風險評估下的分級護理結合認知行為干預對胃癌患者的影響

瞿鳴妤，張 華，于 琳

(常熟市第一人民醫院 江蘇常熟215511)

胃癌是臨床常見的胃部惡性腫瘤疾病，占消化系統腫瘤的首位[1]。掌握胃癌疾病的主要護理方式可有效提高患者治療效果，同時能夠早期促進患者康復。外周靜脈置入中心靜脈導管技術主要被應用在腫瘤化療中，具有操作便捷且無痛的優點，但該技術在臨床使用中易引起靜脈炎等其他并發癥。2020年5月1日～2021年5月1日，我們對收治的41例胃癌患者實施風險評估下的分級護理結合認知行為干預，為今后臨床護理工作提供準確依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的82例胃癌患者作為研究對象。納入標準：①年齡50～80歲，病理檢查確診為胃癌者；②符合外科手術指征者；③清楚表達自身需要，無認知障礙者；④家屬及患者自愿簽署相關同意書。排除標準：①合并其他重要器官衰竭者；②曾有免疫營養干預史者；③曾診斷胃腸功能系統障礙者；④有手術禁忌證或凝血障礙者；⑤合并甲狀腺功能異常或精神類疾病者；⑥術前出現嚴重貧血者；⑦腸內營養干預期間發生腸梗阻者；⑧存在嚴重基礎性疾病或慢性病者；⑨妊娠或哺乳期，中途退出者。依照1∶1形式設置為對照組和觀察組各41例。對照組男29例、女12例，年齡54～73(63.25±4.16)歲；病程0.5～2.0(1.21±0.33)年；胃癌分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例；不良生活習慣：吸煙31例，飲酒10例；受教育程度：高中及以下20例，大專及以上21例。觀察組男24例、女17例，年齡53～62(63.85±4.26)歲；病程1～2(1.51±0.67)年；胃癌分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期22例，Ⅲ期3例；不良生活習慣：吸煙25例，飲酒16例；受教育程度：高中及以下22例，大專及以上19例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理管理，護理人員在進行置管前需了解患者身體情況，并分析其興趣愛好、飲食計劃及用藥情況等，從而初步評估置管風險，并告知患者及家屬置管操作流程，同時告知配合事項，在完成置管后給予經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護手冊及有關出院指導資料[2]。

1.2.2 觀察組 實施風險評估下的分級護理結合認知行為干預，具體內容如下。

1.2.2.1 以風險評估為基礎的分級護理 ①評估方式：采用文獻回顧方式、德爾菲專家咨詢及層次分析法制訂評估表，包含患者疾病類型、以往病史、血液情況、靜脈符合條件、置管因素等，共計7個一級指標和34個二級指標，評分>19分處于高危，13～18分處于中危，<13分處于低危。②分級護理：護理人員評估患者風險等級設定不同等級的護理方案[3]。低危：給予常規干預；中危：在低危患者干預基礎上增加溫度護理，護理人員將干凈毛巾加熱到40 ℃，若溫度過高可導致上肢靜脈血栓發生，控干水分后熱敷患者肩部，每10 min更換1次，每天早晚各1次，連續15 d；高危：在前者護理基礎上外涂喜遼妥軟膏，在熱敷后置管側面手臂穿刺處涂抹軟膏并輕度按摩，涂抹范圍4～7 cm，2次/d，每15 d為1個療程[4]。

1.2.2.2 認知行為護理 ①認知支持：按照理性思維療法，采取認知識別、認知改變、替換認知形式，對患者進行有關胃癌術后相關知識講座，并讓患者自動分組進行討論分析，對比較典型的患者疾病案例進行針對性討論，應用角色扮演形式幫助患者提升認知，增強患者PICC理解程度；初步評估患者心理狀態，幫助患者分析錯誤因素和負性情緒對身體產生的危害，引導患者領悟PICC意義。②行為干預：構建合理化的PICC維護形式，對患者四肢進行耐受訓練。在完成置管后，由責任護士對患者及家屬開設PICC維護講座，每15 d舉行1次，每次30 min。護理人員對患者或家屬提出的任何問題，應及時給予正確解答，并及時糾正不正確的維護導管方式。講座包括15 min患者相互討論時間，護理人員多鼓勵患者與其他病友交流經驗，不僅增加自身社交，還會緩解負性情緒。③行為構建：護理人員引導患者進行肢體放松活動，指導患者掌握簡單的肌肉松弛方式，使患者對自身心理和生理進行有意識把控[5]。護理人員對情緒緊張患者實施心理干預，以同病房患者成功案例作為鼓勵基礎，向其講述肢體訓練活動的重要性。具體操作使患者保持平臥位，按照患者舒適的方式隨意擺放四肢，護理人員對患者進行置管肢體干預，讓患者手腕呈握拳姿勢，反復進行旋轉手腕活動，每次10 min，1次/d，按照患者身體耐受情況適當增加時間[6]。護理人員在患者運動時觀察肘關節變化，避免出現過度拉伸引起肌肉損傷，并使患者局部皮膚保持清潔。同時，護理人員配合家屬監督讓患者保證正確的生活及飲食習慣，在接受治療期間通過有效的聯系方式如微信、短信、電話等，定期對患者進行訪問，了解患者日常對導管維護情況，并對患者產生的疑問給予回答。④行為想象：指導患者在日常肌肉訓練中進行大腦想象，回憶自己認為比較美好的場景，同時配合自己喜歡的音樂，使其處于愉快且平靜的訓練中，需訓練2個月，最后指導患者再次復查，可適當縮短運動時間。

1.3 評價指標 ①并發癥：比較兩組并發癥發生率，包括靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓。②依從性：比較兩組導管維護依從性，分設4個等級：0級按照醫囑按時到院進行導管維護，無并發癥發生；1級需要護理人員提醒到院進行導管維護，無并發癥發生；2級需要護理人員多次提醒患者到院維護導管，有輕微血栓形成；3級需要護理人員多次提醒但未到院，且出現并發癥。③心理彈性：采用心理彈性量表(CD-RISC)評估兩組干預前后心理彈性，包括樂觀、自強及堅韌3個維度、25個條目，每項條目采用0～4分計分法，分數越高表示患者心理彈性越好。本量表Cronbach′s α為0.851。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況比較 見表1。

表1 兩組并發癥發生情況比較

2.2 兩組依從性比較 見表2。

表2 兩組依從性比較

2.3 兩組干預前后CD-RISC評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后CD-RISC評分比較(分，

3 討論

胃癌是發生在胃黏膜上表皮的惡性腫瘤，同時具有較高的發病率，臨床典型癥狀為惡心、嘔吐等，隨著患者體內腫瘤不斷增加，對胃功能產生直接不良影響[7]。現在臨床對胃癌患者實施常規治療手段是手術，為患者帶來很好的效果，但胃組織有部分被切除，從而引發患者體內營養攝入減少而出現營養不良，同時存在患者免疫功能下降風險。有研究表示，抑郁、焦慮情緒是導致慢性惡性疾病發病的主要因素，患者化療后身體可能會出現各種不適而影響心理情緒，最常見表現是煩躁、抑郁，然而這類情緒會引發患者出現心血管、胃液分泌等生理性變化，進而造成血壓持續升高、胃液分泌過多等，對胃癌患者后續治療不利[8]。

PICC是一種屬于長期、穩定的靜脈輸液方式，主要優點是無痛、高效、長期留置，已被廣泛地應用到臨床各科中。在完成PICC后，患者置管靜脈中血液流速變得緩慢，增加導管異物特性，會對患者血管壁造成一定刺激，同時會引起局部血管內膜發生炎癥，損傷血管內皮最后形成血栓。導管留置時間較長要求患者對導管的日常維護知識掌握較高，很多患者因自身習慣導致日常維護依從性差。因此，如何使患者充分良好掌握導管維護知識和日常維護相關措施，從而提升患者配合度，是降低并發癥發生率的關鍵[9]。

本研究結果顯示，觀察組上肢靜脈血栓發生率低于對照組(P<0.05)，依從性高于對照組(P<0.05)；干預后，兩組CD-RISC評分高于干預前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。由此得知，兩組出現并發癥類型及相關情況大多與導管留置中維護方式有直接關系，護理干預措施得當與否直接影響術后恢復效果，從而對患者依從性產生直接聯系[10]。因此，導管留置期間維護方式十分關鍵。通過召集患者舉行講座方式并解答其疑問，護理人員聯合家屬共同監督患者保持每日訓練計劃和維護方式，使其養成良好習慣，做好日常維護記錄，從而減少術后并發癥發生。黃欽等[11]指出，利用系統化、全面網絡平臺及針對性行為護理是減少PICC置管并發癥出現的主要原因，與本研究結果相同。另外，在置管期間患者存在負性情緒會影響后期恢復效果，在術后接受化療時出現恐懼或擔憂，其體內各項指標水平不穩定，若5-羥色胺持續升高，患者血管會不斷收縮導致管腔狹窄，導致導管對血管壁刺激提升[12]。同時，患者大腦皮層交感神經興奮提高，使其釋放去甲腎上腺素，從而形成血栓，這是患者出現上肢靜脈血栓的主要因素。認知行為干預不僅可以改善患者日常不良生活習慣，改善患者心理狀況，使其生理、心理及情感行為處于和諧、平穩的關系，從而使患者早日恢復健康。