個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)護(hù)理方案對(duì)高位脊髓損傷致NBD患者腸道功能、心理彈性及生活質(zhì)量的影響

孫婷婷,李媛媛,邱 玉

(山東省立第三醫(yī)院 山東濟(jì)南250000)

高位脊髓損傷(SCI)是臨床較常見一類損傷，易累及呼吸系統(tǒng)、局部軟組織、泌尿系統(tǒng)等，甚至造成重度肢體功能障礙，嚴(yán)重危害患者的身心健康[1]。神經(jīng)源性腸功能障礙(NBD)是SCI患者群體中最常見的并發(fā)癥，如排便障礙、腸道功能紊亂等，臨床癥狀要表現(xiàn)為便秘、大便失禁、排便困難等，嚴(yán)重影響患者的正常生活，而在以往的臨床中NBD重視度不夠，導(dǎo)致患者的康復(fù)速度十分緩慢[2]。近幾年，越來越多的學(xué)者提出必須重視SCI所致NBD患者的康復(fù)護(hù)理，且有學(xué)者認(rèn)為事先進(jìn)行康復(fù)目標(biāo)與康復(fù)護(hù)理方案進(jìn)行設(shè)計(jì)，再通過反復(fù)的跟蹤、評(píng)估及護(hù)理，可以為患者樹立明確的早康復(fù)目標(biāo)，并提供對(duì)應(yīng)條件，從腸道功能、心理彈性等方面促進(jìn)患者的預(yù)后康復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量，但目前國(guó)內(nèi)與此相關(guān)的研究報(bào)告還非常少[3]。基于此，本研究主要探討個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)護(hù)理方案對(duì)患者腸道功能、心理彈性及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月1日～2022年3月31日我院接收的132例SCI致NBD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[4]關(guān)于SCI所致的NBD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②具備良好的日常生活能力，依從性性良好者；③研究?jī)?nèi)容、流程及目的均已告知患者、家屬，且征得同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在習(xí)慣性便秘或腹瀉等胃腸疾病史者；②伴有嚴(yán)重高血壓或糖尿病者；③合并惡性腫瘤者；④有精神疾病者；⑤認(rèn)知方面有明顯障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組各66例。對(duì)照組男34例、女32例，年齡42～82( 58.14±3.34)歲；病程1～6(3.15±0.42)個(gè)月；損傷部位：腰骶部25例，頸脊髓21例，胸脊髓20例。研究組男35例、女31例，年齡41～84( 58.08±3.37)歲；病程1～8(3.19±0.45)個(gè)月；損傷部位：腰骶部27例，頸脊髓22例，胸脊髓17例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理方案。①構(gòu)建腸道護(hù)理小組，成員6名，包括2名資深護(hù)士、2名責(zé)任護(hù)士、1名康復(fù)科醫(yī)生、1名內(nèi)科醫(yī)生，小組成員對(duì)患者腸道功能進(jìn)行綜合評(píng)估，并制訂護(hù)理計(jì)劃。②飲食護(hù)理。提醒患者多飲水，以防大便硬結(jié)，維持大便通暢，合理把控膳食纖維、熱量攝入，禁辛辣刺激食物。③按摩腹部。以握拳式以從左往右的主式緩慢按摩患者腹部，加速腸道的蠕動(dòng)。④反射刺激。借助于排便肌肉的反射作用刺激直腸肛門，促進(jìn)排便反射。⑤心理護(hù)理。護(hù)士主動(dòng)與患者交流，了解其心理狀態(tài)，并給予針對(duì)性疏導(dǎo)，減輕心理壓力，保持樂觀心態(tài)，主動(dòng)配合康復(fù)護(hù)理。

1.2.2 研究組 采用個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)護(hù)理方案，將患者病理、生理等特征分為3個(gè)階段，分別是急性期、康復(fù)期及出院后的隨訪期，于各個(gè)階段全面落實(shí)康復(fù)護(hù)理方案。

1.2.2.1 預(yù)設(shè)護(hù)理內(nèi)容 ①呼吸功能訓(xùn)練，SCI患者易發(fā)生呼吸障礙，應(yīng)在呼吸心電監(jiān)測(cè)前提下，開展呼吸機(jī)脫離前的適應(yīng)性呼吸訓(xùn)練。②每2 h協(xié)助患者軸向翻身1次。③斜床站立訓(xùn)練，30 min/d。④尿量控制于1.5～2.0 L。⑤逼尿肌的收縮刺激訓(xùn)練，按摩推拿15 min，然后取10 ℃的500 ml生理鹽水快速灌注，再對(duì)趾骨的上區(qū)進(jìn)行10 min按摩。⑥采用Valsalva法或者是Crede法進(jìn)行代償性排尿。⑦訓(xùn)練盆底肌功能，指導(dǎo)患者交替進(jìn)行肛門收縮與放松動(dòng)作，3～5次/d，每次10 min。⑧完成排尿的反射練習(xí)。⑨于正常范圍內(nèi)，開展關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。⑩訓(xùn)練坐位平衡，1次/d。自主進(jìn)行體位變換與移乘練習(xí)。開展水療、理療及功能性的電刺激護(hù)理，或行踏車訓(xùn)練。以矯形器為輔助，進(jìn)行站立、行走活動(dòng)。開展日常生活活動(dòng)與手自助訓(xùn)練。針灸、按摩。心理護(hù)理。

1.2.2.2 分階段預(yù)設(shè)康復(fù)護(hù)理 ①急性期。依據(jù)不同患得的病情特點(diǎn)，幫助其進(jìn)行常規(guī)排便重建，護(hù)士開展專業(yè)性的腸道護(hù)理，幫助患者維持脊柱的正常立線，減少搬動(dòng)，定時(shí)為其進(jìn)行皮膚、大便失禁等情況檢查，并執(zhí)行預(yù)設(shè)康復(fù)護(hù)理內(nèi)容中的①～⑩項(xiàng)。②康復(fù)期。依據(jù)患者的損傷程度、病情恢復(fù)效果，責(zé)任護(hù)士以一對(duì)一的方式開展個(gè)體化的排便護(hù)理，并依據(jù)康復(fù)方案①逐步執(zhí)行護(hù)理項(xiàng)目。③出院后的隨訪期。由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，出院前，對(duì)患者及家屬開展健康教育，詳細(xì)講解腸道管理的正確方法，以降低腸道功能紊亂、腹脹、便血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，由訓(xùn)練再次于患者床邊全面演示①～⑩項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容，并提醒患者定期回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①腸道功能：以Wexner便秘量表評(píng)價(jià)患者護(hù)理前后便秘情況，指標(biāo)涉及排便困難度、輔助刺激、腹痛、直腸感覺、排便時(shí)間等，滿分30分，分值越高表示便秘癥狀越嚴(yán)重。以神經(jīng)源性腸道綜合征評(píng)價(jià)表[5]評(píng)價(jià)腸道功能障礙，內(nèi)容涉及排便頻率與時(shí)間、合并癥狀、輔助措施、大便失禁情況、排氣失禁情況、肛周皮膚狀態(tài)等，滿分47分，分值越高表示腸道功功能障礙越明顯。②心理彈性：護(hù)理前后采用抑郁-焦慮-壓力量表精簡(jiǎn)版(DASS-21)[6]進(jìn)行心理狀態(tài)測(cè)評(píng)，包括抑郁、焦慮及壓力，滿分21分，分值越高表示心理狀態(tài)越差。以Connor等編制的心理彈性量表(CD-RISC)[7]評(píng)價(jià)患者護(hù)理前后心理狀態(tài)，包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀等，以“從不”到“總是”進(jìn)行計(jì)分，每項(xiàng)4分，總分100分，分值越高表示心理彈性越好。③生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[8]評(píng)價(jià)患者護(hù)理前后生活質(zhì)量，包括生理功能、社會(huì)功能及軀體疼痛，每項(xiàng)100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后腸道功能比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后腸道功能比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后DASS-21、CD-RISC評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后DASS-21、CD-RISC評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較(分，

3 討論

高位SCI是臨床較常見的一種危重?fù)p傷，多伴隨有重度脊髓震蕩、脊髓休克等重癥表現(xiàn)，即使得到及時(shí)治療，大部分患者也會(huì)伴隨有不同程度并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，需要較長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間[9]。高位SCI會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)源性腸道神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷，從而引發(fā)NBD，導(dǎo)致患者出現(xiàn)便秘腹脹、失禁、排便時(shí)間增加等一系列臨床癥狀，從而影響到患者的正常飲食、戶外活動(dòng)等，進(jìn)一步加重其精神方面的壓力，導(dǎo)致病惡化，甚至形成惡性循環(huán)[10]。

目前，臨床對(duì)高位SCI致NBD患者，在干預(yù)方面主要以加強(qiáng)腸道護(hù)理管理為主，通過評(píng)估患者的腸道功能，再制訂合理的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，目的為了改善患者大便困難、失禁等相關(guān)的臨床癥狀，降低腸道功能障礙對(duì)患者日常工作與生活的不良影響[11]。如直腸功能訓(xùn)練，可以對(duì)便秘患者開展規(guī)律性的排便刺激，同時(shí)配合合理的導(dǎo)泄、灌腸等干預(yù)措施，逐步刺激其重建規(guī)律性的排便行為習(xí)慣，以改善其排便功能障礙，緩解排便困難癥狀。近年來，有研究提出，綜合性的康復(fù)護(hù)理方案，如加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、腹部按摩等護(hù)理管理，有利于改善患者的腸道功能，而康復(fù)護(hù)理重要目標(biāo)具體的康復(fù)時(shí)間也成為醫(yī)護(hù)患最為關(guān)注的問題之一[12]。目前，受到醫(yī)療技術(shù)、設(shè)施環(huán)境、經(jīng)費(fèi)、病癥復(fù)雜性等多種因素的影響，高位SCI致NBD的康復(fù)護(hù)理還處理應(yīng)用常規(guī)方案的階段，未實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理的目標(biāo)，也還未形成一套更有效、更迅速康復(fù)的措施或者方案，即便開展綜合康復(fù)護(hù)理，但由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)的流程與標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)效果仍并不理想。因此，本研究為打破我國(guó)當(dāng)下高位SCI致NBD患者康復(fù)效果不佳的現(xiàn)狀，納入院內(nèi)近3年病例，創(chuàng)新性制訂一套個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)護(hù)理方案，并進(jìn)行了實(shí)踐研究，以確認(rèn)該護(hù)理方案是否能夠替代常規(guī)護(hù)理方案，取得更好的康復(fù)效果[13]。

個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)護(hù)理方案是一種新型的護(hù)理模式，相較于常規(guī)護(hù)理，其不同之處在于：①預(yù)先對(duì)綜合、全程及個(gè)體化的護(hù)理步驟、流程進(jìn)行預(yù)設(shè)，再依據(jù)患者的個(gè)體化特征，開展呼吸訓(xùn)練、軸向翻身、站立等基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)為患者制訂個(gè)體化的逼尿肌收縮訓(xùn)練、代償性排尿、排尿反射刺激等訓(xùn)練項(xiàng)目，提升患者的護(hù)理配合度與康復(fù)信心。②將康復(fù)護(hù)理劃分為急性期、康復(fù)期及出院后的隨訪期，不同時(shí)期實(shí)施不同的護(hù)理方案，逐步幫助患者重建正常的排便習(xí)慣，堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，加強(qiáng)皮膚保護(hù)護(hù)理，確保護(hù)理的安全性、有效性，以實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)的目標(biāo)。同時(shí)，要求護(hù)士依據(jù)患者的病情、個(gè)性特征進(jìn)行心理壓力疏導(dǎo)，指導(dǎo)其開展合理的運(yùn)動(dòng)，以通過更專業(yè)、更科學(xué)的排便輔助指導(dǎo)，改善病情[14]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，研究組Wexner、腸道功能障礙評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01), CD-RISC評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)， DASS-21評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，提示個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)護(hù)理方案用于高位SCI所致的NBD患者康復(fù)中整體效果確實(shí)更優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式。分析原因：個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)護(hù)理方案所設(shè)定的16項(xiàng)護(hù)理操作可以作用不同，可改善患者各項(xiàng)功能，如呼吸功能訓(xùn)練可以避免呼吸困難的發(fā)生，提高其呼吸能力；軸向翻身可減少壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)；斜床站立可促進(jìn)血壓下降，防止骨質(zhì)疏松；關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練可促進(jìn)關(guān)節(jié)與軟組織功能恢復(fù)，為排尿訓(xùn)練提供條件；水療、理療等可以通過物理方式改善患者的肌肉神經(jīng)功能；心理護(hù)理可使護(hù)士與患者開展內(nèi)心深層次的交流，充分了解患者的心理狀態(tài)，并給予針對(duì)性疏導(dǎo)，消除患者的不良心理，提升其心理彈性，從而積極主動(dòng)地配合治療與護(hù)理，改善病情，提升其生活質(zhì)量[15]。

綜上所述，高位SCI致NBD患者接受個(gè)體化預(yù)設(shè)康復(fù)護(hù)理方案，不僅可以強(qiáng)化其心理彈性，還緩解負(fù)性心理，且有利于其腸道功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣。