104例ACI患者繼發血管性認知障礙影響因素回歸模型構建及分析

王文婷

甘肅省天水市第一人民醫院 741000

急性腦梗死(ACI)是腦卒中主要類型，其發病率占腦卒中發病率的60%～80%，可對患者神經系統造成嚴重損害，臨床致殘率較高。血管性認知障礙是ACI患者主要繼發性疾病，其可嚴重影響患者生活能力和社會交往能力，不利于患者后期康復[1-2]。相關統計研究[3]結果顯示，腦卒中是導致血管性認知障礙發生的主要危險因素之一，但目前關于ACI患者繼發血管性認知障礙的相關影響因素尚未完全明確，基于此，本研究通過分析ACI患者繼發血管性認知障礙的相關影響因素，并構建回歸模型，為臨床預防ACI患者繼發血管性認知障礙提供參考和依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年1月—2022年4月我院收治的104例ACI患者臨床資料，根據患者是否繼發血管性認知障礙將其分為認知障礙組(n=45)和非認知障礙組(n=59)。本研究獲本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入、排除及剔除標準 納入標準：ACI診斷符合《中國急性缺血性急性缺血性腦梗死診治指南2014》[4]中的相關標準者；血管性認知障礙診斷符合《神經內科學》[5]中的相關標準者；無腦血管手術史者；無其他腦血管疾病史者；無腦部手術史或創傷史者等。排除標準：精神疾病病史者；先天性腦發育不全者；合并惡性腫瘤者等。剔除標準：臨床資料不完整者。

1.3 方法與觀察指標

1.3.1 ACI繼發血管性認知障礙的單因素:根據患者臨床資料，統計兩組性別、年齡、有無吸煙史、有無飲酒史、是否合并頸動脈粥樣硬化、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否腦白質疏松、是否合并房顫、是否合并冠心病、偏手性、梗死部位、血管范圍、有無卒中后抑郁、受教育年限、血清Hcy水平[抽取5ml患者清晨空腹靜脈血離心(3 500r/min，10min)收集血清，采用酶聯免疫吸附試驗進行檢測，試劑盒由上海紀寧生物科技有限公司提供]。

1.3.2 ACI繼發血管性認知障礙的多因素Logistic回歸分析:將單因素分析有差異的結果納入多因素Logistic回歸分析ACI繼發血管性認知障礙的相關影響因素。

1.3.3 ACI繼發血管性認知障礙的預測模型的構建及評價:根據多因素分析的結果構建ACI繼發血管性認知障礙的預測模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗ACI繼發血管性認知障礙的預測模型擬合度。

1.3.4 模型預測價值:采用受試者工作特征曲線(ROC)曲線分析預測模型對ACI繼發血管性認知障礙的預測價值，獲取曲線下面積(AUC)。

2 結果

2.1 ACI繼發血管性認知障礙的單因素分析 單因素分析結果顯示，認知障礙組年齡、血清Hcy水平高于非認知障礙組，頸動脈粥樣硬化、合并高血壓、合并糖尿病、腦白質疏松、梗死部位為額葉/顳葉/丘腦、血管范圍為左頸內動脈系統范圍、卒中后抑郁患者占比高于非認知障礙組，受教育年限短于非認知障礙組(P<0.05)。見表1。

2.2 ACI繼發血管性認知障礙的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有差異的指標作為自變量，將ACI繼發血管性認知障礙發生情況作為因變量，多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡較大、合并頸動脈粥樣硬化、合并高血壓、合并糖尿病、腦白質疏松、梗死部位為額葉/顳葉/丘腦、卒中后抑郁、血清Hcy水平較高均為ACI繼發血管性認知障礙的獨立危險因素(OR=3.827、2.713、3.501、3.271、3.010、2.192、4.764、2.672，P<0.05)，受教育年限較長為ACI繼發血管性認知障礙的保護因素(OR=0.349，P<0.05)。見表2。

表2 ACI繼發血管性認知障礙的多因素Logistic回歸分析

2.3 ACI繼發血管性認知障礙的預測模型的構建及評價 將上述因素納入Logistic回歸分析，回歸方程模型：logit(P)=11.026+年齡×1.342+合并頸動脈粥樣硬化×0.998+合并高血壓×1.253+合并糖尿病×1.185+腦白質疏松×0.975+梗死部位為額葉/顳葉/丘腦×0.785+卒中后抑郁×1.561-受教育年限×1.053+血清Hcy水平×0.983。對ACI繼發血管性認知障礙的Logistic回歸診斷模型進行評價，似然比χ2(Likelihood Ratio Chi-Square)=133.846，DF=8，P<0.001，即模型建立具有統計學意義；Wald χ2(Wald Chi-Square)=125.083，DF=6，P<0.001，即回歸方程的系數差異有統計學意義，提示Logistic多因素回歸診斷模型構建有效。采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=7.022，DF=5，P=0.584。

2.4 模型預測價值 采用Logistic回歸模型統計分析數據，得到ACI繼發血管性認知障礙的預測概率logit(P)。按照診斷概率logit(P)繪制預測ACI繼發血管性認知障礙發生的ROC曲線，當logit(P)>12.11時，AUC值為0.913，95%CI為0.841～0.959，χ2為18.415，診斷敏感度為91.11%，特異度為77.97%。見圖1。

圖1 預測ACI繼發血管性認知障礙發生的ROC曲線

3 討論

ACI具有發病急、致殘率高、致死率高的特點，主要由患者局部腦組織缺血缺氧引起神經功能缺損，患者病情進展快且預后差，對患者生活質量及家庭社會帶來沉重的負擔[6-7]。血管性認知功能障礙是ACI患者嚴重后遺癥，可對患者日常生活、工作造成嚴重影響，且不利于ACI患者的康復治療[8]，因此通過分析ACI患者繼發血管性認知功能障礙的相關影響因素、構建預測模型，并制定相關的預防措施對于降低ACI患者血管性認知功能障礙發生的風險具有重要意義。

本研究結果顯示，年齡較大、合并頸動脈粥樣硬化、合并高血壓、合并糖尿病、腦白質疏松、梗死部位為額葉/顳葉/丘腦、卒中后抑郁、血清Hcy水平較高均為ACI繼發血管性認知障礙的獨立危險因素。ACI可對患者神經系統和腦血管造成嚴重影響，而年齡較大的患者神經系統和腦血管系統修復能力降低，發生ACI后不能有效對患者受損神經系統和血管系統進行修復而導致神經細胞和腦組織細胞壞死、凋亡，容易導致血管性認知障礙的發生[9]。合并頸動脈粥樣硬化可對患者腦部供血產生嚴重影響，進行靜脈溶栓疏通血管后患者腦部供血仍處于異常狀態，影響梗死部位腦組織和神經組織血液灌注恢復，因此增加血管性認知障礙發生的風險[10]。合并高血壓的ACI患者，血壓過高可能導致血管再通后患者梗死部位再灌注損傷和出血轉化的風險增加，進而加重患者神經損傷，增加患者發生血管性認知障礙的風險[11]，但也有研究[12]顯示，血壓過低的ACI患者血管再通后可導致患者缺血部位低灌注的發生，導致患者病情進展，加重患者神經缺血性損傷，因而導致患者血管性認知障礙的發生。糖尿病患者機體長期處于高血糖狀態，患者線粒體功能紊亂，使得患者缺血部位氧化應激反應加重，增加腦組織酸中毒的風險，同時高血糖還可破壞血腦屏障作用，產生凝血素效應，促進新的梗死形成，加重患者神經系統損傷，進而導致患者血管性認知障礙的發生[13]。腦白質疏松可引起患者腦投射纖維和聯絡纖維損害，導致神經信號傳導速度降低，使得大腦不同區域信號傳導速度降低或中斷，加重ACI患者不同區域的認知功能損害，因此導致血管性認知障礙的發生[14]。梗死部位對認知域的損害對于血管性認知障礙的發生具有重要促進作用，梗死部位為額葉、顳葉可引起患者抽象思維、情緒等精神相關活動紊亂，使得患者出現執行功能障礙、情感障礙等癥狀，而丘腦參與記憶形成，梗死后可導致患者認知功能障礙的發生，因此梗死部位為額葉/顳葉/丘腦可增加ACI患者血管性認知障礙發生的風險[15]。卒中后抑郁可導致患者長期情緒低落，影響康復治療的效果，因而增加患者血管性認知障礙發生的風險[16]。Hcy是多種血管性疾病發生和發展的獨立危險因素，其本身具有一定神經毒性作用，高水平Hcy可降低患者血管順應性，促進患者細胞甲基化而加強細胞因子的神經毒性作用，進而促進患者神經細胞凋亡，加重患者神經損害，進而影響患者認知功能[17]，在ACI發生后，患者Hcy水平持續保持高水平狀態則可進一步促進血栓的形成，加重患者腦組織缺血，促進梗死灶擴大，進而促進ACI的發生和發展，加重患者神經損害，進而促進血管性認知障礙的發生[18]。此外，本研究結果顯示，受教育年限較長為ACI繼發血管性認知障礙的保護因素，分析原因在于，良好的教育水平可增強患者大腦可塑性，促進患者邏輯推理、抽象思維等認知功能進一步發展，維持神經元聯結，進而幫助患者維持較好的認知功能，而受教育年限較短的患者普遍文化程度較低，患者自我應對、認知水平、自我效能、健康相關行為等方面均表現欠佳，使得患者更容易產生不良情緒，增加血管性認知障礙發生的風險[19]。

根據多因素Logistic回歸分析結果，本研究得出ACI患者繼發血管性認知障礙的預測模型為logit(P)=11.026+年齡×1.342+合并頸動脈粥樣硬化×0.998+合并高血壓×1.253+合并糖尿病×1.185+腦白質疏松×0.975+梗死部位為額葉/顳葉/丘腦×0.785+卒中后抑郁×1.561-受教育年限×1.053+血清Hcy水平×0.983，經Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=7.022，同時ROC曲線分析顯示，logit(P)>12.11時，回歸模型預測ACI患者繼發血管性認知障礙的AUC值為0.913，敏感度為91.11%，特異度為77.97%，說明此回歸模型對ACI患者繼發血管性認知障礙具有較好的預測價值，根據此模型筆者給出危險因素的預防措施如下：對于年齡較大、合并頸動脈粥樣硬化的ACI患者，除了對患者進行靜脈溶栓、抗凝等常規治療外，還需要對患者進行營養神經、抗炎、抗氧化應激治療，避免神經細胞異常壞死，同時降低炎性因子和氧自由基對患者神經細胞和腦細胞的損傷，預防血管性認知障礙的發生。對于血壓異常的患者，臨床應根據患者病情特點給予血壓的個體化管理，在疏通血管前將血壓控制在合理范圍，預防血壓過高或過低對患者缺血部位灌注的影響，進而降低患者血管性認知障礙發生的風險。對于合并糖尿病的ACI患者，臨床需在患者入院后快速對患者進行降血糖治療，以進一步降低高血糖對患者神經功能的持續性損傷。對于發生腦白質疏松的ACI患者，應盡快恢復患者梗死部位血液灌注，同時給予營養神經治療，促進受損神經系統恢復，預防血管性認知障礙的發生[20]。對于額葉/顳葉/丘腦梗死的ACI患者，在對患者進行溶栓治療促進患者血管再通的同時需要加強患者康復期認知功能訓練，促進患者病情轉歸。對于發生卒中后抑郁和受教育時間較短如學歷為小學及以下的患者，需幫助患者培養一些興趣愛好，加強社區綜合干預，促進患者與同齡人接觸，幫助患者建立積極心態，預防消極情緒的出現，進而改善患者情緒狀態，預防血管性認知障礙的發生[21]。對于血清Hcy水平較高的ACI患者，可通過針對性治療以降低患者血清Hcy水平，降低其對患者神經系統的損傷作用，進而預防患者血管性認知障礙的發生。

綜上所述，ACI患者繼發血管性認知障礙的獨立危險因素包括年齡較大、合并頸動脈粥樣硬化、合并高血壓、合并糖尿病、腦白質疏松、梗死部位為額葉/顳葉/丘腦、卒中后抑郁、血清Hcy水平較高，保護因素為受教育年限較長，同時相關回歸模型對ACI患者繼發血管性認知障礙的預測價值較好，臨床可據此對ACI患者繼發血管性認知障礙進行預測，降低ACI患者繼發血管性認知障礙的風險。