醫(yī)聯(lián)體背景下專科門診干預(yù)模式在社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者管理中的應(yīng)用效果

鐘靜 盧冬燕 唐雯菁 程群 鄭詩韻

（1.浙江省杭州市四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理部，杭州 310020；2.上海市靜安區(qū)曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科，上海 200042；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨質(zhì)疏松科，上海 200040）

骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡密切相關(guān)的全身性骨病，多發(fā)于老年群體。截至2020年，國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥患者接近7 000萬[1]。骨質(zhì)疏松癥主要表現(xiàn)為骨組織微結(jié)構(gòu)損壞或骨量減少，常見為橈骨遠(yuǎn)端、髖部、脊柱骨折[2]。因患者病程較長且遷延不愈容易造成較重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]，甚至對生命質(zhì)量造成不可逆性的負(fù)面影響。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在骨質(zhì)疏松癥早期防治工作中具有獨特優(yōu)勢，在醫(yī)聯(lián)體背景下與綜合性醫(yī)院開展骨質(zhì)疏松癥三級預(yù)防合作具有重要的社會意義和經(jīng)濟意義。本研究將上海曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（“上海市骨質(zhì)疏松社區(qū)診療管理規(guī)范試點項目”的參與單位）與上級綜合性醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診模式作為研究保障和技術(shù)支撐，探索性構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體背景下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心干預(yù)骨質(zhì)疏松癥的具體措施，為提高醫(yī)療資源利用效率提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年9—12月上海曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨質(zhì)疏松專科門診收治的，經(jīng)上級綜合性醫(yī)院確診的60例骨質(zhì)疏松患者為研究對象。按建檔序號進行隨機分組，奇數(shù)組30例患者入選干預(yù)組，偶數(shù)組30例患者入選對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有確診患者均符合《2011年中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）自愿接受為期12個月的隨訪，并簽署知情同意書；（3）居住在上海曹家渡社區(qū)滿1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，主要包括脊椎后彎、胸廓畸形、呼吸功能嚴(yán)重下降等；（2）不愿參加隨訪或不愿簽署知情同意書；（3）溝通困難或存在精神障礙。干預(yù)組的隨訪率為100%，對照組失訪脫落11人，隨訪19例。合計隨訪49例患者。患者的基本特征見表1。

表1 研究對象的基本特征[n（%）]

1.2 方法

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立骨質(zhì)疏松專科門診，接收上級綜合性醫(yī)院下轉(zhuǎn)的骨質(zhì)疏松癥患者。將確診患者進行建檔管理。期間上級綜合性醫(yī)院專科醫(yī)生每周定期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專科坐診，并對全科醫(yī)生進行帶教和指導(dǎo)，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥患者的管理制度。對對照組患者進行一般管理，常規(guī)藥物治療方案為阿侖膦酸鈉（福善美）70 mg，每周1 次；阿爾法骨化醇片（立慶）0.5 μg，1次/d；鈣爾奇D 600 mg，1次/d。定期開展講座并3個月電話隨訪用藥依從性等相關(guān)情況。干預(yù)組除常規(guī)管理外，還進行以下干預(yù)措施：（1）對骨質(zhì)疏松的危險因素、藥物使用注意事項、預(yù)防骨折相關(guān)措施等方面進行科普宣教。（2）忌油膩、辛辣、高鹽、高脂飲食，以富含維生素和高鈣食品為主，定期規(guī)律飲食。（3）做到戒煙、限酒、不熬夜，保持良好的生活作息。針對自身特點和病情狀況及制定合理運動方案。（4）加強環(huán)境改善和家屬照顧，最大程度減少跌倒及運動損傷潛在的風(fēng)險因素。（5）提高藥物使用依從性和督促定期門診隨訪。干預(yù)措施的實施者為經(jīng)過上級醫(yī)院專科培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)的社區(qū)全科醫(yī)生，每15 d進行1次干預(yù)監(jiān)督。干預(yù)時間為12個月，實施時間為2017年1月1日—2017年12月31日。

1.3 評估方法

應(yīng)用雙能X線吸收檢測儀進行腰椎、股骨頸、全髖的骨密度（bone mineral density，BMD）測定；測量前均行體模測試，3個測量部位的CV值均為1%。所有受試者BMD測定均由同一技術(shù)員操作。在骨代謝及BMD測量中進行嚴(yán)格的質(zhì)量控制以排除測量誤差對診斷結(jié)果的干擾，并每年進行1次質(zhì)控試驗。對比干預(yù)前后骨代謝及BMD數(shù)值的變化情況并分析原因。

1.4 評價指標(biāo)

（1）BMD：BMD通 常 使用T值 來表示，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松[5]。（2）骨代謝相關(guān)指標(biāo)：骨鈣素又稱骨R-羥基谷氨酸蛋白，對骨質(zhì)疏松綜合征、鈣代謝異常等疾病診斷有重要價值。Ⅰ型膠原羧基端肽交聯(lián)（β-cross linked C-telopeptide of type 1 collagen，β-CTX）是Ⅰ型膠原C端肽的降解產(chǎn)物，反映破骨細(xì)胞的功能和活性。25羥基維生素D能夠提示是否出現(xiàn)骨軟化癥。（3）知識及行為改變指標(biāo)：主要比較知識評分是否提高、生活方式是否有變化、跌倒損傷是否改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示。比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者骨代謝結(jié)果對比

兩組管理前后的骨鈣素、β-CTX、25羥基維生素D的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者骨代謝結(jié)果的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者骨代謝結(jié)果的比較（±s）

β-CTX/（ng/mL）項目 骨鈣素/（ng/mL）25羥基維生素D/（ng/mL）干預(yù)組治療前 21.17±18.99 0.3033±0.2086 31.36±13.23治療后 13.22±6.28 0.2591±0.1960 31.29±13.36 t值 1.788 0.637 0.017 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05對照組治療前 18.74±13.94 0.2503±0.3059 27.42±9.39治療后 13.26±6.27 0.2163±0.2735 31.17±13.83 t值 1.171 0.239 -0.595 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 干預(yù)前后兩組患者BMD結(jié)果對比

干預(yù)組管理前后腰椎、全髖骨的BMD差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），股骨頸的BMD差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組管理前后腰椎、股骨頸、全髖骨的BMD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者BMD結(jié)果比較（±s，g/m2）

表3 干預(yù)前后兩組患者BMD結(jié)果比較（±s，g/m2）

組別 腰椎 股骨頸 全髖骨干預(yù)組治療前 0.7339±0.1046 0.5877±0.0862 0.6941±0.0840治療后 0.7497±0.1008 0.5778±0.0717 0.7120±0.0805 t值 -2.615 0.991 -2.283 P值 0.014 ＞0.05 0.03對照組治療前 0.7456±0.0875 0.5738±0.0821 0.6933±0.0746治療后 0.7644±0.1009 0.5606±0.0595 0.7498±0.2636 t值 -1.383 0.999 -1.097 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者干預(yù)后知識及行為的改變

干預(yù)后兩組患者知識評分提高、生活方式改變、跌倒損傷發(fā)生改善情況的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后知識及行為的改變[n（%）]

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種與年齡高度相關(guān)的慢性退行性疾病，需進行長期的疾病管理。相關(guān)研究結(jié)果顯示，2010—2016年60歲及以上人群骨質(zhì)疏松癥的患病率為36%[6]。同時由于患者對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知存在普遍不足，加之發(fā)病隱匿、臨床癥狀不明顯[7]，患者在發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后才進行檢查、診療，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重負(fù)面影響。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借助醫(yī)聯(lián)體與綜合性醫(yī)院開展骨質(zhì)疏松癥三級預(yù)防項目進行深入合作，將雙向轉(zhuǎn)診模式作為研究保障和技術(shù)支撐，通過成立骨質(zhì)疏松專科門診，接收上級綜合醫(yī)院下轉(zhuǎn)的骨質(zhì)疏松癥患者進行建檔管理。綜合性醫(yī)院專科醫(yī)生每周定期坐診專科門診，并對全科醫(yī)生進行帶教和指導(dǎo)，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥患者的管理制度。對干預(yù)組患者除常規(guī)管理外還增加了健康宣教、飲食結(jié)構(gòu)優(yōu)化、改變不良生活行為、預(yù)防跌倒及運動損傷、督促治療方案實施等干預(yù)措施，使得干預(yù)組患者的知識評分提高、生活方式改變、跌倒損傷發(fā)生情況改善的比例均高于對照組，表明干預(yù)行為對于改善患者知識、生活方式都具有顯著作用。

臨床上采用BMD測量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)[8-9]。同時，由成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞分泌的骨代謝標(biāo)志物在骨質(zhì)疏松癥患者BMD改變及骨折發(fā)生也具有一定的預(yù)測價值[10]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組治療前后的骨鈣素、β-CTX、25羥基維生素D的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組治療后腰椎、全髖骨的BMD值顯著高于對照組，提示專科門診干預(yù)模式改善了骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和全髖骨的BMD，對于社區(qū)骨質(zhì)疏松癥的防治具有一定的效果。

本研究的干預(yù)措施實施者為經(jīng)過上級醫(yī)院專科培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)的社區(qū)全科醫(yī)生，對于骨質(zhì)疏松患者的健康管理具有天然優(yōu)勢。但本次研究的對照組中存在較為嚴(yán)重的失訪現(xiàn)象，可能是社區(qū)綜合干預(yù)過程中遇到患者或家屬配合度不高、缺少社會支持等原因?qū)е碌模@是本研究的不足之處。在下一步的研究過程中將完善調(diào)查方案的設(shè)計環(huán)節(jié)，爭取家庭、社區(qū)和政府的支持與配合，進一步擴大樣本量及研究范圍。