身體約束信息化閉環管理系統模塊構建與應用

周江玲，方萍萍，連 佳，劉美玲

(南昌大學第一附屬醫院 江西南昌360000)

身體約束是臨床中的必要干預措施，其約束的主要目的是為了保護患者的安全。臨床中非計劃性拔管率、不配合治療及躁動患者出現率較高，對臨床的救治工作帶來巨大負擔[1]。但常規身體約束對患者的身心存在一定的負性影響，甚至可能造成患者窒息死亡。目前，我國對于約束評估工具、流程及相關管理制度尚無科學統一的標準[2]。但近年來我國推出了一系列的相關管理條例為身體約束的標準提供了一定的借鑒依據，如護理質量管控工具包2018》[3]、《護理敏感質量指標實用手冊》(2016版)[4]等，其中對患者的約束指征、約束方法、約束部位等進行規范[5]。但目前臨床上仍存在過度約束患者，使其身心受損等不良行為。如何改善身體約束方法、提高身體約束的效果及安全性是目前的重要研究問題。近年來信息化技術發展迅速，應用于醫療行業后能夠改善醫療工作效率，降低差錯率[6]。因此，本研究對所構建的身體約束信息化閉環管理系統模塊的可行性進行研究，進一步分析其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月1日～12月31日存在約束指征的39例患者作為對照組，選取2021年6月1日～12月31日存在約束指征的39例患者作為實驗組。納入標準：①患者符合《護理敏感質量指標實用手冊》(2016版)中的相關指征；②年齡≥18歲者；③ICU治療時間≥24 h者；④患者或家屬了解保護性約束的必要性，并同意簽字。排除標準：①合并精神病史者；②合并顱腦疾病、深度昏迷者；③合并神經藥物成癮史者；④拒絕參與研究或中途退出者。實驗組男23例、女16例，年齡31～65(51.72±9.13)歲；疾病類型：呼吸系統疾病14例，循環系統疾病2例，消化系統疾病8例，泌尿系統疾病6例，內分泌系統疾病1例，創傷疾病1例，感染疾病6例，其他1例；住ICU時間3～12(14.7±7.54)d。對照組男26例、女13例，年齡29～65(51.64±9.82)歲；疾病類型：呼吸系統疾病14例，循環系統疾病2例，消化系統疾病5例，內分泌系統疾病1例，泌尿系統疾病7例，創傷疾病6例，腫瘤疾病1例，感染疾病1例，其他2例；住ICU時間3～30(15.49±7.84)d。兩組一般資料資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規身體約束，主要內容如下。①入院評估：根據患者的疾病情況、意識狀況、身體活動能力等判斷是否需要進行身體約束。②約束教育：向患者及家屬普及身體約束的作用及意義，減輕其抵觸情緒，盡可能提高患者的約束依從。③約束觀察：約束完成后定期對患者的意識情況進行觀察，并對患者約束部位的皮膚狀況進行測評，一旦發現患者末梢血運狀態異常則應及時給予處理。④約束解除：如患者的意識情況及病情恢復可以正常配合治療，則立即對患者解除身體約束。

1.2.2 實驗組 給予身體約束信息化閉環管理系統，主要內容如下。①成立護理干預小組：組內成員包括副主任護師1名、主管護師4名、護師2名及信息工程師2名。副主任護師負責對課題進行指導，對研究質量進行控制。1名主管護師負責項目主持與課題設計、1名護師負責數據收集及數據統計分析、其余3名主管護師及1名護師負責數據收集、2名信息工程師負責信息設計指導與信息系統改造。全部組內成員均系統培訓身體約束的意義及作用，并掌握身體約束信息化閉環管理系統模塊的應用方法。全部成員均通過組內培訓考核。②約束準則：以《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》、全國護理質量促進聯盟《護理質量過程管理工具包2018版》為基礎準則制定約束評估標準。③約束評估：a.評估指征。根據患者的行為等級、設施等級及獨立等級作為約束指征，自動判定患者的約束等級。b.行為等級。行為等級分為意識狀態、譫妄、癱瘓、24 h專人看護及精神障礙。該類患者采用的約束工具為約束帶，約束部位為腹部。c.設施等級。設施等級包括干預非威脅生命的治療、干預威脅生命的治療等，該類患者所采用的約束工具為床單，約束部位為四肢、肩部及腹部。d.獨立等級。采用Barthel評分對患者進行測評，評分≤40分，約束工具為約束帶，約束部位為腹部；評分41～60分，約束工具為約束帶，約束部位為腹部及肩部；評分61～80分，約束工具為床單，約束部位為腹部及四肢；評分>80分，約束工具為床單，約束部位為腹部、四肢及肩部。e.鎮靜鎮痛支持：根據患者的Wong-Baker面部表情評分及RASS評分對其進行鎮靜鎮痛支持：患者Wong-Baker面部表情評分≥5分，給予患者藥物鎮痛。患者RASS鎮靜評分2～4分，給予藥物鎮靜。④定時評估：a.系統運行方式。每2 h評估患者1次，系統自動發送消息體現護士完成評估，護理人員根據患者的評估內容更換約束方式。b.評估記錄：患者完成評估后需要詳細進行約束記錄，包括評估時間、約束部位、血液循環情況等，對患者存在的危險情況進行及時處理，做好交接班工作等。c.記錄存儲：將患者的約束記錄通過移動終端PDA掃碼，直接傳輸相關護理記錄到護理記錄單上。⑤約束與決策的一致性：使用Hurlock．Chorostecki等設計的約束決策輪，同時結合我院住院患者身體約束現狀調查結果，再經過小組討論、2輪專家咨詢等方法決定采用此構建系統在臨床實施。

1.3 觀察指標 ①身體約束率:住院患者身體約束率(%)=同期住院患者約束具使用天數/統計周期內住院患者人日數×100%。 每例患者每天使用1次或1次以上計1 d，約束1個部位或同時約束多個部位均計1次；術中因體位需要的固定不屬于約束范疇；麻醉恢復期約束屬于約束范疇，但不計入，因為約束統計的是天數，會和病房重復。②不良反應發生情況：包括壓力性損傷、胃管非計劃性拔管、尿管非計劃性拔管及氣管插管非計劃性拔管。③鎮靜藥物使用情況：比較兩組約束1、3、5、7 d后鎮靜藥物使用情況。

2 結果

2.1 兩組身體約束率比較 實驗組身體約束率為79.49%(31/39)，對照組身體約束率為97.44%(38/39)。兩組比較差異有統計學意義(χ2=6.155，P=0.013)。

2.2 兩組不良反應發生情況比較 見表1。

表1 兩組不良反應發生情況比較

2.3 兩組約束不同時間后鎮靜藥物使用情況比較 約束1、3、5后，兩組鎮靜藥物使用頻率比較差異無統計學意義(P>0.05)；約束7 d后，實驗組鎮靜藥物使用頻率低于對照組(P<0.05)，具體見圖1。

圖1 兩組鎮靜藥物使用情況數據對比圖(次/d)

3 討論

ICU是臨床中各類危重癥疾病的集中地，患者具有病情危急、年齡大、各種監測設備多、疼痛不適感強烈等情況[7]。ICU患者常存在譫妄等病癥，造成患者的疾病風險加大[8]。ICU患者需要24 h由專人看護，但是我國目前護患比例嚴重不足，導致ICU患者非計劃性拔管及墜床等不良事件時有發生，使患者存在生命危險。為減少危險事件、提高患者的安全系數，對患者使用身體約束是目前的重要舉措[9]。所謂身體約束是指通過限制患者的活動，減少患者碰觸周邊環境，避免造成非計劃性拔管等情況。有研究顯示，目前我國ICU患者身體約束率高于世界平均水平，約為40%，如何降低這一臨床數據具有重要的研究意義[10-12]。近年來隨著信息化的不斷發展使人們在生活、工作中得到了極大的便利，本文特研究身體約束信息化閉環管理系統模塊對存在約束指征患者的影響。

本研究數據顯示，實驗組身體約束率低于對照組(P<0.05)。導致患者出現譫妄、躁動的主要原因是疼痛、麻醉及各種管道刺激。患者術后蘇醒躁動期易增加護理人員實施身體約束的行為。而本研究中，對患者進行頻繁的評估，減少鎮靜藥物的使用，有利于改善患者的舒適程度，在患者面容疼痛評分較高時給予其鎮痛藥物，減少患者因不適感而出現躁動，對降低患者的身體約束率具有重要作用。杜淼等[13]研究顯示，患者身體約束率及不良事件發生率下降，具有重要的應用意義，與本研究結論一致。

本研究結果顯示，實驗組不良事件發生率低于對照組(P<0.05)，不良事件發生的主要因素為身體約束力度不足及過度約束。本研究中，根據患者的行為等級、設施等級、獨立等級、鎮靜評分及鎮痛評分對患者的不良事件發生率進行約束評估，確保對患者的身體約束適中，而每2 h進行1次評估及約束調整，可以保證患者身體約束指征的時效性，避免患者出現非計劃性拔管或其他傷害性情況。夏漫等[14]研究顯示，患者的舒適感提高，依從性改善，不良事件發生率降低，與本研究結論相符。

本研究結果顯示，約束7 d后，實驗組鎮靜藥物使用頻率低于對照組(P<0.05)。本研究中，當患者RASS評分2～4分時，即給予其鎮靜藥物治療。經上文可知，患者的身體約束率及不良反應率降低，提示患者的約束指征減少，對患者起到一定的積極作用，對改善患者的狂躁心理具有重要作用。丁幼紅等[15]研究顯示，保護性約束是一種有效的治療措施，護理人員通過與患者進行有效溝通，可以有效減輕患者的不良心理，與本研究結論相似。