Rockall危險性積分評估的分級干預在肝硬化上消化道出血患者中的應用

朱葉華，李桂娥，袁 麗

(常州市第三人民醫院 江蘇常州213001)

在不同病因的影響下肝臟出現進行性及彌漫性的病變，導致肝硬化的發生。肝硬化臨床特點主要表現為纖維組織增生，肝細胞廣泛性壞死、形成再生結節，肝小葉遭到破壞[1]。隨著病程延長至晚期，肝硬化患者上消化道出血的發生率逐漸升高，導致疾病的病死率達到14%，威脅人們的健康和生命。上消化道出血具有發病急、病情進展快的特點，雖然有效的治療可控制病情，但臨床研究顯示，早期評估上消化道出血患者病情輕重程度，采取相應的護理措施，對預防出血的發生、提高疾病的救治成功率具有重要意義，因此，提高疾病評估診斷率成為臨床重視的問題。Rockall危險性積分為針對性、科學性評估上消化道出血的有效工具，隨著護理事業的進步，廣泛應用在護理工作中，為疾病的護理提供重要參考價值。2018年5月1日～2020年11月30日，我們對47例肝硬化上消化道出血患者應用Rockall危險性積分評估的分級干預，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取94例同期在本院治療的肝硬化上消化道出血患者作為研究對象。納入標準：①生化實驗、影像學檢查符合《2009年肝硬化門靜脈高壓消化道出血治療共識》者；②檢測血清總膽紅素或監測水平每日≥17.1 μmol/L者；③檢測凝血酶原活動度≤40%者；④既往存在肝病病史，且在入院治療前出現嘔吐和便血情況者；⑤入院后進行大便潛血試驗，連續3次均為陽性者；⑥入院24 h內格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分>14分者；⑦根據患者及家屬自愿原則，簽訂知情同意書。排除標準：①合并3～4級肝性腦病或肝腎綜合征者；②因肺部疾病出現咳血、鼻出血癥狀者；③食物或口服藥物導致黑便者；④消化道惡性腫瘤、急性糜爛型胃炎導致上消化道出血者；⑤簡明精神狀態檢查表(MMSE)<24分，無法配合研究者。按照傾向性評分將患者分為對照組和研究組各47例。對照組男19例、女28例，年齡(42.37±3.48)歲；病程(7.69±2.45)年；肝硬化Child-Pugh分級：A級12例，B級21例，C級14例。研究組男22例、女25例，年齡(42.48±3.27)歲；病程(7.70±2.41)年；肝硬化Child-Pugh分級：A級14例，B級18例，C級15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預。對患者病情、生命體征及血紅蛋白指標等進行密切監測和觀察，準確記錄相關指標，發現異常及時報告。保持患者頭偏向一側，建立有效的靜脈通路，遵醫囑及時補充血容量。宣講疾病相關知識，疏導患者不良心理狀態。

1.2.2 研究組 實施Rockall危險性積分評估的分級干預[2]。

1.2.2.1 Rockall危險性積分評估 根據患者年齡、休克情況、合并癥、胃鏡診斷及活動性出血表現等進行評分，總分為各項相加總和，將總分分為3個等級，具體評分標準如下。低風險：Rockall評分≤3分；中風險：Rockall評分4～7分；高風險：Rockall評分≥8分。具體評分項目見表1。

表1 Rockall危險性積分評估表

1.2.2.2 分級干預 ①低風險干預：a.建立正確認知。利用疾病相關知識手冊、多媒體資料進行統一知識講解，并利用問卷明確患者和家屬對知識的掌握，對未完全掌握的進行一對一指導，對患者治療過程中的疑問進行專業性回答，糾正其錯誤認知[3]。b.提升自我管理能力。為患者制訂針對性的生活計劃，將飲食、休息、活動等時間進行明確標識，囑患者及家屬根據計劃進行每日日常生活，養成良好習慣，提升自我管理能力。c.重點監護。護理人員重點監測患者不良癥狀，強調注意事項，并為患者講解腹痛、頭暈、目眩具體表現，對風險能夠提前預知，及時進行預防和處理[4]。②中風險干預：a.監測病情。密切監測患者臨床癥狀及生命體征變化，每班保證1名中級以上護理人員作為責任護士實施護理監護，定時評估患者意識狀態，準備好急救藥物、物品，做好隨時搶救的準備。b.合理匹配病室位置及護理分級。將患者安置在急救室附近病室，每班責任護士應每4 h監測1次生命體征及臨床體征變化，夜班保證至少2名護士在班，重點監測病情狀態及呼吸變化，若出現異常及時報告，配合醫生進行急救[5]。c.暗示心理疏導。責任護士利用暗示性語言對患者不良心理狀態進行疏導，語言暗示，如您起色真好，您看起來好多了；體態暗示，與患者交流和溝通中，保持表情自然、態度和藹，并通過手勢、點頭及眼神對患者表達肯定的態度；環境暗示，為患者提供溫馨、舒適的病室，盡量將護理操作安排在日間，保證其休息。可了解患者喜愛的音樂類型，利用多媒體播放輕松、舒緩的音樂；藥物暗示，強調使用藥物不良反應較小，療效顯著。通過心理暗示，提高患者對治療和護理的信心，提高護患信任程度，促進心理舒適[6]。③高風險干預：a.大出血處理。若患者出現大吐血的情況，協助患者頭低足高位，頭偏向一側，及時清理口鼻腔積血，保持平臥狀態，吐血后用鹽水進行漱口；迅速建立靜脈通路，備好同血型紅細胞，做好輸液、輸血的準備。b.監測病情。重點觀察患者有無嗜睡、昏迷的狀態，監測中心靜脈壓水平，若出現異常及時報告醫生，協助醫生對患者進行止血處理。

1.3 觀察指標 ①不良事件發生情況：包括肝性腦病、繼發感染。②72 h再出血率。③比較兩組嘔吐消失、腸鳴音恢復、糞便潛血轉陰、止血時間等臨床癥狀改善時間及住院時間。④心理癥狀：干預前、干預后2周采用癥狀自評量表(SCL-90)評估兩組心理癥狀，該量表共有4個維度，包括軀體化癥狀、心理需求、心理情緒及人際關系，共25個條目，各維度評分依次為20分、30分、20分、30分，總分范圍0～100分，分數與心理狀態呈負相關。量表Cronbach′s α為0.984，信效度良好[7]。

2 結果

2.1 兩組不良事件及72 h再出血比較 見表2。

表2 兩組不良事件及72 h再出血比較

2.2 兩組臨床指標改善時間及住院時間比較 見表3。

表3 兩組臨床指標改善時間及住院時間比較

2.3 兩組干預前后SCL-90評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SCL-90評分比較(分，

3 討論

肝硬化為臨床高發肝病之一，其中酒精肝、病毒感染及脂肪肝等損害肝臟，隨著疾病發展，病情累及機體其他器官，導致相應并發癥的發生，其中上消化道出血為肝硬化較嚴重的并發癥之一，患者主要表現為腹痛、嘔血及黑便，嚴重者甚至發生休克，提高肝硬化的病死率[8]。雖然疾病治療可改善臨床癥狀，但臨床研究顯示，評估疾病發生風險，實施預防性的干預措施，可為臨床實施治療提供良好的基礎鋪墊，減少疾病治療的不良事件，促進病情康復。所以，本研究將Rockall危險性積分評估的分級干預應用在肝硬化上消化道出血患者中。

Rockall危險性積分評估作為一種客觀、準確的風險評估工具，可針對肝硬化上消化道出血患者的年齡、休克情況、合并癥、胃鏡診斷結果、活動性出血癥狀等，對患者病情程度進行全面評估，有效明確患者的風險等級，為護理人員準確評估病情，建立針對性護理計劃提供重要參考依據，為治療提供完善護理的同時，促進疾病的預后[9]。本研究結果顯示，研究組肝性腦病、繼發感染、72 h再出血率均低于對照組(P<0.05)，嘔吐消失、腸鳴音恢復、糞便潛血轉陰、止血時間等臨床癥狀改善時間及住院時間均短于對照組(P<0.01)；與夏文恬等[10]研究結果一致。Rockall危險性積分分級干預的實施，通過評估明確患者處于低風險、中風險及高風險3個等級，通過低風險干預實施，強化患者對疾病的認知、提升其自我管理能力，使其能遵醫囑進行日常飲食、活動及休息的同時，減少治療中并發癥的發生；通過中風險干預實施，責任護士密切監測患者病情狀態，合理匹配病室位置及護理分級，提升護理質量的同時，完善對患者的護理干預，能夠發現潛在危險因素的同時，促進臨床各項癥狀的轉歸；通過高風險干預的實施，處理患者吐血癥狀，觀察病情，做好急救準備等，提升疾病救治率，降低72 h再出血率[11]。本研究結果顯示，干預后2周，研究組SCL-90中軀體化癥狀、心理需求、心理情緒及人際關系各維度評分均低于對照組(P<0.01)，與羅靜穩等[12]研究結果一致。主要原因：通過對患者進行知識講解，減輕其對疾病治療和護理的不確定感受，建立戰勝疾病的信心，提升心理彈性水平；通過對患者進行暗示心理疏導，提升其在治療過程中的舒適程度，改善其負性心理狀態[13]。