創(chuàng)牙挺等微創(chuàng)器械和微創(chuàng)手法已廣泛應(yīng)用于阻生牙的拔除實(shí)踐。45°反角高速渦輪鉆利用高速渦輪機(jī)及車針有效去骨、分牙，但其工作時(shí)噪音大，易引起患者身心不適，且操作中產(chǎn)生的高熱會(huì)灼傷骨組織、引發(fā)組織局部腫脹甚至感染[8]。超聲骨刀是一種用于切骨術(shù)、骨整形術(shù)的新型骨外科工具，具有冷切割、微震動(dòng)、微創(chuàng)傷和高度選擇性等優(yōu)點(diǎn)，是口腔頜面外科手術(shù)中進(jìn)行牙齒或骨組織切割的首選工具[9]。首先其能夠?qū)浻步M織進(jìn)行識別，只對特定的骨組織產(chǎn)生切割作用，不會(huì)損傷黏膜、血管、神經(jīng)等聲阻抗低的軟組織，從而避免在去骨、增隙等操作中對軟組織的損傷，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。其次超聲骨刀在工作時(shí)僅產(chǎn)生微幅震動(dòng)，且產(chǎn)生的熱量極少，加之其冷切水形成水霧噴灑在手術(shù)區(qū)，使得傷口溫度維持在38℃以下，從而減少了熱損傷，保證了手術(shù)區(qū)細(xì)胞存活，降低了炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛，這也有利于預(yù)防干槽癥的發(fā)生和加速傷口的愈合。同時(shí)超聲骨刀的水霧沖洗功能能夠?qū)⒛ハ飨聛淼墓墙M織碎屑全部及時(shí)帶離手術(shù)治療區(qū)，使術(shù)區(qū)視野清晰，便于術(shù)中操作，縮短了手術(shù)時(shí)間。盡管超聲骨刀在口腔頜面外科的應(yīng)用前景非常廣闊，但也有研究[10-11]指出超聲骨刀的切割效率不及高速渦輪鉆，若單一使用會(huì)讓手術(shù)時(shí)間大大延長，降低了患者舒適感。本研究將超聲骨刀的選擇性精確去骨、有效的創(chuàng)傷控制、術(shù)野清晰等優(yōu)勢和45°仰角高速渦輪鉆切割力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，術(shù)中選擇超聲骨刀進(jìn)行牙冠表面骨質(zhì)去除、增隙分根和低溫牙窩沖洗，應(yīng)用高速渦輪鉆進(jìn)行分冠操作。結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛評分均低于對照組，術(shù)后腫脹程度和張口受限程度均比對照組輕微，且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也明顯低于對照組(均P<0.05)。

綜上所述，將錐體束CT介導(dǎo)下的超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪鉆法手術(shù)方案應(yīng)用于下頜阻生第三磨牙拔除，有利于術(shù)前準(zhǔn)確定位與評估，術(shù)中精準(zhǔn)操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血、減輕術(shù)后面部腫脹及張口受限程度，并有效避免或降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。