質子泵抑制劑聯合鋁鎂加混懸液治療胃內鏡黏膜下剝離術術后潰瘍的臨床價值

黃志豪 林梓瀚 李靜慧

普寧華僑醫院消化內科，廣東省揭陽市 515300

內鏡技術在臨床廣泛應用提高了消化道早期腫瘤的檢出率。研究證實[1-2]：胃內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic submucosal dissection, ESD)治療早期消化道腫瘤的效果可達到與外科手術相同的效果，且具有手術創傷小、住院時間短、術后恢復快的優勢，因此廣泛用于治療胃早癌、腺癌等消化道早期腫瘤。然而ESD的切割深度達黏膜下層，因此術后引起的潰瘍深度和面積較大，易發生術后穿孔、延遲性出血等并發癥[3]。使用質子泵抑制(PPI)抑制胃酸分泌是主要的治療思路，臨床普遍選擇艾司奧美拉唑，其通過阻礙氫離子分泌到胃腔中形成鹽酸，提高胃內pH，從而形成利于潰瘍愈合的條件。但實踐中發現PPI治療的效果存在一定局限，可能是因為在PPI發揮作用的過程中胃中殘留的胃酸還會影響凝血過程[4]。鋁鎂加混懸液是一種胃黏膜保護劑，鋁鎂加直接覆蓋在胃黏膜表面，起到保護胃黏膜的作用。PPI聯合鋁鎂加混懸液用于治療ESD術后潰瘍，或能提高潰瘍愈合的效果，減少術后延遲性出血?；诖耍疚膶⑻接慞PI聯合鋁鎂加混懸液治療ESD術后潰瘍的臨床價值。結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院消化科2019年1月—2020年12月收治的60例ESD術后潰瘍患者作為觀察對象，按便利抽樣法分為C組和O組。納入標準：(1)符合ESD指征[5]，伴有術后潰瘍；(2)ESD術后創面<25cm2；(3)近期未使用過PPI或黏膜保護劑、H2受體抑制劑。排除標準：(1)既往有肝膽、胰腺、胃腸道等消化系統手術史；(2)合并十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎；(3)凝血功能障礙者。其中C組男18例，女12例；年齡41～60歲，平均年齡(51.69±7.20)歲；創面最大徑2～5cm，平均最大徑(3.68±1.04)cm；病變類型：高級別上皮內瘤變13例，腺癌6例，腺瘤2例，間質瘤9例；病灶定位：胃上1/3 有6例，中1/3有10例，下1/3有14例；幽門螺旋桿菌感染情況：陽性12例，陰性18例。O組男15例，女15例；年齡42～61歲，平均年齡(51.48±7.86)歲；創面最大徑2～5cm，平均最大徑(3.53±1.12)cm；病變類型：高級別上皮內瘤變15例，腺癌7例，腺瘤4例，間質瘤4例；病灶定位：胃上1/3有8例，中1/3有10例，下1/3有12例；幽門螺旋桿菌感染情況：陽性9例，陰性21例。兩組的基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。本觀察經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 C組：給予艾司奧美拉唑(阿斯利康制藥，40mg/片，H20046380)，40mg，qd，共治療8周。O組：在C組基礎上增加鋁鎂加混懸液(揚州一洋制藥有限公司，15ml∶1.5g，H10980322)治療，口服本品5ml，tid，共治療8周。均觀察至治療8周結束后。

1.3 觀察指標 (1)臨床愈合率[6]：治療8周結束后復查胃鏡，采用S凱塔-Fukutom潰瘍分級方法評價潰瘍愈合情況。分為活動期(A1、A2期)、愈合期(H1、H2期)、瘢痕期(S1、S2期)。治愈：胃鏡下見潰瘍瘢痕愈合或無痕跡；有效：胃鏡下見潰瘍潰瘍最大直徑縮小≥50%，達H1、H2期或減輕一個級別；無效：胃鏡下見潰瘍最大直徑較治療前縮小<50%(處于H1、H2期)，或創面處于A1、A2期。(2)血清胃蛋白酶原(PG)水平：于術前、術后4周、術后8周，分別采集靜脈血液，分離血清后進行檢測，采用化學發光法(三菱， PATHFAST化學發光免疫分析儀)檢測PGⅠ、PGⅡ、胃蛋白酶原比值(PGR)水平，試劑盒由日本榮研化學株式會社提供。(3)術后不同時間的潰瘍面積：用藥前、術后4周、術后8周，在內鏡下觀察潰瘍面積。(4)延遲性出血：ESD術后2～30d內，如出現需內窺鏡止血的嘔血、黑便或便血；胃內鏡下明確觀察到活動性出血、血栓或暴露血管；血清血紅蛋白水平下降>2g/dl；收縮壓≤90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或脈率≥110次/min[7]。

2 結果

2.1 兩組臨床治愈率與延遲性出血情況對比 O組的治愈率高于C組(P<0.05)，兩組延遲性出血發生率對比無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床治愈率與延遲性出血情況對比[n(%)]

2.2 兩組血清PG水平對比 術前，兩組的PGⅠ、PGⅡ、PGR水平對比無顯著差異(P>0.05)；術后4周、8周，兩組間的PGⅠ、PGⅡ、PGR水平對比無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血清PG水平對比

2.3 兩組術后不同時間的潰瘍面積對比 兩組在用藥前的潰瘍面積對比無顯著差異(P>0.05)；術后4周、8周，O組的潰瘍面積均小于C組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后不同時間的潰瘍面積對比

3 討論

研究表明[7]，ESD術中采用電熱止血鉗等處理創面血管，使得胃黏膜的血管受到不同程度的破壞，因此ESD術后潰瘍屬于人造胃潰瘍，不同于普通的消化性潰瘍，ESD術后潰瘍具有其獨特性。首先，術后潰瘍面積較大，直徑超過2cm 的巨大潰瘍常見；其次，潰瘍可發生于胃內的任意部位；再者，ESD術后潰瘍的深度達黏膜下層，創面整齊。胃酸的存在會激活胃蛋白酶，胃蛋白酶可消化已在潰瘍創面形成的血栓，不利于潰瘍創面的愈合，因此臨床首選抑酸劑PPI治療，艾司奧美拉唑具有起效快、抑酸能力強且持久等特點，可抑制胃酸對潰瘍創面局部凝血的影響，然而有研究表明單純應用PPI的效果欠佳，可能與創面凝血過程中缺乏保護有關[8]。鎂鋁加混懸液除有快速中和胃酸的作用外，還可保護胃黏膜、降低胃蛋白酶活性，提供創面愈合的有利條件。上述兩種藥物聯合以期能提高ESD術后潰瘍愈合的效果。遲發性出血是ESD術后最常見的并發癥，術后52d內有嘔血或黑便等臨床表現，調查顯示[9]其發生率在2%～10%。結果顯示：治療8周后，O組的治愈率高于C組(P<0.05)，兩組延遲性出血發生率對比無顯著差異(P>0.05)，說明聯合用藥方案可提高ESD術后潰瘍的愈合效果，但降低延遲性出血的效果有限。ESD術導致的急性潰瘍形成后，機體啟動凝血機制，血小板大量聚集在創面，并出現血凝塊，以阻止創面出血，而胃酸可降低血小板的凝血功能。首先艾司奧美拉唑通過抑制 H+/K+-ATP 酶，阻斷質子泵驅動的胃壁細胞內H+與小管內K+的交換過程，阻斷胃酸分泌的最后通道，升高胃內pH值，有利于血小板發揮止血功能，同時提高創面處血凝塊的穩定性。同時使用鎂鋁加混懸液口服后可中和胃酸，并在潰瘍創面表面形成黏膜保護劑，防止胃酸對血小板聚集、形成凝血塊等過程的侵襲干擾，形成有利于潰瘍創面愈合的條件。上述兩種藥物聯合，從抑制胃酸分泌、保護創面兩方面高效促進ESD術后潰瘍愈合，減少術后延遲性出血，這一發現與盧桂芳等[10]研究結果相似。而本文結果顯示，聯合用藥方案在降低延遲性出血的效果有限，可能與本研究納入觀察的樣本量偏少有關。

本文結果發現：術后4周、8周，O組的潰瘍面積均小于C組(P<0.05)，說明PPI聯合鎂鋁加混懸液可有效促進ESD術后潰瘍患者的潰瘍面積縮小，ESD導致胃潰瘍的機制是機械性的，為醫源性潰瘍，黏膜潰瘍周圍組織具有完整的肌肉群和正常的收縮性，愈合主要依靠局部血小板聚集和微血栓形成。鎂鋁加混懸液一方面可協同PPI拮抗胃酸的釋放，提高胃內pH，另一方面其能在胃黏膜表面形成網狀結構的保護層，同時減少食物殘渣、胃酸對創面的侵蝕，減少胃黏膜細胞受損；另外該藥還可促進表皮生長因子、成纖維生長因子等物質的生成，利于潰瘍創面局部肉芽組織、新生血管的生成，促進潰瘍愈合。

PG是胃蛋白酶的前體，PGⅡ主要由胃底腺的主細胞和黏液頸細胞分泌，血清PGⅡ水平主要反映不同胃黏膜的形態和功能。血清PGⅠ主要評價胃泌酸腺細胞的功能。ESD術后患者的胃黏膜被破壞，主細胞及壁細胞數量增加，胃酸和胃蛋白酶原大量分泌，導致PGⅠ、PGⅡ進入血循環。而本文結果發現，兩組間的PGⅠ、PGⅡ、PGR水平對比無顯著差異(P>0.05)，表明聯合用藥方案在調節PG水平的效果不顯著?？赡苁且驗檠錚G受多種因素影響，如Hp感染、患者的個體胃黏膜狀態、術中造成的胃黏膜損傷程度、是否伴有慢性萎縮性胃炎等因素。需在更大量病例中進一步驗證鎂鋁加混懸液對PG水平的影響。

綜上所述，PPI聯合鋁鎂加混懸液可提高ESD術后潰瘍患者的潰瘍愈合效果，縮小潰瘍面積，但調節PG水平和降低延遲性出血的效果有限。