全身麻醉經(jīng)口氣管插管下頸椎后路手術(shù)患者發(fā)生Tapia綜合征風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)因素分析

張 斌

河南省駐馬店市廣濟(jì)醫(yī)院 463000

Tapia綜合征即迷走—舌下神經(jīng)綜合征，是由于顱骨骨折、環(huán)椎脫位、頸動(dòng)脈瘤、腫瘤等損傷顱外咽旁間隙、延髓而出現(xiàn)舌下神經(jīng)損害。最早于1904年由西班牙耳鼻喉科醫(yī)生Tapia AG 所提出[1]，以患側(cè)舌肌無(wú)力伴萎縮，迷走神經(jīng)損害致構(gòu)音障礙、吞咽困難、聲音嘶啞、聲帶麻痹、伸舌偏移等為臨床主要表現(xiàn)。由于上述神經(jīng)在解剖學(xué)上沿著下口咽(舌基部) 和上喉咽(梨狀窩)的側(cè)壁走行，因此咽喉部長(zhǎng)時(shí)間被腫物壓迫可以引起 Tapia 綜合征[2]。因此Tapia綜合征也是氣管插管全身麻醉手術(shù)后較為少見(jiàn)的一種并發(fā)癥，在頸椎后路手術(shù)后出現(xiàn)Tapia綜合征則更為少見(jiàn)，由于此病癥發(fā)生率偏低，關(guān)于頸椎后路手術(shù)后出現(xiàn)Tapia綜合征報(bào)道也僅為個(gè)案報(bào)道，報(bào)道中并未分析致Tapia綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素。鑒于此，筆者對(duì)2019年1月—2021年12月收治的行全身麻醉經(jīng)口氣管插管下頸椎后路手術(shù)治療后發(fā)生Tapia綜合征的7例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該病癥發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素等，以期為臨床診治提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1月—2021年12月期間我院收治全身麻醉經(jīng)口氣管插管下頸椎后路手術(shù)治療的患者2 531例，包括1 496例脊髓型頸椎病，1 035例后縱韌帶骨化癥。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均通過(guò)詳細(xì)病史、體格檢查、X線片、頸椎CT及MRI等明確診斷；②擇期進(jìn)行全身麻醉經(jīng)口氣管插管下頸椎后路手術(shù)治療；③有完整影像學(xué)資料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)進(jìn)行頸前路手術(shù)治療者；②存在脊柱畸形、脊柱腫瘤、結(jié)核疾病者；③合并代謝性骨病患者；④術(shù)后發(fā)生急性腦血管病變者；④臨床資料不完善者。術(shù)后有7例患者發(fā)生Tapia綜合征，其中男2例，女5例，年齡52～71歲，平均年齡(62.52±5.21)歲；以年齡、性別、主刀醫(yī)生及相同手術(shù)類型作為匹配條件，按1∶4原則，隨機(jī)數(shù)字表法選擇28例術(shù)后未發(fā)生Tapia綜合征的患者作為對(duì)照組，其中男13例，女15例，年齡51～73歲，平均年齡(61.49±4.92)歲。

1.2 方法 對(duì)患者一般資料包括年齡、性別，麻醉時(shí)間進(jìn)行搜集；同時(shí)在頸椎側(cè)位X線片上，分別在中立位、過(guò)屈位以及過(guò)伸位測(cè)量以下參數(shù)距離：(1)下頜骨—椎體距離，即下頜骨下頜支后緣最低點(diǎn)至椎體前緣最短距離；(2)舌骨—椎體距離，即舌骨后緣椎體前緣的最短距離；(3)甲狀軟骨—椎體距離，即為甲狀軟骨最后緣到椎體前緣間的最短距離；此外在頸椎側(cè)位X線片上，分別在中立位、過(guò)屈位以及過(guò)伸位測(cè)量C2～C7前凸角，即平行于C2和C7的椎體后緣做兩條直線，兩者垂直線間的夾角則為C2～C7前凸角，也被稱為Cobb角。同時(shí)記錄兩組術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2 531例患者術(shù)后有7例患者發(fā)生Tapia綜合征，發(fā)生率為0.28%，癥狀出現(xiàn)在術(shù)后1～2d，平均癥狀出現(xiàn)時(shí)間(0.62±0.12)d。臨床表現(xiàn)：其中伸舌偏移者6例(85.71%)，構(gòu)音障礙5例(71.43%)，吞咽困難3例(42.86%)，舌頭表現(xiàn)不靈活者4例(57.14%)，聲音嘶啞者2例(28.57%)，咽部不適者1例(14.29%)?；颊呓?jīng)顱腦MRI檢查排除腦血管病變情況。經(jīng)過(guò)以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、康復(fù)治療為主的治療措施，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，患者上述癥狀表現(xiàn)均得到顯著改善。

2.2 Tapia綜合征患者與對(duì)照組各參數(shù)比較 兩組性別、年齡、麻醉時(shí)間、中立位舌骨—椎體距離、中立位甲狀軟骨—椎體距、過(guò)伸位舌骨—椎體距離、過(guò)伸位甲狀軟骨 —椎體距離、過(guò)屈位Cobb角、中立位Cobb角、過(guò)伸位Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Tapia綜合征患者中立位下頜骨—椎體距離明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；且下頜骨—椎體距離由中立位至過(guò)屈位時(shí)，Tapia綜合征組由3.96mm降至1.97mm，降幅為50.25%，而對(duì)照組由7.21mm降至4.92mm，降幅為31.76%。Tapia綜合征患者術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 Tapia綜合征患者與對(duì)照組各參數(shù)比較[M(Q1,Q3)]

3 討論

Tapia綜合征屬于迷走—舌下神經(jīng)綜合征， 國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，主要發(fā)生與創(chuàng)傷時(shí)，尤其是下頜角后創(chuàng)傷導(dǎo)致Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)受累。此外，若咽喉部長(zhǎng)時(shí)間被腫物壓迫也可導(dǎo)致Tapia綜合征的發(fā)生，同時(shí)也是全身麻醉氣管插管術(shù)后所發(fā)生的一種較為罕見(jiàn)的并發(fā)癥，以構(gòu)音障礙，吞咽困難、舌頭表現(xiàn)不靈活、聲音嘶啞者為主要表現(xiàn)[3]。盡管較為少見(jiàn)，但一旦發(fā)生即可對(duì)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生嚴(yán)重影響，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者呼吸困難，對(duì)其生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。因此對(duì)Tapia綜合征進(jìn)行正確認(rèn)識(shí)，識(shí)別其危險(xiǎn)因素，對(duì)術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診治Tapia綜合征，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)健康具有十分重要的意義。

本研究統(tǒng)計(jì)了近2年全身麻醉經(jīng)口氣管插管下頸椎后路手術(shù)患者2 531例的臨床資料，術(shù)后有7例患者發(fā)生Tapia綜合征，發(fā)生率為0.28%?？梢?jiàn)道頸后路術(shù)后Tapia綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)偏小。此外本組研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在頸椎中立位側(cè)位X線片上，下頜骨—椎體前緣的距離為7.21mm，Tapia綜合征組為3.96mm，是對(duì)照組的55.0%。因在X線片上無(wú)法清晰顯示咽喉部組織的情況，故研究通過(guò)觀察頸椎中立位側(cè)位X線片上下頜骨的位置，以此來(lái)了解咽喉部與椎體前緣間的間隙。咽喉部與椎體前緣的間隙較為狹小，即說(shuō)明椎前間隙儲(chǔ)備空間相對(duì)有限，這也有可能是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生Tapia綜合征的病理基礎(chǔ)[4-5]。在較為狹小的空間需進(jìn)行氣管插管操作，則可對(duì)迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)形成擠壓；而為可更好地將椎板間隙顯露出來(lái)，利于術(shù)中減壓，進(jìn)行頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)時(shí)往往會(huì)將患者頸部置于屈曲位。Tapia綜合征組患者下頜骨 椎體距離由中立位至過(guò)屈位時(shí)距離由3.96mm降至1.97mm，降幅為50.25%。表明其空間減少了超過(guò)接近51%，可見(jiàn)原本咽喉部與椎體前緣的空間已經(jīng)較為狹窄的基礎(chǔ)上更為狹窄，則可能造成氣管插管持續(xù)對(duì)一側(cè)舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)造成擠壓，最終導(dǎo)致患者術(shù)后構(gòu)音困難、吞咽困難等癥狀出現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為[6-7]，進(jìn)行頸后路手術(shù)治療時(shí)，若頸部過(guò)度屈曲則可能使氣管導(dǎo)管對(duì)口咽、下咽側(cè)壁造成侵犯。頸部屈曲越多，氣管導(dǎo)管則彎曲越多。筆者分析認(rèn)為，氣管插管全身麻醉時(shí)，氣管內(nèi)導(dǎo)管被固定于氣管導(dǎo)管氣囊及口部?jī)蓚€(gè)終點(diǎn)，頸部屈曲造成氣管導(dǎo)管彎曲，而彎曲的氣管導(dǎo)管中間可發(fā)生凸起情況，則可使氣管導(dǎo)管對(duì)口咽、下咽死亡外側(cè)壁造成擠壓，同時(shí)也對(duì)臨近的舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)造成擠壓。此外，當(dāng)頸部過(guò)度屈曲時(shí)，咽喉部更為靠近頸椎前緣，氣管插管則更為彎曲，更為靠近舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)。此種情況可造成舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)卡在咽喉部、頸椎橫突、氣管導(dǎo)管之間，最終對(duì)神經(jīng)造成一定損傷。同時(shí)，本組研究還發(fā)現(xiàn)，Tapia綜合征患者中立位下頜骨 椎體距離明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；且下頜骨 椎體距離由中立位至過(guò)屈位時(shí)，Tapia綜合征組由3.96mm降至1.97mm，降幅為50.25%，而對(duì)照組由7.21mm降至4.92mm，降幅為31.76%。表明，Tapia綜合征患者與對(duì)照組在下頜骨—椎體前緣距離在中立位和過(guò)屈位存在明顯差異，Tapia 組的變化幅度明顯小于對(duì)照組，提示這些患者的咽喉部與椎體前緣之間的空間，尤其是迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的儲(chǔ)備空間非常有限。當(dāng)有氣管插管再加上頸部屈曲，造成原本非常有限的儲(chǔ)備空間更加狹小，已經(jīng)不足以容納這么多結(jié)構(gòu)，最終造成神經(jīng)功能損害。盡管在頸椎過(guò)屈位時(shí)，對(duì)照組的下頜骨—椎體前緣距離也由中立時(shí)的7.21mm降至4.92mm，但是仍然大于Tapia綜合征 組中立位時(shí)3.96mm的數(shù)值，因此對(duì)于迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)來(lái)說(shuō)還是安全的。因此術(shù)前仔細(xì)讀片，觀察下頜骨—椎體前緣距離就非常重要。對(duì)于中立位下頜骨—椎體前緣距離低于7mm的患者，在擺放體位的過(guò)程中應(yīng)盡量避免將其過(guò)度屈頸，必要時(shí)，可進(jìn)行透視，以觀察下頜骨—椎體前緣的距離，確保下頜骨—椎體前緣距離超過(guò)7mm，即可在很大程度上避免患者術(shù)后Tapia綜合征。

綜上所述，全身麻醉經(jīng)口氣管插管下頸椎后路手術(shù)患者發(fā)生Tapia綜合征風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但發(fā)生后可對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及日常生活情況造成影響，一旦患者拔管后出現(xiàn)構(gòu)音障礙、呼吸困難、吞咽困難等情況，應(yīng)考慮該并發(fā)癥發(fā)生的可能；術(shù)前中立位頸椎X片下頜骨角—椎體前緣距離較小可能是術(shù)后發(fā)生Tapia綜合征的危險(xiǎn)因素。因此臨床應(yīng)予以高度重視，當(dāng)患者出現(xiàn)Tapia綜合征，應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素、康復(fù)鍛煉等綜合治療措施，以改善預(yù)后，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。