李晶教授治療復發性口腔潰瘍臨證經驗*

李光偉 李 晶

復發性口腔潰瘍又稱復發性阿弗他潰瘍，是指口腔內黏膜出現潰瘍，好發于患者舌尖、唇內側、舌緣及舌腹、軟腭弓等部位，潰瘍面大多呈現白色或紅色，單次病程較短，但易反復發作，其患病率高居口腔黏膜疾病首位[1，2]。該病對患者的飲食、睡眠、交流等日常活動產生嚴重的影響。由于其病因病機不甚明確，故西醫治療效果不盡人意。中醫認為，復發性口腔潰瘍歸屬于“口瘡”“口糜”“口瘍”等范疇，中醫藥在減少復發率和復發周期方面具有顯著的優勢。李晶教授是第六、七批全國老中醫藥專家學術經驗工作指導老師、全國高等中醫藥院校教學名師、教育部高等學校中醫學教學指導委員會委員、山西省名中醫，擅長以“氣陰虧虛”為主證、根據“肝郁、濕熱、伏火”等兼證辨證論治復發性口腔潰瘍，選方經典，用藥特色，療效顯著。

1 病因病機

李晶教授認為復發性口腔潰瘍雖有諸多證候，但在臨床上往往常見于某一證候，這一證候也被稱為“主證候”。“主證候”在大多數情況下可以代表一類病的基礎證候，即在某種意義上可以認為其他證候是在主證候病機的基礎上發展而來。在復發性口腔潰瘍中，李教授認為氣陰虧虛為主證候，“肝郁、濕熱、伏火”為次證候。

1.1 氣陰虧虛李教授認為氣陰虧虛是導致口瘡的關鍵病機，其中以氣虛為主，陰虛為次，氣虛是導致陰虛進而發展為氣陰兩虛的最主要路徑；陰虛日久導致津液虧損而無法蒸騰化生于氣的發病進程，居于次要路徑。《脾胃論》言：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。《丹溪治法心要》云：“口瘡，服涼藥不愈者，此中焦氣不足，虛火泛上無制”。脾氣虧虛則脾胃的升清降濁功能失常，脾氣不升則無法將精微物質和津液上輸于口，加之胃陰液枯竭不能上濟于口，導致口腔失其濡養，形成潰瘍面；胃陰不足則胃的通降功能失常，胃氣不降則氣血津液轉輸功能受阻，脈絡不通，濁氣瘀結，不通則痛；脾胃氣虛，土不克水則陰火上泛于口，導致口舌生瘡，疼痛延綿不絕。

1.2 肝郁《醫碥》言：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣”。現代社會普遍存在的各方面壓力，導致現代人的精神狀態一直處于緊張狀態；除此之外，繁忙的生活節奏與快餐式和娛樂化的知識形式導致了人們精神上的空虛，精神上的空虛又是造成焦慮抑郁情緒產生的根源。李教授認為高度緊張的精神狀態和焦慮抑郁等不良情緒使現代人普遍出現了以弦脈為主的脈象表現，《脈經》言：“肝病……善恚怒……其脈當弦長而急”，表明弦脈在一定程度上代表著肝氣郁結不舒的病機特點。情志拂郁則肝木失其條達，氣機郁滯，肝失疏泄，則氣血為亂，肝升肺降失調，肝肺之血無法上輸口腔，導致口腔潰瘍面遷延難愈；氣機郁結則化火，肝火上炎與潰瘍面瘀滯之氣血搏結，加重口輕潰瘍的疼痛程度，使患者疼痛難忍。

1.3 濕熱《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾喜燥而惡濕，濕邪為患則脾首當其沖，濕邪困脾則脾之運化水濕功能失常，水濕不化則脾困愈甚，日久濕邪化熱，壅滯三焦。李教授認為濕邪困脾原因有二：一則嗜食辛辣刺激、肥甘厚味或暴飲暴食，易導致脾胃運化不及，則濕熱之邪困阻中焦；二則長夏多濕，而世人皆喜食冷飲，久居空調房中，汗不得出則濕無去處，日久寒濕郁而化熱。濕熱之邪壅阻中焦，則脾胃升清降濁運化功能失調，濁邪循經上逆則濕熱瘀搏結于口，使口中黏膩不爽，潰瘍面遷延難愈，疼痛持久。

1.4 伏火《素問》提出“春夏養陽，秋冬養陰”養生之法，然在春夏火性炎上之際，眾人嗜食生冷以抗炎熱之氣候，寒濕之邪趁機阻礙陽氣升發，陽不得升則郁阻于內，至冬至時分，陽本應藏于內，然陽郁之氣化生伏火，上沖于口，則發為口瘡。李教授認為伏火多由內郁之火而來，內郁之火過用苦寒之品，雖可解口瘡之急，然無法根除郁火，反使郁火深伏于里，遇情志、飲食刺激而復發之。苦寒愈甚，郁火愈難消，久之化生為伏火，發于四季。

2 遣方用藥

2.1 經方疊加李晶教授認為經方(泛指歷代醫家經典方劑)是臨床實踐“集大成者”，利用好經方對于治療相關疾病及其延伸部分具有重大的臨床意義。經方一般藥味較少，專針對某個具體病機而設，然在臨床中患者病情往往復雜多變，僅用經方效力略顯單薄，因此通過經方疊加一方面可以兼顧更多證癥候表現，另一方面也可以提高治療效果，以達事半功倍之效。

李教授雖主張經方疊加，但也注重主次結合，強調主經方在整個辨證論治過程中的決定性作用。慎柔養真湯是李教授治療復發性口腔潰瘍最常用的主經方，《慎柔五書》言其治療“損病六脈俱數……口中生瘡”，是治療中焦氣陰兩虛的主方。此方由四君子湯合生脈飲2個經方加減而成，方中四君子為補氣要方，《筆花醫鏡》言其主治氣虛脾胃不足之證；生脈飲加山藥、白芍為滋陰養液之方，意在養脾陰、補胃液、斂元氣，二者相合共奏氣陰雙補、脾胃共養之效，使脾濕化而不傷陰，斂氣陰而無生濕留邪之弊[3]。臨床實際應用中，李教授會根據兼證疊加經方，如兼肝郁者，疊之以四逆散疏肝理氣，化火者，疊之以化肝煎疏肝瀉火；若胃火熾盛者，疊之以清胃散清胃泄火。兼濕熱者，若濕重于熱，疊之以二陳平胃散運脾化濕；若熱重于濕，疊之以三仁湯清熱利濕；若濕盛明顯、熱不顯者，疊之以參苓白術散健脾滲濕；若濕邪日久化痰、痰氣交阻者，疊之以半夏厚樸湯行氣化痰；若濕熱阻上焦者，疊之以上焦宣痹湯清解上焦。兼伏火者，疊之以瀉黃散達“火郁發之”之效；陰虛甚者，疊之以沙參麥冬湯滋陰潤燥。除此之外，臨床中也可能出現多個兼證并存的現象，如肝郁與濕熱證并存，肝郁與伏火并存，濕熱與伏火并存，甚則肝郁、濕熱、伏火同時存在的情況，此時，要根據具體情況選用適當的經方進行疊加運用。

2.2 用藥特色李教授認為“用藥之功”猶如“點睛之筆”，一藥一味之差，其治療效果可能大相徑庭。因此，在臨床中要注重對點睛之“藥對、單藥”的研究運用。

氣陰并補：黃芪一女貞子，黃芪性甘微溫，入脾肺經，《雷公炮制藥性解》言其“內托已潰瘡瘍，生肌收口，外固表虛盜汗，腠理充盈”。女貞子性甘苦平，入肝腎經，《玉楸藥解》曰其可“強筋健骨，秘精壯陽，補益精血，長養精神”，二藥合用，共奏補氣養陰、生津養血、陰陽協調之效。李教授習慣用大劑量黃芪配伍少許女貞子治療頑固性口腔潰瘍，大量黃芪可以益氣養血、斂瘡生肌，少許女貞子可以滋補肝腎、養陰潤燥，二者配伍，可益氣養陰，培本固元，增強人體正氣，加快口腔潰瘍面的愈合，同時，黃芪性溫偏燥，女貞子性涼偏潤，二藥合用，滋而不膩，補而不燥，協調陰陽，相得益彰。

斂散相因：烏梅一防風，烏梅性酸澀平，歸肝脾肺大腸經，《黃帝內經》曰：“烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元……酸能斂虛火，化津液”。防風性辛甘溫，歸肺脾肝經，《長沙藥解》言其：“燥己土而瀉濕，達乙木而息風”。二者相合，一斂一散，散郁火而不傷氣陰，斂津液而不留瘀邪，共奏滋陰斂氣、散火升清之效。李教授常用其治療口腔潰瘍遷延難愈，病情復雜，邪正交爭之證候。

通經止痛：蜈蚣性辛溫，歸肝經，有毒，《飲片新參》言其“……形長，多脊椎，通督脈，治風痰驚癇痙厥”。汪梅姣等[4]通過實驗發現蜈蚣具有很強的鎮痛效果。李教授認為蜈蚣形長，善鉆縫，活動靈活，故其能散能走之力強勁，可行散于全身，亦可疏通潰瘍面瘀滯之經脈，以達經脈通則痛自止的目的，是治療口腔潰瘍疼痛難忍的關鍵藥物。

陽陰同求：淫羊藿性辛甘溫，歸肝腎經，《本草經解》言其“入腎而氣寒……，氣寒益水；味辛能潤，潤則陰精充也”；《玉楸藥解》言其“榮筋強骨，起痿壯陽”。李教授認為復發性口腔潰瘍的基本病機是氣陰兩虛，欲使陰津生化無窮，必在滋陰藥中配伍少量的補陽藥，以達“陽中求陰，生生不息”之效。此外，葉天士認為淫羊藿四氣為寒，寒氣歸于腎經，故可益腎水；氣寒則降，故可降腎陰之火，因此，淫羊藿用于復發性口腔潰瘍既可“陽中求陰”，又可“滋陰降火”，為“陰陽共調”之圣藥。

火郁發之：升麻性辛甘微寒，歸肺脾大腸胃經，《日華子本草》言其能夠“安魂定魄，游風腫毒，口氣疳”。李教授治療復發性口腔潰瘍時善用少許升麻佐之，升麻其性輕浮，清熱功效顯著，二者相合則清涼之氣上行，清氣升則郁火自消。

3 調暢情志 合理飲食

復發性口腔潰瘍成因眾多，但多以情志不暢和飲食失宜為最直接發病因素，因此，李晶教授認為調暢情志、合理飲食是除藥物治療復發性口腔潰瘍之外的重要手段。在調暢情志方面，李教授通常采取心理疏導、中藥治療以及運動干預的方式，心理疏導往往貫穿于其接診患者的全過程，通過望聞問的方式了解患者的心理狀態，并根據具體情況給予一定的心理暗示和心理安慰，此方法雖簡單，但往往對于緩解患者緊張焦慮狀態具有一定的效果；此外，運動干預也是調節情志的重要手段，情志不暢的人往往缺乏運動，導致全身肌肉神經長期處于抑制狀態，影響人體氣機的升降，進而導致肝失疏泄誘發疾病，運動往往可以促進人體氣機的運動，激發人體代謝的功能，進而恢復肝的疏泄功能[5]；然而，運動要適度，過度運動則會傷津耗氣，進一步損傷人體的正常生理功能。

《隨息居飲食譜》曰：“人以食為養，而飲食失宜，或以害身命”，說明飲食失宜也是百病叢生的重要因素，甚則危及人之性命。李教授認為合理飲食重在平衡飲食結構，規范飲食時間，糾正“四氣五味”偏嗜。對于復發性口腔潰瘍患者來說，首先要禁食辛辣刺激、肥甘厚味之品；其次要多食富含維生素C、葉酸、維生素B12等蔬菜水果，如胡蘿卜、柑橘等；此外要規律飲食，饑飽適宜，以免增加脾胃之負擔。

4 醫案舉隅

賀某，男，36歲。2019年4月18日因“口腔潰瘍反復發作10年余”在李晶教授門診就診。患者自訴10年前開始出現口腔潰瘍，10年間間斷發作，每因情志不暢或飲食辛辣誘發，發作時疼痛難忍，遷延難愈。刻下見：口腔內潰瘍多處發作，創面呈白色，疼痛明顯，伴口干，欲飲水，易急躁，易疲勞，納可，小便黃，大便可。舌質黯紅，舌尖部有芒刺，苔白微黃，脈沉細弦。中醫診斷為口糜，證型為氣陰兩虛、肝郁化火。遂予以慎柔養真湯合化肝煎加減，組成如下：太子參15 g,白術12 g,茯苓15 g,甘草5 g,山藥20 g,蓮子10 g,白芍15 g,麥冬15 g,五味子10 g,黃芪20 g,酒女貞子15 g,蜈蚣1條,醋龜甲15 g,牡丹皮10 g，青皮10 g，陳皮10 g，浙貝母10 g，澤瀉15 g,梔子10 g,柴胡12 g,枳實12 g,黃連9 g,黃芩10 g,防風15 g。共3劑，水煎400 ml，日1劑，早晚分服。

2019年4月21日二診：患者訴服藥后口腔潰瘍面縮小，疼痛感及口干明顯減輕，納眠可，小便微黃，大便可。舌質偏紅，苔白，脈沉細弦。處方調整如下： 上方去梔子，山藥改為15 g，加車前子10 g，升麻3 g。共7劑，水煎400 ml，日1劑，早晚分服。

5月3日三診：患者服藥后口腔潰瘍基本痊愈，近日因食辛辣食物而復發口瘡，疼痛感明顯，伴口干口苦，納可，小便黃，大便干，2 d一次。舌尖紅，苔薄黃，脈沉細微數。處方調整如下：上方去青皮、五味子，加玄參10 g,知母10 g,大黃3 g。共7劑，水煎400 ml，日1劑，早晚分服。

5月22日四診：患者服上方后口腔潰瘍未再復發，刻下見口干不欲飲，汗出多，肢體倦怠，午后身熱，納可，二便調。舌質紅，苔白，脈細微滑數。辨證為陰虛濕熱證，予以慎柔養真湯合三仁湯加減，組成如下：太子參15 g,白術15 g,茯苓10 g,甘草6 g,山藥10 g,蓮子10 g,白芍15 g,麥冬10 g,五味子10 g,酒女貞子15 g,黃芪15 g,苦杏仁10 g,滑石15 g,小通草5 g,豆蔻10 g,厚樸10 g,薏苡仁15 g,清半夏9 g,黃芩10 g,淡竹葉10 g,生地黃15 g,淫羊藿15 g。共7劑，水煎400 ml，日1劑，早晚分服，以鞏固療效。

按：患者為青年男性，每因情志不暢或嗜食辛辣時會誘發口腔潰瘍，遷延難愈，疼痛難忍。患者脾胃素虛，氣陰不足，則口腔潰瘍面呈白色，口干欲飲，易疲勞；肝郁日久化火則潰瘍面疼痛明顯，小便黃，易急躁，結合舌脈象，李教授辨證為氣陰兩虛、肝郁化火證，治法為益氣養陰、疏肝瀉火，予以慎柔養真湯合化肝煎進行加減。方中慎柔養真湯意在滋陰補氣，健脾生津；化肝煎重在疏肝瀉火，以“清瀉之能消散肝郁之火”；黃芪與女貞子相配，燥潤相合，滋陰而不過于滋膩，補氣而不過于溫燥，平補氣陰，進而加速口腔潰瘍面愈合；蜈蚣為“能走能散”之品，擅長“通絡止痛”，對于治療口瘡疼痛難忍療效顯著。二診后患者口腔潰瘍基本痊愈，然飲食辛辣后口腔潰瘍復發，疼痛加重，伴口干口苦，大便干，遂加玄參、知母、大黃清熱潤腸通腑，使邪熱從大便出。三診服藥后患者口腔潰瘍已痊愈，為鞏固療效再次前來就診，癥見出汗多，午后身熱，易疲勞，苔薄黃，脈沉細微弦滑，李教授認為病機已發生改變，辨證為陰虛濕熱證，治法為益氣養陰、清熱利濕，予以慎柔養真湯合三仁湯進行加減。《溫病條辨》言三仁湯為“……輕開上焦肺氣……氣化則濕亦化也”，李教授認為三仁湯為除濕熱之邪的經典方劑，方中清半夏、厚樸重在行氣，意在“氣行則濕邪自化”；滑石、淡竹葉、通草重在清熱滲濕，意在使“邪熱從小便出”；杏仁、白豆蔻、薏苡仁分別對應上中下焦，皆具有行氣化濕之效，為本方之核心藥對。兩方相合，共奏滋陰補氣、行氣化濕、通暢三焦之效。此外，李教授認為“情志過極，非藥可愈，須以情勝”，因此，他勸導患者要保持心情舒暢，通過運動等方式釋放壓力，“情志暢則病自消”，同時囑咐患者要健康飲食，切勿過食辛辣，以免口瘡復發。

5 討論

李教授認為臨證所見口腔潰瘍多病情復雜，成因眾多，典型病機并不常見，故抓主證，用主方是為關鍵。同時，根據兼證辨證加減亦為重點，兼證多者，切不可局限于一方一藥，要做到經方疊加，藥對、藥串同用。此外，要重視非藥物療法，正所謂是病“三分治七分養”，調暢情志、適度運動、健康飲食亦為預防復發性口腔潰瘍的重要方法。李教授治療復發性口腔潰瘍經驗獨到，方式多樣，療效顯著，其臨證經驗值得學習和借鑒。