循證案例分析下的風險預警干預在COPD合并呼吸衰竭患者中的應用

柳美玲，陸夢馨，劉 英

(萍鄉市人民醫院 江西萍鄉337000)

在我國慢性阻塞性肺疾病(COPD)在慢性疾病中的致死率居第5位。根據調查顯示，COPD的病死率逐年升高，且發病人群呈年輕化趨勢，但治療情況尚無突破性進展[1]。COPD的發生與遺傳密切相關，其他危險因素還包括長期吸煙史和小兒時期不良環境暴露史，一般男性發病率較女性高，且高齡人群的致死率較高。COPD的主要特征為持續性氣流受限，以慢性支氣管炎和肺氣腫為主要病理變化，故COPD患者的臨床表現有慢性咳嗽、喘息、氣促等，當患者自身受到外界刺激導致病情加重時，有可能出現呼吸衰竭。改善呼吸衰竭的有效治療方式為治療原發疾病及輔助通氣，除藥物治療外，機械通氣可改善患者通換氣功能[2]。機械通氣是指利用機械裝置代替及控制患者自主呼吸，為治療導致呼吸衰竭的原發疾病創造良好基礎條件，包括有創及無創通氣。考慮到COPD合并呼吸衰竭患者身體基礎情況較差，需長期臥床通氣治療，肺部活動性降低，感染風險較高，對其預后造成不良影響，必須重視其護理干預。而循證案例分析下的風險預警干預則對可能出現的不良反應進行有效預警，使護理人員提前采取有效干預措施避免不良反應的發生，從而減少不良事件發生[3-4]。2020年1月1日～2021年6月30日，我們將循證案例分析下的風險預警干預應用于42例COPD合并呼吸衰竭患者中，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院呼吸內科同期收治的80例COPD合并呼吸衰竭患者為研究對象。納入標準：①符合2019年慢性阻塞性肺疾病全球創議發布的診斷標準者；②實驗室檢查結果動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg者；③年齡≤75歲者；④符合無創機械通氣適應證者。排除標準：①拒絕無創機械通氣治療者；②合并惡性腫瘤者；③語言及認知功能障礙者；④合并基礎疾病者；⑤合并重要器官功能障礙者；⑥合并全身嚴重感染者；⑦其他疾病導致的呼吸衰竭者。將患者隨機分為對照組38例和觀察組42例。對照組男24例、女14例，年齡51～72(65.7±5.8)歲；病程2～15(8.2±2.5)年；肺功能分級[5]：Ⅱ級6例，Ⅲ級12例，Ⅳ級20例。觀察組男27例、女15例，年齡50～74(64.2±6.1)歲；病程2～16(8.4±2.7)年；肺功能分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級14例，Ⅳ級21例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。入院后常規監測患者生命體征，給予患者常規治療包括抗感染、止咳、化痰、營養支持等，機械通氣采用飛利浦無創呼吸機。定期詢問患者自身感受，幫助患者翻身，適時叩背輔助排痰。指導患者正確進行咳嗽，保持氣道通暢。囑患者個人衛生管理注意事項，并指導飲食方案改善患者營養狀況。若有不良反應護理人員需及時處理。

1.2.2 觀察組 采用循證案例分析下的風險預警干預，具體內容如下。生命體征監測、常規治療及呼吸機的應用與對照組相同。建立風險預警護理小組，包括1名護士長，10名具備8年以上工作經驗的資深護士及10名責任護士。入院后由責任護士主動與患者溝通，以簡明易懂的方式對患者進行健康教育。簡要講解COPD及呼吸衰竭的病理生理機制和特點，主要講解內容包括本次治療的主要步驟、無創機械通氣操作方法及其治療效果、護理過程中的注意事項，緩解患者因缺乏認知而對無創通氣產生的恐嚇或抗拒心理。講解結束后收集患者的問題，并結合以往病例在治療中出現的并發癥，分類整理完成后在數據庫檢索相關文獻，對相關文獻初步篩查后排除不符合要求的文獻，可能符合要求的文獻需全文通讀并分析是否對護理工作有指導作用。篩選完成后小組成員仔細閱讀入選文獻，對文獻提到的并發癥及其處理和預防方法進行總結，并結合本院近十年在COPD合并呼吸困難患者的無創機械通氣護理中發生的并發癥，制訂COPD合并呼吸衰竭無創機械通氣治療并發癥預防規范。患者所在病房需每日消毒處理，開窗通氣保持空氣流通。患者床頭需抬高30°左右，以免胃液反流至氣管引起嗆咳。定時輔助患者翻身改變體位，避免出現壓力性損傷，并行叩背幫助患者排痰，囑患者清潔口腔，避免呼吸機相關性肺炎發生。指導患者正確使用無創呼吸機，當患者感受氣流充盈時囑其深吸氣，無氣體送入時則緩慢呼氣，護理人員配合彩圖或視頻輔助講解，使患者理解并能自主使用無創呼吸機。在無創通氣治療中持續加入濕化處理，定期吸出呼吸道痰液，減少或避免發生呼吸道感染。呼吸機及相關器械按照規范嚴格進行消毒，避免交叉感染。嚴格管理管道，避免出現漏氣及面部壓力性損傷。機械運行產生的冷凝水需及時處理，避免深入管道造成污染。在護理干預中需加強護理人員的手衛生管理，避免感染。指導陪同家屬正確按摩方式，緩解患者軀體不適，并監督和陪同患者進行呼吸功能鍛煉，鼓勵患者下床活動，對機體恢復有一定效果。向患者講述治療成功案例，增強患者的治療信心及護理配合度。患者的心理狀態也對護理效果造成影響，在日常交流中鼓勵患者主動表達，必要時給予心理干預，避免出現嚴重不良情緒影響療效和護理工作。

1.3 觀察指標 ①血氣指標：包括PaO2、PaCO2和血氧飽和度(SaO2)，PaO2和PaCO2采用沃芬GEM3500血氣分析儀檢測，SaO2采用飛利浦D818指夾式血氧儀檢測。②生活質量：采用圣喬治呼吸問題調查問卷(SGRQ)[6]進行評估，從呼吸癥狀、活動能力及生活影響3個維度分析疾病對患者的影響，從而判斷患者的生活質量，每個維度總分100分，分數越高提示生活質量越差。③心理狀態：采用醫院焦慮抑郁量表(HADS)[7]進行評估，HADS-A評估焦慮程度，HADS-D評估抑郁程度，0～7分為無癥狀，8～10分為癥狀可疑，11～21分為確認存在癥狀。④并發癥發生情況：包括呼吸機相關性肺炎、肺部感染、局部皮膚損傷、腹脹、眩暈。

2 結果

2.1 兩組護理前后血氣指標比較 見表1。

表1 兩組護理前后血氣指標比較

2.2 兩組護理前后SGRQ評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后SGRQ評分比較(分，

2.3 兩組護理前后HADS評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后HADS評分比較(分，

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較(例)

3 討論

目前COPD在40歲以上人群中的發病率較高，病情進展緩慢，多數患者的病程長達數年或十年以上，隨著組織損傷逐漸加重，患者的通氣換氣功能嚴重受損，進而出現肺心病或呼吸衰竭等并發癥，對患者的生理、心理都有不同程度的影響，生活質量也因此下降[8-9]。合并呼吸衰竭的COPD患者需盡快改善呼吸困難癥狀繼而進行針對性治療，機械通氣是較常用的治療方式。在機械通氣輔助治療過程中風險事件發生率較高，傳統護理僅對已發生的并發癥進行處理，對可能存在的風險判斷和預防能力較差[10]。循證案例分析下的風險預警通過對以往案例中發生過的并發癥進行整理分析，并制訂有效的預防規范，從而減少風險事件，提高護理質量。

本研究結果顯示，護理后，觀察組PaO2和SaO2高于對照組(P<0.01)，PaCO2低于對照組(P<0.01)，表明循證案例分析下的風險預警有助于改善患者血氣指標。循證案例分析下的風險預警護理干預通過加強對患者的健康教育，使患者對呼吸機的作用及使用方法有所了解，從而提高治療配合度。在呼吸機的使用過程中，患者在護理人員的指導下進行呼吸功能恢復鍛煉，使氣體交換的改善效果更明顯[11]。本研究結果顯示，護理后，觀察組SGRQ中呼吸癥狀、活動能力和生活影響評分均低于對照組(P<0.01)，表明循證案例分析下的風險預警可有效改善患者生活質量。SGRQ評分結果取決于疾病對患者的影響程度及患者對疾病的認知，護理人員對患者的健康教育使其對COPD有一定的了解，除常規護理外，還加入了對病區的環境管理、呼吸機管理等，良好的醫療環境及優質的護理可提高治療效果，有助于緩解病情。在風險預警干預下，護理中的不良事件減少，促進患者恢復，因此生活質量得到改善。護理后，觀察組HADS-A和HADS-D評分均低于對照組(P<0.01)，表明循證案例分析下的風險預警可有效改善患者的心理狀態。循證案例分析下的風險預警護理干預根據以往的護理經驗，護理人員向患者講述以往成功治療案例，緩解患者緊張、恐懼等負性情緒，增強患者的康復信心，因此患者的心理狀況較好。本研究結果還顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明循證案例分析下的風險預警可有效減少并發癥的發生。在查閱文獻后總結出可能發生的并發癥，并采取相應的預防措施，幫助患者改變體位及叩背可避免痰液阻塞氣道，呼吸機管理和衛生管理有效降低了感染風險，指導家屬正確按摩方法可緩解患者不適，因此觀察組的并發癥發生率降低[12]。

綜上所述，循證案例下的風險預警干預可改善COPD合并呼吸衰竭患者的通換氣功能，緩解呼吸困難癥狀，同時改善生活質量和心理狀態，降低護理風險事件發生率，有臨床應用價值。