全方位護理干預在ICU患者行連續性腎臟替代治療中的應用

朱 曄，宗海燕，臧 美

(無錫市第二人民醫院 江蘇無錫214000)

連續性腎臟替代治療(CRRT)已成為危重患者急性腎損傷治療的主要手段，使用CRRT可提高生存率或腎功能恢復[1]。臨床在使用CRRT過程中，也出現一些并發癥，CRRT期間最常見的并發癥是回路凝血，而回路凝血最常見的原因是導管功能不足，導致流量限制和壓力警報中斷血流[2]。CRRT期間電解質異常是常見的。低磷血癥可能是由于體外循環中的持續清除導致[3]。非計劃拔管、下機嚴重影響CRRT的治療效果[4-5]。全方位護理模式是指在患者住院期間，從多方面、多角度全面護理，以期改善生存及預后[6]。本研究主要探討全方位護理干預在ICU患者行CRRT中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月1日～2021年3月31日我院收治的90例行CRRT的ICU危重患者為研究對象。納入標準：所有患者均符合CRRT治療指征。排除標準：①既往有CRRT治療史者；②有嚴重的感染性疾病者；③凝血功能異常或近期使用抗凝藥物者；④嚴重的精神、神經疾病，不能配合透析治療者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各45例。對照組男24例、女21例，年齡32～75(57.35±8.43)歲；觀察組男26例、女19例，年齡29～78(60.17±7.92)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究患者及家屬對本研究知情同意，經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預，具體措施如下。①治療前檢查患者血液指標，根據檢查結果設定儀器相關參數，治療過程中可復測血氣分析，隨時調整參數設定。②密切關注患者的生命體征，生命體征不穩定，立即匯報床位醫生，進行及時處理。③保持舒適體位，協助翻身叩背。④密切關注儀器運作，避免非計劃下機、拔管等情況。⑤定期檢查穿刺置管處有無滲血及血腫，有無導管扭曲及脫出，若有意外及時上報處理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予全方位護理干預，具體措施如下。①健康教育。入院后對患者、家屬進行健康教育，講解患者疾病的相關性知識，并告知患者、家屬CRRT的治療原理、目的、操作步驟及注意事項。②心理干預。ICU危重患者不同于其他普通患者，面對自身疾病的恐懼心理，日常生活的不便性，及治療的特殊性，患者往往存在消極心理，出現過分緊張、焦慮的情緒。護理人員加強與患者、家屬溝通，告知每次治療的方法、預后等，使患者了解整個診療過程，減少消極情緒的發生，使患者積極配合治療，提高透析依從性。③專項護理。由于CRRT過程中會出現出血、血管通路障礙等情況，需要護理人員于治療前評估患者血管及管路情況，保證儀器的正常運轉，當治療時出現血壓降低、心率加快等血容量不足的表現時，應及時補充血容量，保證血流動力學的穩定。此外ICU患者常伴有凝血機制的異常，有出血的風險存在，因此在行CRRT治療仔細詢問是否使用抗凝藥物，并于治療中隨時關注患者的病情變化，調整抗凝劑的用量。當患者在CRRT治療中時，隨時關注患者的體位變化，檢查留置導管的位置，避免堵塞、脫落等情況的發生。④個性化護理。根據患者疾病種類、性別、年齡及心理狀態的不同，制訂個性化的護理方案，給予患者不同的護理體驗。⑤用藥指導。臨床治療中將每日醫囑、用藥與患者、家屬詳細告知，使患者了解用藥目的、用藥方法及可能發生的不良反應，減少患者不良心理情緒，提高治療依從性。⑥營養支持。根據患者的病情輕重及體重，計算患者的熱卡需要量，并補充不同營養元素，能腸內的營養盡量選用腸內營養，對腸內營養有禁忌，實施腸外營養支持。

1.3 觀察指標 ①比較兩組護理干預后的急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)[7]：包括3個部分，即急性生理評分(APS)、年齡評分(YS)及慢性健康評分(CPS)。將APS、YS和CPS三者評分相加所得到的值就是APACHE-Ⅱ評分。最高分值為71分，≥15分為重癥，<15分為非重癥；分值越高表示病情越重。②比較非計劃下機、非計劃拔管發生情況。③療依從性：分為完全依從、部分依從和不依從，依從率(%)=(完全依從例數+部分依從例數)/總例數×100% 。

2 結果

2.1 兩組入院后2 h、72 h APACHE-Ⅱ評分比較 見表1。

表1 兩組入院后2 h、72 h APACHE-Ⅱ評分比較

2.2 兩組非計劃事件發生情況比較 見表2。

表2 兩組非計劃事件發生情況比較

2.3 兩組治療依從性比較 見表3。

表3 兩組治療依從性比較[例(%)]

3 討論

CRRT可以通過去除機體內毒素，穩定血流動力學和代謝狀態，為保護人體重要器官、促進機體恢復提供有利條件[8]。CRRT是ICU的一種重要治療方式。對急危重癥患者的腎功能搶救，CRRT能改善患者的生存或預后。CRRT除了能治療腎功能不全，同時在膿毒血癥、藥物中毒、充血性心力衰竭等疾病中發揮重要作用，效果顯著[9-10]。隨著CRRT在臨床的不斷應用，在應用過程中可能出現如過濾器凝血、穿刺點出血、感染，非計劃下機、拔管等并發癥，嚴重影響透析效果，引起患者死亡。臨床過程中對ICU患者行CRRT中采用何種護理，能明顯改善患者的透析效果，減少CRRT過程中的并發癥是研究的熱點[11]。全方位護理模式與常規護理模式不同，全方位護理是一種全面、專業及個性化護理模式，其中涉及心理、生理、出院指導等護理內容[12]。在臨床應用廣泛，獲得了較好的臨床效果。

本研究采用全方位護理策略，對ICU行CRRT治療的患者實施全方位護理干預，從入院后2 h的APACHE-Ⅱ評分開始評估患者的各項生理指標。在對行CRRT透析的患者行中心靜脈置管必須嚴格無菌操作，降低置管部位感染風險。CRRT治療會影響人體內環境，會產生血液流變學變化，因此在透析過程中應密切檢測患者生命體征，隨時調整儀器參數，保證患者內環境穩定。定期協助患者翻身，同時密切關注導管位置的變化，避免導管的阻塞、移位及脫落等情況。因大部分需要行CRRT治療的患者存在少尿及無尿的情況，所以過濾體內多余的水分及代謝廢物需要大量置換液，因此護理過程中，觀察并記錄24 h出入量，有效控制液體量，維持機體內環境的穩態，有利于控制病情[13]。ICU患者一般病情比較危重，我們在維持專科的治療外，還要給予患者心理上的干預，及時與患者及家屬解釋疾病情況，告知治療方法、治療目的及可能發生的并發癥，讓患者了解每次的治療過程，從而緩解緊張及焦慮情緒，提高治療的依從性。本研究結果顯示，入院后72 h，觀察組APACHE-Ⅱ評分低于對照組(P<0.05)。APACHE-Ⅱ評分被臨床用來評估患者的病情及預后，該評分分數越高，患者預后越差，全方位護理模式可有效地改善患者的生理指標，改變不良預后。觀察組非計劃下機、拔管發生率均低于對照組(P<0.05)，治療依從性高于對照組(P<0.05)，由此可見全方位護理模式可有效降低非計劃事件的發生率，提高患者CRRT的治療效果。

通過個性化護理、用藥指導、透析的專項護理，當患者在CRRT治療中時，關注抗凝劑用量，預防透析過程中出現出血，及時進行干預，并關注患者的體位變化，觀察留置導管的位置，透析過程中堵塞、脫落等情況，通過心理護理，可緩解患者的不良心理情緒，觀察組依從性明顯升高。

綜上所述，全方位護理干預在ICU患者行CRRT治療中，可改善APACHE-Ⅱ評分，降低非計劃拔管、非計劃下機發生率，提高治療依從性，值得臨床推廣應用。